Sykdomsbyrde
Osteoporose Er en skjelettlidelse karakterisert ved tap av benmasse, mikroarkitektonisk forringelse av benvev og nedgang i benkvalitet som fører til økt benskjørhet og risiko for frakturer.9,12 verdens Helseorganisasjon definerer osteoporose som bentetthet i hofte eller ryggrad som er minst 2,5 SDs (dvs. t-score ≤-2,5) under gjennomsnittlig bentetthet hos en referansepopulasjon av unge friske kvinner, antagelig ved topp benmasse.29
i Usa var den estimerte forekomsten av osteoporose blant befolkningen i samfunnet 50 år og eldre i 2010 10.3% (10.2 millioner voksne), basert På National Health And Nutrition Examination Survey data.1 etter 50 års alder er forekomsten av osteoporose større hos kvinner enn hos menn (henholdsvis 15,4% og 4,3%).1 forekomsten av osteoporose varierer etter rase/etnisitet og er høyest Hos Meksikansk-Amerikanske (13,4%) og ikke-Spanske hvite voksne (10,2%) og lavest hos ikke-Spanske svarte voksne (4,9%).1 forekomsten av osteoporose øker dramatisk med alderen, fra 5,1% hos voksne i alderen 50 til 59 år til 26,2% hos de som er 80 år og eldre.1 Etter hvert som DEN AMERIKANSKE befolkningen blir eldre, anslås det at antall personer som lever med osteoporose også vil øke. Antall voksne 50 år og eldre med osteoporose vil øke fra 10,2 millioner i 2010 til anslagsvis 12,3 millioner i 2020 og 13,6 millioner i 2030.1 Basert På Data Om Helseeffektivitet og Informasjonssett, økte frekvensen av kvinner i Alderen 65 til 85 år som var registrert I Medicare, som rapporterte å ha en bentetthetstest fra 64,4% til 71,3% i 2006 og fra 73,8% til 79,3% i 2016,30
I 2005 oppstod ca. 2 millioner osteoporotiske frakturer i Usa.3 Nesten 40% av personer som opplever brudd, kan ikke gå uavhengig på 1 år, og 60% trenger hjelp med minst 1 viktig aktivitet i dagliglivet.31 hoftefrakturer står for en stor del av morbiditeten og dødeligheten forbundet med osteoporotiske frakturer, med 21% til 30% av pasientene som dør innen 1 år etter en hoftefraktur.2
Osteoporose er vanligvis asymptomatisk til en brudd oppstår; forebygging av osteoporotiske brudd er hovedmålet med en osteoporose screening strategi.
Omfang av Gjennomgang
USPSTF bestilte en systematisk evidensgjennomgang4,6 for å søke etter oppdatert bevis siden forrige gjennomgang i 2011 og undersøke nyere bevis på screening for og behandling av osteoporotiske brudd hos menn og kvinner. Gjennomgangen søkte også bevis på risikovurderingsverktøy, screeningintervaller og effekt av screening og behandling i undergrupper. Uspstf definerte screeningpopulasjonen som postmenopausale kvinner og eldre menn uten kjente tidligere osteoporotiske frakturer og ingen kjente komorbide tilstander eller bruk av medisiner assosiert med sekundær osteoporose. Gjennomgangen ekskluderte voksne yngre enn 40 år, samt voksne uten kjente forhold som kan øke risikoen for fall.
