Åpne i ny fane
Åpne i ny fane
Spesifikk Ventrikulær Takykardi algoritmer og deres ytelse
I Tabell 2 Viser Vi Mange av de Mest Populære vt-kriteriene. Når et kriterium bare skal brukes på ETT BBB-mønster eller et annet, er dette oppført før kriteriet som eller for henholdsvis rbbb og LBBB. Mange av disse kriteriene (f. eks. Av dissosiasjon = VT) foreslår en diagnose, men utelukker ikke motsatt diagnose. For slike kriterier er en prediktiv verdi oppført. For algoritmer som kan gi BÅDE SVT og VT som mulige svar, rapporterer vi generelle nøyaktigheter. I alle tilfeller ble disse tallene oppgitt eksplisitt i de opprinnelige rapportene eller avledet fra dem ved hjelp av standard formler og 2×2 tabeller.
Åpne i ny fane
Åpne i ny fane
Stiftelser – Morfologi Kriterier
arbeidet Til Sandler og Marriott publisert i 1965 la grunnlaget for BRUK AV EKG-kriterier i stedet for, eller i tillegg til, fysisk eksamen ferdigheter for diagnostisering av vt. Deres pionerarbeid viste at konvensjonelle antagelser om hvordan normale EKG-mønstre’ burde ‘ være til stede, ofte var misvisende. Fra analyse av 100 premature ventrikulære sammentrekninger (PVCs), 50 RBBB aberrancies og 100 faste RBBBs, trakk de mange konklusjoner, hvorav noen har motstått tidstesten. De allment aksepterte morfologi kriterier fra sitt arbeid, så vel som for andre etterforskere er oppsummert I Figur 1.
Sandler Og Marriott Kriterier (1965)
- Identisk aktivering vektor = SVT. HVIS de første 20 ms AV QRS er de samme I WCT som i sinusrytme, er SVT favorisert med 20:1, med en positiv prediktiv verdi (PPV) på 92 %.6 selvfølgelig må sinusrytme EKG være tilgjengelig for denne analysen.
- en rSR ‘ hvor s krysser baseline = SVT. Tilstedeværelsen av EN SLIK QRS i EN RBBB WCT favoriserer SVT med MINST 11: 1 med en PPV på 91 %.6
- Triphasic QRS = SVT. En triphasic QRS I V1 favoriserte SVT med en PPV på 92 %.6
- dette kriteriets særpreg fungerer godt selv i studier som er utformet for å minimere ytelsen TIL VT-kriteriene, med spesifisitet ≥90 %.7
- Prekordial konkordans = VT. EN QRS, som er overveiende positiv eller overveiende negativ i hver precordial bly, favoriserer overveldende VT.8 Etterfølgende studier har bekreftet dette med spesifisitet på 95-100 % og EN PPV på 89-100 %.7,9,10
Wellens-Kriteriene For Høyre Buntgrenblokk
i 1978 hadde to fremskritt tillatt et sprang fremover I EKG-kriteriene: utviklingen Av His – buntelektrogram og samtidig multi-lead elektrokardiografi. Ved hjelp av disse nye verktøyene, Wellens et al. analysert 70 vedvarende VT og 70 SVT episoder med aberrancy, alle påvist ved elektrofysiologisk studie.11 selv om kriteriene som er angitt i dette papiret, ofte bare diskuteres når det gjelder deres bidrag til diskriminerende rbbb takykardier, tilbød dette papiret også observasjoner på LBBB morfologi som ville bli brukt av senere forfattere. Som De er vanlig i dag, Wellens ‘ kriterier FOR RBBB VT er som følger:
Åpne i ny fane
- qrs varighet> 140 ms = VT. De opprinnelige dataene viste en spesifisitet og PPV på 100 % FOR VT. Senere studier fant dette mindre sikkert, med spesifikasjoner på 57-75 % og PPV på 89 %.7,10
- venstre akse = VT. Dette ble opprinnelig diskutert uten hensyn til buntblokkmorfologi, men det er mest robust FOR RBBB WCT hvor den opprinnelige PPV var 94 %. Senere studier har funnet Ppver på 88-94 %.9,10 med ekstrem venstre akse (mer negativ enn -90 °), ER PPV 98 %.
- av dissosiasjon = VT. Av alle kriterier er dette den sikreste. Seks separate, store kohorter har alle funnet 100% spesifisitet og 100 % PPV for sann av-dissosiasjon som markør FOR VT.9-13 det gjelder uavhengig av grenmønster eller andre morfologiske kriterier. Dens svakhet er å kunne trygt gjenkjenne sin tilstedeværelse; i mange tilfeller, selv når AV-dissosiasjon er tydelig tilstede på intrakardiale opptak under VT, kan den ikke lett ses på EKG.
