Evidenssyntese I CER
Til dette punktet har dette kapittelet i stor grad fokusert på primære forskningsmetoder I CER, hvor et forskerteam identifiserer et spørsmål, velger en studiepopulasjon, komparatorer og studiedesign, gjennomfører studien og rapporterer sine funn. I medisinsk og klinisk vitenskap gir imidlertid en studie sjelden resultater som er tilstrekkelig endelige til å endre praksis. I de fleste tilfeller utvikles kunnskap gjennom en rekke eksperimenter eller observasjoner som kumulativt påvirker vår felles forståelse.Sekundær forskning, Eller bevissyntese, er en rekke metoder som har oppstått som en del av bevisbasert medisin og har som mål å utvide kunnskap gjennom å samle resultater eller data fra flere individuelle studier. Den søker å fastslå hva som er kjent i et undersøkelsesområde på tvers av alle tilgjengelige, relevante primære forskningsstudier og å estimere variabiliteten eller konsistensen av bevisene. Disse verktøyene tillater sammendrag av » hva vi vet «(konsekvente konklusjoner) og «hvor sikkert vi vet det» (dvs.tillit til at konklusjonene er gyldige, presise og usannsynlig å endres med fremtidig forskning) for å mest hensiktsmessig informere beslutningstakere i helsepolitikk og praksis eller bestemme behovene for fremtidig forskning.66 Etter hvert som metodikken for bevissyntese, inkludert systematiske oversikter og andre tilnærminger, har utviklet seg, har» sekundær » forskning fått en fremtredende og innflytelsesrik rolle i CER, helsepolitikk og klinisk praksis over hele verden, særlig som et kunnskapsgrunnlag for kliniske retningslinjer.
Det er flere tilnærminger under paraplyen av bevissyntese. De mest kjente av disse, systematiske oversiktene, ble tidlig på 1990-tallet fremmet som en motgift mot den selektive siteringen av funn til støtte for en eksperts mening på et gitt klinisk område.67,68 Systematiske oversikter har fått aksept blant beslutningstakere som en tilnærming som bruker omfattende, strenge, eksplisitte og tilsynelatende reproduserbare metoder og inkluderer kritisk vurdering av hver studies design og oppførsel. Som DEFINERT av IOM, er systematiske oversikter «essensielle for klinikere som streber etter å integrere forskningsresultater i deres daglige praksis» og er dermed en kritisk komponent i pålitelige retningslinjer for klinisk praksis.69
produksjonen av systematiske oversikter støttes for tiden av international Cochrane Collaboration, AHRQ Evidence-based Practice Centers, og mange andre. Systematiske oversikter skiller seg fra narrative oversikter og kjennetegnes av tydelig spesifiserte, objektive metoder for å lokalisere, kritisk vurdere, oppsummere og rapportere all forskning som er relevant for et bestemt spørsmål. I 2011 spesifiserte IOM 21 standarder med 82 ytelseselementer for å gjennomføre systematiske oversikter av CER; disse standardene var ment å sikre at systematiske oversikter er objektive, transparente og vitenskapelig gyldige.69 PCORI har vedtatt iom-standardene nesten helt i PCORIS Metodestandarder med fokus på standardene for bevissyntese (se Tekstboks).
Standarder for Evidenssyntese
Initiere et team med riktig kompetanse og erfaring til å gjennomføre systematisk gjennomgang og sikre bruker og interessenter innspill til systematisk gjennomgang design og oppførsel, mens hensiktsmessig håndtere interessekonflikter for alle deltakere.
Formuler det systematiske oversiktsemnet, utvikle og peer-review the review protocol, og publiser den endelige protokollen med rettidige endringer som berettiget.Gjennomføre og dokumentere et omfattende, systematisk søk etter evidens, med fokus på å adressere potensielle kilder til skjevheter i forskningsresultatrapportering.
for enkeltstudier:
A.
Vurdere og dokumentere vurdering av enkeltstudier for inklusjon / eksklusjon i henhold til protokoll; og
b. Gjennomføre og dokumentere kritisk vurdering av enkeltstudier for bias, relevans og troskap av tiltak ved hjelp av forhåndsdefinerte kriterier.