Nøyaktighet Av Screeningtester og Kliniske Risikovurderingsverktøy
DXA
Benmålingstesting med sentral DXA er den mest brukte og studerte metoden for diagnose av osteoporose. Central DXA bruker stråling til å måle BMD på sentrale beinområder (hofte og lumbal ryggrad), som er den etablerte standarden for diagnose av osteoporose og for å styre beslutninger om behandling. DXA kan også brukes på perifere beinområder (som underarm og hæl) for å identifisere personer med lav benmasse; de fleste behandlingsretningslinjer anbefaler imidlertid oppfølging med sentral DXA før oppstart av behandling for osteoporose. Screening med perifer DXA og andre avbildningsteknikker kan bidra til å øke tilgangen til screening på geografiske steder (f. eks. landlige områder) der maskiner som utfører sentral DXA, kanskje ikke er tilgjengelige. Uspstf identifiserte 2 studier (n = 712) som rapporterte om nøyaktigheten av perifer DXA ved calcaneus for å identifisere osteoporose; sammenlignet med sentral DXA varierte arealet under kurven (AUC) fra 0,67 til 0,80 hos kvinner med en gjennomsnittsalder på 61 år.4,32,33
QUS
Kvantitativ ultralyd Er en annen bildeteknikk som brukes på perifere beinsteder (oftest calcaneus), og det krever ikke strålingseksponering. SAMMENLIGNET med sentral DXA varierte AUC for QUS målt ved calcaneus hos kvinner fra 0,69 til 0,90, med et samlet estimat på 0,77 (95% KI, 0,72-0,81; 7 studier; n?=?1969).4 hos menn varierte AUC fra 0,70 til 0,93, med et samlet estimat på 0,80 (95% KI, 0,67-0,94; 3 studier; n?=?5142).4 QUS måler IMIDLERTID IKKE BMD, det er dagens diagnostiske kriterier for osteoporose. I tillegg bruker legemiddelbehandlingsstudier for osteoporosebehandling generelt sentral dxa-måling AV BMD som kriterier for inkludering av studiepopulasjoner.4,12 Før qus-resultater rutinemessig kan brukes til å starte behandling uten ytterligere dxa-måling, må DET derfor utvikles en metode for å konvertere ELLER tilpasse QUS-resultater til dxa-skalaen.
Kliniske Risikovurderingsverktøy
USPSTF evaluerte nøyaktigheten av kliniske risikovurderingsverktøy for å identifisere risiko for osteoporose. Mange av disse verktøyene kan også brukes til å beregne risiko for fremtidige brudd; USPSTF fokuserte imidlertid på nøyaktigheten for å identifisere osteoporose fordi alle behandlingsstudiene evaluert av USPSTF inkluderte pasienter basert på benmålingstesting, spesielt sentral dxa-måling AV BMD. De hyppigst studerte verktøyene hos kvinner var ORAI (10 studier; n?=?16 780), OSIRIS (5 studier; n?=?5649), OST (13 studier; n?=?44,323), OG SCORE (8 studier; n?=?15,362). De samlede Auc-Ene for disse verktøyene var alle like og varierte fra 0,65 til 0,70. FRAX-verktøyet (UTEN BMD), som har blitt studert grundig som et klinisk risikovurderingsverktøy for å forutsi bruddrisiko, utfører tilsvarende evne til å identifisere osteoporose (AUC-område, 0,58-0,82; 4 studier; n?=?22,141).4 disse kliniske risikovurderingsverktøyene kan brukes på postmenopausale kvinner yngre enn 65 år som har økt risiko for osteoporose for å hjelpe klinikere å avgjøre hvem som skal screenes med benmålingstesting. Færre studier er tilgjengelige som evaluerer resultatene av disse verktøyene spesielt hos yngre kvinner, og 1 studie har antydet AT FRAX er dårligere ENN OST og SCORE i diskriminerende kvinner med osteoporose.34 i studiene som ble gjennomgått AV USPSTF, var imidlertid auc for disse verktøyene (ORAI, OSIRIS, OST, SCORE og FRAX) for å identifisere osteoporose hos kvinner yngre enn 65 år lik de samlede Auc for kvinner i alle aldre; AUC fra individuelle studier av kliniske risikovurderingsverktøy hos kvinner yngre enn 65 år varierte fra 0,58 til 0,85.4 Tabell 2 gir mer informasjon om disse kliniske risikovurderingsverktøyene og vanlige terskler for å bestemme risiko for osteoporose.
Effekt Av Tidlig Deteksjon og Behandling
en enkelt fair-kvalitetskontrollert studie (n?=?12 483) evaluerte effekten av screening for osteoporose på bruddrater hos postmenopausale kvinner i alderen 70 til 85 år.4-6 denne studien rapporterte ingen signifikant forskjell i det primære utfallet av osteoporotiske frakturer hos kvinner som ble screenet MED FRAX vs kvinner som fikk vanlig pleie (12,9% vs 13,5%; hazard ratio, 0,94). Det var heller ingen signifikant forskjell for forekomst av alle kliniske frakturer (15,3% vs 16,0%; HR, 0,94) eller mortalitet (8,8% vs 8,4%; HR, 1,05). Studien rapporterte imidlertid en statistisk signifikant reduksjon i forekomst av hoftebrudd (2,6% vs 3,5%; HR, 0,72).4-6
USPSTF vurderte bevisene på legemiddelterapier for primær forebygging av osteoporotiske brudd. De aller fleste studier ble utført utelukkende hos postmenopausale kvinner; bare 2 studier ble utført hos menn.4 Samlet sett fant USPSTF at medikamentterapier er effektive ved behandling av osteoporose og reduksjon av brudd hos postmenopausale kvinner.
