Extensor Sene Kuttskader til Foten

en ung mann er brakt inn i en legevakt etter en elektrisk plen edger skjære gjennom sitt arbeid støvel og inn i dorsum av hans høyre fot. Han har en tydelig forurenset 5 cm x 1 cm lacerasjon på sidesiden, og en underliggende sene er utsatt. Sensasjon er redusert rundt såret, og han er ikke i stand til aktivt å utvide sin 5. tå forbi en nøytral stilling. Hvordan vil du diagnostisere og reparere hans extensor sene skade?

Krav til å bruke vernesko på arbeidsplassen har redusert forekomsten av yrkesskade. De fleste arbeidsspesifikke fottøy, derimot, forlater dorsum av foten sårbare for sløv, gjennomtrengende, og kutte skader.1,2 en savnet lukket skade med seneskade kan føre til permanent funksjonshemning og deformitet.1,3,4 DERFOR er DET avgjørende AT ED-leverandører vurderer muligheten for skade på senen, selv i fravær av dyp lacerasjon eller synlig skade på fottøyet.

Anatomi

Det er 2 sett overfladiske sener på fotens dorsum. Senene i extensor digitorum longus (EDL) og extensor hallucis longus (EHL) muskler er mest overfladiske. Dypt til disse er senene til extensor digitorum brevis (EDB) og extensor hallucis brevis (EHB) (Figur 1). Opprinnelsen, innsetting, og funksjoner av hver er gjennomgått I Tabell 1.5

Figur 1. Extensor sener av dorsal foten. EDL og EHL er sett i blått. EDB og EHB er sett i grønt. (Photo by James Powell)

Table 1. Oppsummering av opprinnelsen, innsetting og funksjon av musklene i dorsal foten

Viktige Punkter fra Fysisk Eksamen

Fordi det er lett å bli distrahert av en dyp og blodig lacerasjon, har en systematisk tilnærming til å evaluere fotens motorfunksjon. Pass på å teste:

• Forlengelse og bøyning av hvert siffer
• Dorsifleksjon av ankelen

sammenlign disse funnene med den upåvirkede foten. Manglende evne til å dorsiflex ankelen kan representere en drop-foot deformitet. Husk at tærne ikke er så behendige som fingrene, og så kan mangel på hyperextensjon være normal.

2 Ting Å Palpere

Inspiser og palpere alle sener på foten. Tendons bør være palpable-en ikke-palpabel sene kan representere en transeksjon! I dette tilfellet, se etter en smertefri masse proksimal for skaden.3 pass på å palpere distale pulser. Hvis du ikke kan palpere en puls, er neste skritt å vurdere Med En Doppler.

Administrere En Extensor Sene Laceration Av Foten

Å Skaffe et blodløst felt vil hjelpe til med å identifisere en sene lacerasjon og eventuelle nevrovaskulære skader. Hvis hemostase ikke kan oppnås ved bruk av lidokain pluss epinefrin og innledende direkte trykk alene, Kan en turniquetbasert tilnærming tas:

1. Påfør støpt polstring rundt ankelen.
2. Pakk Løst en pneumatisk tourniquet (f.eks. sphygmomanometer) Over støpt polstring.
3. Løft lemmen i minst 1 minutt for å bistå med venøs drenering.
4. Blås opp mansjetten til trykket når> 260 mmHg. Å klemme mansjettrørene med en hemostat kan bidra til å forhindre trykklekkasje.
5. Pakk mansjetten med lim eller polstring for å hindre at mansjetten løsner.

Tourniquet trykk tolereres vanligvis i rundt 20 minutter. Sedasjon kan brukes til å sikre komfort hvis mer tid er nødvendig.6 maksimal lengde på tourniquet tid før en økning i risikoen for komplikasjoner er ca 1 til 4 timer. Transient nerve palsies er forbundet med trykk på tourniquet stedet, i stedet for varigheten av bruken.7,8 for å forbedre eksponeringen, kan du vurdere å forlenge snittene ved grensen til skaden, vinkelrett på sårets lange akse. Dette gjør lacerasjonslinjen Til En ‘ Z ‘ – form, og deretter kan kantene sutureres åpne. (Figur 2).

figur 2. Forlengelse av en lacerasjon ved hjelp av 2 snitt gjort vinkelrett på sårets lange akse, og holdt på plass med suturer eller hudkroker.

LacerationRepair.com gir en utmerket video av ovennevnte teknikk:

Nøye Inspeksjon Av Såret

Inspeksjon inkluderer evaluering for:

en vanlig radiografi kan være nyttig for å identifisere noen fragmenter av glass i såret. Følsomheten for radiopaque fremmedlegemer er nesten 98%.1 det er viktig å identifisere nærliggende nerver før du reparerer en lacerated sene. Utilsiktet traumer eller transeksjon av en nerve kan resultere i distal sensorisk tap og potensielt en smertefull neuroma.

Extensor Sene Reparasjon

Extensor sene kuttskader ofte vil kreve sutur reparasjon (Tabell 2).

Tabell 2. Indications for Suture Repair of an Extensor Tendon Laceration

*vurder pasientfaktorer: f.eks. oppfølging, overholdelse, funksjonelle mål.

hvis en reparasjon utføres, kan en tilnærming som ligner en som brukes til å reparere en extensor sene på hånden (sone VI), brukes med hell.4,6 en ideell reparasjon ville bruke en flettet, ikke-absorberbar sutur, (3-0 eller 4-0), ved hjelp av en teknikk som begraver knuten, for eksempel et figur-av-åtte mønster. En Tidligere ALiEM post anmeldt hvordan å reparere extensor sene skader på hånden, og det er noen overlapping i teknikk.