Bruk standard og strenge datainnsamlings-og administrasjonsmetoder.
Syntetisere kroppen av bevis kvalitativt og, hvis berettiget, kvantitativt, ved hjelp av forhåndsdefinerte metoder.
Evaluere dokumentasjonen på karakteristikkrelatert samlet kvalitet og tillit til estimatene for effekt på forhåndsdefinerte utfall.
Rapporter resultatene ved hjelp av et strukturert format, peer-review utkastet til rapport (inkludert offentlig kommentarperiode), og publiser den endelige rapporten for å tillate fri offentlig tilgang.disse standardene gjenspeiler dagens vitenskapelige konsensus og vil sannsynligvis bli supplert eller revidert periodisk ettersom store produsenter av systematiske oversikter, Som Cochrane, AHRQ, International Health Technology Assessment (HTA) og andre, fortsetter å jobbe med beslutningstakere og gjennomføre ytterligere empiriske studier av virkningen av disse standardene på produksjon av objektive, relevante systematiske oversikter. Nye standarder vil også bli utviklet og gjeldende standarder revidert gjennom videre empiriske metoder utvikling for analytiske tilnærminger inkludert blandet behandling sammenligninger, nettverk meta-analyse, og individuelle pasientdata meta-analyse (Se Kapittel 22).som med primærstudier var systematiske oversikter først og fremst fokusert på spørsmål om effekt i stedet for komparativ effekt. Prinsippene og metodene for systematisk oversikt gjelder imidlertid like godt for å syntetisere resultater fra CER-studier. Det må tas hensyn til å sikre ekvivalensen av sammenligningene som syntetiseres på tvers av studier. Når de samme (eller rimelig lignende) behandlings-sammenlignings kontraster er tilgjengelige i en rekke studier, kan tradisjonelle metaanalytiske teknikker være passende for å kombinere resultater.
Hta var tidlige eksempler på anvendelsen av systematiske oversiktsmetoder for å sammenligne fordelene og skadene til ny teknologi med eksisterende alternativer. HTA forskning har som mål å gi bevis for beslutninger om inkorporering av nye helseteknologier og bruker en tverrfaglig tilnærming for å evaluere virkningen av disse teknologiene i klinisk praksis.70 de vurderte «teknologiene» inkluderer legemidler så vel som enheter, prosedyrer og andre inngrep. Usa hadde Et Office Of Technology Assessment fra 1972 til 1995 som ga upartisk informasjon om et bredt spekter av vitenskapelige og teknologiske spørsmål, inkludert helsevesenet, Til Kongressen. Selv Om Usa ikke lenger har dette nasjonale byrået, FORBLIR HTA en robust virksomhet internasjonalt .71 I Usa fortsetter HTA i noen statlige tiltak, for eksempel Drug Effectiveness Review Project I Oregon, som syntetiserer klinisk bevis og var opprinnelig ment for narkotikaklassebeslutninger under Medicaid.72 HTA har også blitt støttet av betalere og beslutningstakere i helsevesenet gjennom slike enheter som Blue Cross–Blue Shield Technology Evaluation Center.73 AHRQ finansierer også NOEN HTA gjennom Sine Bevisbaserte Praksis Sentre, og disse brukes ofte Av Medicare som en del av deres nasjonale dekningsbeslutninger.som systematisk gjennomgang har fått trekkraft, har mange innovasjoner eller tilpasninger utviklet for å møte behov for mer rettidig eller robust oppsummert bevis som gjelder for og kan forståelig informere beslutningsprosesser på tvers av en rekke sammenhenger. I mange tilfeller er DET ikke flere CER-studier med direkte sammenligninger av to eller flere behandlinger. Indirekte sammenligninger representerer slutninger om behandling a versus Behandling B ved å syntetisere resultater fra studier som ikke direkte sammenligner de to, for eksempel ved å sammenligne resultater i studier Av a versus ingen behandling og B versus ingen behandling. En rekke advarsler gjelder ved indirekte sammenligninger, men kvantitative metoder kjent Som Blandede Behandlingssammenligninger er utviklet for å møte utfordringene ved å utføre statistisk gyldige synteser basert på indirekte sammenligninger. En av de bedre kjente metodene, nettverksmetaanalyse, brukes i økende grad i protokoller og rapporter fra CER-vurderinger.74-76 Nettverksmetaanalyse utnytter både direkte og indirekte bevis tilgjengelig for sammenligninger av to eller flere tiltak; denne metoden opprettholder så mye bevis som mulig når man utfører en systematisk gjennomgang på tvers av studier med en felles komparator.77 det er flere advarsler som må holdes i bakhodet, herunder observasjons natur de indirekte sammenligninger.78 likevel holder denne metoden løfte, særlig når ideelle bevis ikke er tilgjengelig for å løse presserende beslutningsbehov.