Bisfosfonater
Bisfosfonater ble studert hyppigst; USPSTF identifiserte 7 studier på alendronat, 2 studier på zoledronsyre, 4 studier på risedronat og 2 studier på etidronat.4 alle unntatt 1-studier ble utført hos postmenopausale kvinner. For kvinner ble bisfosfonater funnet å redusere vertebrale frakturer betydelig (relativ risiko, 0,57; 5 studier; n?=?5433) og ikke-vertebrale frakturer (RR, 0,84; 8 studier; n?=?16 438), men ikke hoftebrudd (RR, 0,70; 3 studier; n?=?8988).4 de fleste studier som rapporterer om hoftefrakturer, kan imidlertid ha vært underpowered for å oppdage en forskjell i dette utfallet. I enkeltstudien av menn (n?=?1199), ble zoledronsyre funnet å redusere morfometriske vertebrale frakturer (RR, 0,33), men ikke kliniske ikke-vertebrale frakturer (RR, 0,65 ).4,15
Raloksifen
Kun 1 studie (n?=?7705) på raloksifen møtte inklusjonskriteriene for gjennomgangen. Studien evaluerte behandling med raloksifen hos postmenopausale kvinner og fant en reduksjon i vertebrale frakturer (RR, 0.64) men ikke ikke-vertebrale brudd(RR, 0,93).4
Denosumab
USPSTF identifiserte 4 studier som evaluerte denosumab; imidlertid var bare 1 studie tilstrekkelig drevet til å oppdage en forskjell i frakturer. Denne studien (n?=?7868) evaluerte behandling med denosumab hos kvinner og fant en signifikant reduksjon i vertebrale frakturer (RR, 0,32 ), ikke-vertebrale frakturer (RR, 0,80) og hoftefrakturer (RR, 0,60 ).4,35
Parathyroidhormon
USPSTF gjennomgikk bevis fra 2 studier på parathyroidhormon. En rettssak (n?=?2532) utført hos kvinner fant en signifikant reduksjon i vertebrale frakturer (RR, 0,32), men ikke ikke-vertebrale frakturer (RR, 0,97 ).4,36 Den andre studien, utført på menn, fant en ikke-signifikant reduksjon i ikke-vertebrale frakturer (RR, 0,65)ved sammenligning AV FDA-godkjent dose på 20 µ / d vs placebo (n?=?298).4,16 imidlertid var antall brudd i studien liten, og studien ble stoppet tidlig på grunn av bekymringer om osteosarkom funnet i dyreforsøk.
Østrogen
Selv OM USPSTF ikke identifiserte noen studier på østrogen for primær forebygging av brudd som møtte inklusjonskriterier, fant den forrige gjennomgangen at østrogen reduserer vertebrale frakturer basert på data Fra Women ‘ S Health Initiative trial.12
Potensielle Skader Av Screening og Behandling
En studie evaluerte effekten av screening på angst og livskvalitet og fant ingen forskjell mellom screenede og ikke-screenede intervensjonsgrupper.4-6 ytterligere potensielle skader av screening for osteoporose inkluderer falske positive testresultater, noe som kan føre til unødvendig behandling og falske negative testresultater. USPSTF gjennom flere studier som rapporterte om skader av ulike osteoporose medisiner.4,6 Totalt sett bestemte USPSTF at de potensielle skadene av osteoporosemedisinterapier er små.