- Morfologi kriterier. Wellens bygget på observasjon Av Sandler og Mariott at mono-Eller bifasiske V1 QRS morfologier i EN RBBB WCT antyder VT. Selv om det opprinnelige papiret fant en 97 % PPV for denne uttalelsen, har senere studier ikke kunnet bekrefte dette; å finne en PPV på bare 82-83 %.7,9,12 Hvis V1 QRS er triphasic, Foreslår Wellens’ kriterier undersøkelse Av V6 For En R:S ratio < 1 (det Vil Si R-bølge mindre Enn s-bølge) som tyder PÅ VT. Dette kriteriet hadde en beskjeden 90% PPV både i de opprinnelige dataene og påfølgende evaluering.10
- ‘Kaninører’ Rsr ‘ = VT. Bortsett fra de fire kjente kriteriene ovenfor, bemerket Wellens at en uvanlig triphasic V1, med venstre r-bølge høyere enn høyre, og s-bølgen ikke krysset grunnlinjen, var alltid forbundet med VT; etterfølgende studie har bekreftet dette 100 % PPV.9
Kindwall Kriteriene For Venstre Grenblokk
Basert på observasjoner Av V6 atferd i Lbbb bemerket Av Wellens og andre, kindwall og Josephson publisert den første og fortsatt mest vanlige kriterier som er spesifikke FOR LBBB WCT.14 hvert av kriteriene alene har dårlig sensitivitet, men høy spesifisitet(og dermed høy ppv, ≥97 %). For å bøte på dette, er kriteriene anvendt slik at tilstedeværelsen av noen av de fire kriteriene indikerer VT, med en total nøyaktighet på 97,5 % i den opprinnelige studien og utmerket ytelse i senere litteratur.9
disse kriteriene er:Brugada-Kriteriene Som Ble Publisert I 1991, Var De Første Til å tilby anvendelighet til ALLE WCT uten begrensning til EN BBB-konfigurasjon eller en ANNEN. Den opprinnelige artikkelen rapporterte total nøyaktighet på 98 %. Imidlertid har ingen etterfølgende studie vært i stand til å oppnå slike resultater, med den generelle nøyaktigheten av algoritmen 77-85% over fire store studier.13,15 – 17 de fleste forfattere merker vanskeligheter med å anvende det siste trinnet i kriteriene( morfologi-delen), særlig blant noncardiologists. Kriteriene er brukt i trinnvis måte, stoppe videre analyse hvis noen trinn antyder VT.Trinn 1: Fravær AV RS kompleks hvor Som helst I V1-V6 = VT.
Erkjenner at morfologi kriteriene kan være vanskelig å huske, noen talsmann bruker bare trinn 1 og 2. Resultatene av denne tilnærmingen har vært variabel MED PPV for VT på 81-96 % i to forskjellige studier.10,17
Vereckei Kriteriene For Utvidet Vektor Høyre
Vereckei et al. var de første til å foreslå muligheten for diagnose AV VT i enten venstre ELLER høyre BBB WCT fra en enkelt bly-augmented vector right (avr) i dette tilfellet.18 på samme måte Som Brugada-kriteriene, brukes denne algoritmen trinnvis, stopper hvis VT noen gang foreslås, og slutter MED SVT hvis ingen kriterier antyder VT. Den opprinnelige algoritmen ble endret i en påfølgende papir for økt brukervennlighet 13 om andre forfattere har bemerket at anvendelsen av ventrikulær aktivering velocity ratio (Vi/Vt) kriterier (nødvendig i opptil 50% av tilfellene) kan være frustrerende og upresis ved standard EKG skalaer og papir hastigheter.16 således var nøyaktigheten av algoritmen, 92 % i det opprinnelige papiret, langt mindre i en etterfølgende stor studie (72 %). Vereckei (2008) kriteriene er:
- Trinn 1: en innledende, dominerende R i avr = VT.
- Trinn 2: en innledende, ikke-dominant q eller r i avr > 40 ms = VT.
- Trinn 3: Innskjæring på et innledende nedslag i AVR = VT.
- Trinn 4: Vt≥Vi i aVR = VT. For å søke, måle den totale vertikale avstanden dekket av de siste 40 ms AV QRS i AVR. HVIS dette er lik eller mer enn den vertikale avstanden som dekkes av de første 40 ms AV aVR QRS, diagnostiseres VT. Konseptet er at ved aberrasjon blir ventrikulær aktivering under den første delen AV QRS mediert Av His-Purkinje-systemet, mens I VT blir His-Purkinje-systemet engasjert senere i QRS-komplekset.