Såroverflatereparasjon

Uansett om extensor-senen er reparert, bør såroverflaten repareres. For pasienter som henvises til en ortopedist eller podiatrist for forsinket primær senereparasjon, må du bare tilnærme det epidermale laget av såret. For pasienter hvis sener er reparert I ED, vær oppmerksom på at det er en fin skjede av paratenon rundt senen. Dette kan behandles som en del av det omkringliggende bindevevet i form av en lagdelt lukning.9 fordi extensor sener på foten mangler en synovial skjede, vil dype suturer som lukker bindevevet over senen, etterfulgt av overfladisk hudlukking, være tilstrekkelig til å forhindre adhesjoner.6 Gode resultater har blitt demonstrert ved reparasjon av hver av extensor sener på foten.4

Splinting

Alle pasienter med mistenkt eller bekreftet extensor sene kuttskader skal splintes i en kort etappe bakre skinne i 90 grader (tær i nøytral stilling) i 3-4 uker for å hindre ytterligere skade.3,6 noen leger foretrekker imidlertid splinting med tærne i liten forlengelse, slik at det er mindre teoretisk stress på extensor-senen.4 Andre anbefaler kontinuerlig dynamisk splinting, eller en kombinasjon av statisk splinting etterfulgt av dynamisk splinting i 6 til 8 uker, noe som gir tidligere bevegelsesområde og vektbærende samtidig som det begrenser stress på den berørte senen.10

Disposisjon

Reparert seneskade eller ikke-reparert delvis (< 50%) seneskade: pasienten bør ikke bære vekten på det splintede benet og følge opp med en ortopedisk kirurg eller podiatrist, avhengig av sykehusets ressurser.6 Vanligvis vil dette være i 3-7 dager.

Mistenkt seneskade, men er ikke i stand til å lokalisere den: pasienten bør ikke vektbære på splintet ben og snarest følge opp med en ortopedisk kirurg eller podiatrist i 1-3 dager.6 i de fleste tilfeller vil senereparasjon forsinket opptil 10 dager resultere i lignende utfall som primær lukking ved første evaluering.

Tilbake til Saken

etter vanning og eksponering ble det oppdaget en delvis 10% extensor sene lacerasjon på sidesiden AV EDL-senen i 5. siffer, proksimal til innsetting (Figur 3). Fordi pasienten innrømmet at han ikke ville følge en plan for ikke – vektbærende, følte vi at den ekstra styrken av en sutur kan bidra til å forhindre ytterligere transeksjon. Senen ble reparert med en 3-0 flettet ikke-absorberbar figur-av-8 sutur. Bindevevet ble lukket rundt senen med 4-0 absorberbare dype suturer, og epidermis ble lukket ved hjelp av 4-0 ikke-absorberbare horisontale madrassuturer(Figur 4). Pasienten ble gitt krykker og bedt om å være ikke-vektbærende så mye som mulig til oppfølging i 7-10 dager for suturfjerning og revurdering.

figur 3. Pasientens høyre dorsolaterale fot, som viser den eksponerte EDL-senen på 5. siffer og en delvis (10%) skade på tuppen av tangen (Bilde Av James Powell – brukt med pasientens tillatelse)

Figur 4. Pasientens høyre dorsolaterale fot viser det lukkede såret. Legg merke Til’ Z ‘ – formen på grunn av forlengelse av apices for eksponering. (Bilde Av James Powell-brukt med pasientens tillatelse)

Ta Hjem Poeng

1. Extensor seneskader av dorsal fot er vanlige i innstillingen av dorsal fot penetrerende traumer.
2. Mange extensor sene skader, inkludert de av extensor digitorum longus og extensor digitorum brevis, kan effektivt repareres i akuttmottaket.
3. Extensor sene kuttskader større enn 50% av tverrsnittsarealet bør repareres.
4. Primær lukning av extensor sene kuttskader kan oppstå innen 72 timer. Derfor, hvis riktig vurdering ikke kan utføres, rengjør og lukk såret og ordne oppfølging innen 72 timer for forsinket primærreparasjon.
5. suturstørrelsen OG teknikken er identiske med å reparere En Sone VI-skade på extensor sener på hånden. Bruk en 3-0 ikke-absorberbar flettet sutur, ved hjelp av en figur-av-åtte teknikk.
6. pasienten skal ikke ha vekt på den berørte foten. Foten skal splintes i en bakre benskinne med en nøytral til utvidet posisjon av tærne.

Irwin T. Sene Skader På Foten og Ankelen. In: DeLee & Drez ‘ S Ortopedisk Idrettsmedisin. 3.utg. Elsevier, Inc.; 2010:1408-1427.

Prehospital tourniquet bruk I Operation Iraqi Freedom: effekt på blødningskontroll og utfall. J Traumer. 2008; 64 (2 Suppl): S28-37; diskusjon S37. Kragh J, Kragh Jr J, O ‘ Neill M, Walters T, Jones J. Militær Medisin: Mindre Sykelighet Med Akutt Tourniquet Bruk For Å Stoppe Blødning I Alvorlig Lem Traumer: Forskning, Historie og Forsonende Talsmenn og Abolisjonister. Forening Av Militære Kirurger I Usa; 2011:817.

Bio

James Powell, MD

frcp emergency medicine resident
university of british columbia

james powell, md

@jamespowellmd

lege – frcpc emergency medicine resident @kelownaem | Lærer – KLINISK pedagog fellow @ubcmedches / visninger er mine egne.

Siste innlegg Av James Powell, MD (se alle)

• Extensor Sene Kuttskader til Foten – September 11, 2017

Siste innlegg av brian lin, Md (se alle)

• extensor sene kuttskader til foten – september 11, 2017
• trick av handelen: dermal avulsion skader 2.0-November 5, 2015
• Triks Av Handelen: V-Til-Y klaff sårskader reparasjon for spenning sår – August 16, 2014