Bisfosfonater
I Likhet med bevisene på fordelene med medisinering for primær forebygging av brudd, er det mest tilgjengelige beviset på skadene for bisfosfonater. USPSTF identifiserte 16 studier på alendronat, 4 studier på zoledronsyre, 6 studier på risedronat, 2 studier på etidronat og 7 studier på ibandronat som rapporterte om harms. Basert på samlede analyser viste studier på bisfosfonater ingen økt risiko for seponering (RR, 0,99; 20 studier; n?=?17 369), alvorlige bivirkninger (RR, 0,98; 17 studier; n?=?11 745), eller øvre gastrointestinale hendelser (RR, 1,01; 13 studier; n?=?20,485).4 Bevis på bisfosfonater og kardiovaskulære hendelser er mer begrenset og viser generelt ingen signifikant forskjell eller ikke-signifikant økning i atrieflimmer med bisfosfonatbehandling. Det er reist bekymringer om osteonekrose i kjeven og atypiske frakturer i lårbenet ved bisfosfonatbehandling. USPSTF fant bare 3 studier som rapporterte om osteonekrose i kjeven, og ingen av disse studiene fant noen tilfeller.4 den forrige gjennomgangen 12 noterte EN FDA-sakserie som rapporterte om osteonekrose i kjeven med bisfosfonatbruk hos pasienter med kreft. En nyere systematisk oversikt som ikke oppfylte inklusjonskriteriene (fordi den inkluderte populasjoner med tidligere brudd) fant høyere forekomst av osteonekrose i kjeven ved intravenøs bruk av bisfosfonater og ved lengre bruk. Ingen studier som oppfylte inklusjonskriteriene for den aktuelle oversikten rapporterte om atypiske frakturer i femur, selv om noen studier og systematiske oversikter som ikke oppfylte inklusjonskriteriene (på grunn av feil studiepopulasjon, studiedesign eller intervensjonskomparator) rapporterte en økning i atypiske lårbensfrakturer ved bruk av bisfosfonater. Ingen studier rapporterte tilfeller av nyresvikt, SELV OM FDA har lagt til en advarselsetikett som bemerker at zoledronsyre er kontraindisert hos visse pasienter. Tre studier som rapporterte om skader av bisfosfonater inkluderte menn( enten kombinerte resultater for menn og kvinner eller bare menn); resultatene var konsistente med kvinners risiko for seponering, alvorlige bivirkninger og øvre gastrointestinale hendelser.
Raloksifen
Seks studier av raloksifenbehandling hos kvinner rapporterte om ulike skader. Samlede analyser viste ingen økt risiko for seponering på grunn av bivirkninger (RR, 1,12; 6 studier; n?=?6438) eller økt risiko for leggkramper (RR, 1,41; 3 studier; n?=?6000).4 analysene fant imidlertid en ikke-signifikant trend for økt risiko for dyp venetrombose (RR, 2,14; 3 studier; n?=?5839), samt økt risiko for hetetokter (RR, 1,42; 5 studier; n?=?6249).4 den forrige gjennomgangen 12 fant en økt risiko for tromboemboliske hendelser med raloksifen (RR, 1,60 ).4
Denosumab
Fire studier (n?=?8663) rapportert om skader av denosumabbehandling hos postmenopausale kvinner. Samlede analyser viste ingen signifikant økning i seponering (RR, 1,14 ) eller alvorlige bivirkninger (RR, 1,12), men fant en ikke-signifikant økning i alvorlige infeksjoner (RR, 1,89 ).4 Tre studier rapporterte høyere infeksjonsrater hos kvinner som tok denosumab, og videre analyse fant en høyere forekomst av cellulitt og erysipelas.4 En studie rapporterte ingen forekomst av osteonekrose i kjeven.4
Parathyroidhormon
en enkelt studie av parathyroidhormonbehandling hos kvinner (n?=?2532) rapporterte en økt risiko for seponering (RR, 1.23) og andre bivirkninger, som kvalme og hodepine (RR, 2.47 ).4,36 mens en enkelt mindre studie hos menn fant ingen økt risiko for seponering (RR, 1,94 )eller kreft (RR, 0,97) 4 ved BRUK AV FDA-godkjent dose på 20 µ/d (n?=?298).4,16
Østrogen
I Likhet med bevis på fordelene med østrogen for primær forebygging av brudd, møtte ingen studier inklusjonskriterier for dagens gjennomgang. Men basert på funn Fra Women ‘ S Health Initiative trial, fant den forrige gjennomgangen en økt forekomst av galleblærehendelser, hjerneslag og venøs tromboembolisme med østrogenbehandling, og økt risiko for urininkontinens i løpet av 1 års oppfølging.412 Kvinner som tok kombinert østrogen og progestin hadde økt risiko for invasiv brystkreft, koronar hjertesykdom, sannsynlig demens, galleblærehendelser, slag og venøs tromboembolisme sammenlignet med kvinner som tok placebo, og økt risiko for urininkontinens i løpet av 1 års oppfølging.4,12
Estimat Av Netto Fordel
USPSTF fant overbevisende bevis på at benmålingstester er nøyaktige for å oppdage osteoporose og forutsi osteoporotiske brudd hos kvinner og menn. USPSTF fant tilstrekkelig bevis på at kliniske risikovurderingsverktøy er moderat nøyaktige for å identifisere risiko for osteoporose og osteoporotiske brudd.