Pava Kriteriene For Bly II
I 2010, Pava et al. publisert den andre algoritmen som tilbyr diagnose fra en enkelt bly, uten hensyn TIL BBB morfologi, og denne gangen bruker bare en enkelt relativt enkel måling.19
dette Er R-bølgetopptiden i lead II, med intervallet FRA QRS-start til første endring i polaritet (R eller s-topp) i lead 2 ≥50 ms som betegner VT.det opprinnelige papiret rapporterte bemerkelsesverdige testegenskaper med et område under mottakeroperatørkurve som overstiger 98 %, spesifisitet på 99 % og PPV på 98 %, noe som betyr at algoritmen lovet å skille VT FRA SVT med 94,5% nøyaktighet fra en enkelt måling. Algoritmens ytelse var vesentlig mindre gunstig i sin første store eksterne applikasjon, med en total nøyaktighet på bare 69.0% sammenlignet Med For Eksempel brugada-kriteriene (77,5% nøyaktig) i den samme studien.16 Videre studier er nødvendig for å bestemme den sanne verdien av dette kriteriet. Anvendelse av mange av de foregaende kriteriene er vist i Figur 2-5).
En Annen Tilnærming – Griffith Algoritmen
Erkjenner den høye forekomsten AV VT og det begrensede antall typiske avvik tillatt av ledningssystemet, Griffith et al. foreslåtte kriterier, som fungerer på en måte som er i strid med algoritmene ovenfor-hvert EKG analyseres For v1-og V6-kriterier i samsvar med aberrasjon.20 hvis kriteriene for aberrasjon ikke er funnet, antas VT. Som algoritmen som standard TIL VT, kan følsomheten være utmerket, men spesifisitet (og dermed generell nøyaktighet også) lider, både i originalpapiret og i etterfølgende evaluering.16,17,20 av notatet, høyre ventrikkel utløpskanalen takykardi er ofte feilklassifisert SOM SVT av denne algoritmen, og bør vurderes med andre kriterier av brukere av denne algoritmen.En bayesiansk algoritme har blitt validert, som anerkjenner at et definitivt svar ikke alltid er mulig for et gitt kriterium. Denne unike algoritmen er avhengig av sannsynlighetsforhold og en pre-test odds ratio på 4 (som representerer 80 + % sjanse en gitt WCT vil være VT) for å beregne en endelig sannsynlighet FOR VT fra et hvilket som helst antall av dets komponentkriterier, og gir seg lett til tillegg av nye kriterier når de dukker opp, selv om disse vil kreve validering i en annen kohort.9
Spesifikke Bemerkelsesverdige Ventrikulære Takykardier
Tre typer VT (høyre eller venstre ventrikulær utløpskanal VT OG fascikulær VT) er spesielt egnet til behandling med legemidler, kateterablation eller begge deler. Disse i stor grad godartede former FOR VT er spesielt viktige; deres tilstedeværelse, i innstillingen av et strukturelt normalt hjerte, er en kontraindikasjon for ICD-implantasjon.21 Diagnose Av disse former FOR VT er vanskeligere ENN VT-relatert til strukturell hjertesykdom, fordi qrs-varigheten er relativt kortere, VA-ledning er ofte tilstede (ikke dissosiert), og mange andre kriterier unnlater å skille Disse VTs fra SVT (Som I Figur 4). EN ekstra vt-type, buntgren re-entry (BBR), har vanligvis et utseende som ikke skiller SEG fra LBBB SVT (forplantning anterogradely over RBB, retrogradely over LBB) og tilhører dermed den generelle kategorien VTs som er vanskelig (om ikke umulig) å skille FRA SVT. MENS BBR VT også er ganske mottagelig for kateterablation, forekommer det vanligvis hos pasienter med signifikant strukturell hjertesykdom (kardiomyopati); dermed garanterer de fleste pasienter med BBR VT OGSÅ ICD-terapi.Selv om publiserte kriterier for Å diagnostisere Wcter viser beundringsverdige testegenskaper i sine første rapporter, har klinikere fortsatt problemer med å komme til riktig diagnose. Potensielle årsaker til dette er mange, inkludert:
- kompleksitet av differensieringskriterier;
- ukjent med kriteriene;feil bruk av kriterier (dvs. misreading EN qrs varighet); og
- disbelieving resultatene av å anvende kriteriene («jeg vet alt peker PÅ VT, men han ser så bra ut at DET må VÆRE SVT»).
De svært forenklede kriteriene Som Vereckei og Pava har fremsatt de siste årene, går Langt i retning av å rette opp de to første hindringene for riktig diagnose, men rettsmidler for de andre manglene kan ikke være like lett kommende.
Konklusjon
diagnosen VT har gjennomgått evolusjon og utvikling i samspill med selve kardiologiområdet, men nødvendigheten av en korrekt diagnose forblir uendret. Verden har ennå ikke sett ‘ett kriterium for å avslutte alle kriterier’, og det synes usannsynlig å dukke opp i vår nær fremtid. Inntil den tid, opprettholde kjennskap til flere av de tilgjengelige kriteriene vil hjelpe enhver leverandør i å levere riktig omsorg når det trengs mest. Når alt annet feiler, er det klokest å behandle pasienten først som om diagnosen var VT (som, som nevnt, er riktig omtrent 80 % av tiden) og la finjustering av diagnose og langsiktig forvaltningsplan for senere.