de fleste metaanalyser og systematiske oversikter er basert på aggregerte data, dvs. resultatene fra flere studier. Disse dataene er lett tilgjengelige fra den publiserte medisinske litteraturen med forbehold for å beskytte mot publikasjonsforstyrrelser som favoriserer overrepresentasjon av positive funn i publiserte resultater.79 til tross for deres relative tilgjengelighet er aggregerte data ikke like robuste som individuelle deltakende data for å syntetisere forskningsresultater. Individuell deltakerdata (IPD) meta-analyse har blitt kalt gullstandarden siden den tillater karakterisering av resultater i henhold til individuelle deltakeregenskaper (for eksempel alder, kjønn, sykdomsrisiko eller komorbiditet), som ikke kan undersøkes tilstrekkelig ved hjelp av aggregerte studieresultater. IPD meta-analyse ER en spesielt kraftig teknikk for å adressere heterogene behandlingseffekter og for å målrette behandlinger til de som mest sannsynlig vil motta fordel (eller minst sannsynlig å bli skadet). IPD meta-analyse har ikke blitt brukt så ofte som det kan forventes for en» gullstandard » forskningsteknikk, hovedsakelig på grunn av de betydelige utfordringene i å få tilgang til opprinnelige forsøksdata. Anvendelsen av denne metoden vokser imidlertid og bør forventes å akselerere ytterligere ettersom etos for datadeling og åpen vitenskap får fart.79-81
Syntese av eksisterende bevis er alltid begrenset av omfanget og strengheten av eksisterende bevis, og begrensningene er mest alvorlige for nyutviklede, ofte dyre behandlinger. Det kan være lite eller ingen bevis på sammenligninger med eksisterende, rimeligere alternativer, delvis på grunn av manglende krav eller insentiver for denne typen forskning før godkjenning. I slike tilfeller vil tradisjonelle metoder for bevissyntese ikke være i stand til raskt å støtte beslutningstakernes behov, selv om forsøk på syntese kan være nyttig for å identifisere de relevante hullene i CER-litteraturen.82
det er økende advocacy og forståelse for et bredere spekter av tilnærminger som kan betraktes som en del av familien av bevis syntese metoder. En slik tilnærming er beslutningsmodellering. I fravær av empiriske bevis på viktige sammenlignende effektivitet spørsmål, beslutningstakere kan bestemme at matematiske modeller som omfatter estimater fra tilgjengelige empiriske bevis og rimelige forutsetninger for manglende parametere gir en verdig erstatning. Slike modeller kan estimere de sannsynlige sammenlignende effektivitetsforskningsresultatene som trengs av beslutningstakere. I noen tilfeller strekker disse modellene seg til å inkludere kostnadseffektivitetsanalyser, for å bedre vurdere den relative verdien av ulike alternativer. Kostnadseffektivitetsmodeller inneholder vanligvis utfallsmålinger som kan lette estimering av relativ verdi på tvers av sykdommer eller tilstander. Disse inkluderer leveår reddet, kvalitet-eller funksjonshemming justert levetid reddet og andre. Mens fordeler og ulemper ved slike tilnærminger er utenfor dette kapitlet, er det viktig å erkjenne at disse er aktive og viktige områder som de som er interessert i policy-relevant CER kan bli bedt om å forstå og adresse.