Uspstf fant overbevisende bevis på at medikamentterapier reduserer påfølgende frakturfrekvenser hos postmenopausale kvinner. Fordelen med å behandle skjermoppdaget osteoporose er minst moderat hos kvinner 65 år og eldre og hos yngre postmenopausale kvinner som har lignende bruddrisiko. Skadene av behandlingen varierer fra ikke større enn små for bisfosfonater og paratyreoideahormon til små til moderate for raloksifen og østrogen. DERFOR konkluderer USPSTF med moderat sikkerhet at netto nytte av screening for osteoporose i disse gruppene av kvinner er minst moderat. Enkeltstudien som direkte evaluerte effekten av screening (MED FRAX) på frakturutfall, var generelt i samsvar med denne konklusjonen.Uspstf fant at dokumentasjonen ikke er tilstrekkelig til å vurdere effekten av medikamentterapier for å redusere påfølgende frakturrater hos menn uten tidligere brudd. Behandlinger som har vist seg å være effektive hos kvinner, kan ikke nødvendigvis antas å ha tilsvarende effekt hos menn, og det direkte beviset er for begrenset til å trekke endelige konklusjoner. Dermed konkluderer USPSTF at bevisene ikke er tilstrekkelige for å vurdere balansen mellom fordeler og skader av screening for osteoporose hos menn.
Hvordan Passer Bevis Med Biologisk Forståelse?
Lav bein tetthet er en risikofaktor for brudd, spesielt hos eldre voksne. Screening for lav BMD og påfølgende behandling kan resultere i økt BMD og redusere risikoen for påfølgende frakturer og bruddrelatert morbiditet og mortalitet. De fleste bevis støtter screening for og behandling av osteoporose hos postmenopausale kvinner; bevis for primær forebygging hos menn mangler, og fremtidig forskning er nødvendig. Det kan ikke antas at bein av menn og kvinner er biologisk det samme, særlig fordi bentetthet påvirkes av ulike nivåer og effekter av testosteron og østrogen hos menn og kvinner. Videre oppstår rask bentap hos kvinner på grunn av tap av østrogen i overgangsalderen. Menn har en tendens til å oppleve brudd i eldre alder enn kvinner, når risikoen for komorbide tilstander og total dødelighet er høyere; dermed er nettobalansen av fordeler og skader av screening for og behandling av osteoporose hos menn uklart.
Svar På Offentlig Kommentar
et utkast til denne anbefalingserklæringen ble lagt ut for offentlig kommentar på uspstfs nettsted fra 7. November 2017 til 4. desember 2017. SOM svar på kommentarer la USPSTF informasjon om nøyaktigheten av visse kliniske risikovurderingsverktøy for å identifisere osteoporose hos kvinner yngre enn 65 år Til Diskusjonsdelen. I TILLEGG klarte USPSTF at voksne med visse forhold som kan øke risikoen for fall eller de som bruker visse medisiner (for eksempel aromatasehemmere) som kan øke risikoen for brudd, er utelukket fra denne anbefalingen. Noen kommentarer uttrykte bekymring for AT USPSTF ikke anbefalte screening for osteoporose hos menn. SELV om USPSTF er enig i at forebygging av osteoporotiske brudd hos menn er et viktig folkehelseproblem, er det for tiden ikke nok bevis som viser at screening for og etterfølgende behandling av osteoporose hos menn forhindrer primære brudd. Studier som har evaluert screening og behandling hos menn har fokusert på populasjoner som er utenfor rammen for denne anbefalingen, for eksempel menn med en historie med tidligere brudd eller menn som tar visse medisiner som kan forårsake sekundær osteoporose. USPSTF krever mer forskning i osteoporose screening og behandling hos menn, og avklart hvorfor det fant bevis utilstrekkelig til å gi en anbefaling for eller mot screening hos menn. Sist oppdaterte USPSTF anbefalingen om å inkludere informasjon fra en nylig studie som evaluerte den direkte effekten av screening for osteoporose på forekomsten av brudd.