BEHANDLINGSANBEFALINGER i OVERGANGSALDEREN

REV CHIL OBSTET GINECOL 2005; 70(5): 340-345

Dokumenter

BEHANDLINGSANBEFALINGER i OVERGANGSALDEREN

Marine Arriagada M. 1, Eugenio Arteaga U. 2, Marcelo Bianchi P. 3, Sergio Brantes G. 3, René Montañ V. 3, Eduardo Osorio F. 3, Mario Pardo S. 4, Carlos Rencoret V. 4, Eugenio Suarez P. 5, Oscar Valderrama C. 5, Isabel Valdivia B. 3, Paulina villaseca d. 1,3

1SOSIEDAD chilensk osteologi Og Mineralmetabolisme. 2Sociedad Endokrinologí Og Metabolisme. 3sosiedad Chilena De Climacterio. 4Sociedad Chilena De Mastologí. 5Sociedad Fødselslege Og Ginecologí.

ABSTRACT

målet med dette dokumentet er å gi en praktisk veiledning for behandling av klimakteriet, på grunn AV forvirringen som BLE produsert AV WHI-studien i 2002. HT skal bare brukes når det er en klar indikasjon på bruken. Den symptomatiske pasienten er den viktigste mottakeren av behandlingen. Det finnes ingen alternativ behandling mot østrogen eller østrogen / progestin som er effektiv for å lindre symptomer og redusere frakturer. Det er en indikasjon på at det er en forlengelse av denne vurderingen.

PALABRAS CLAVES: Climaterio, menopausia, terapia hormonal de reemplazo, estudio WHI

SAMMENDRAG

målet med dette dokumentet er å gi en praktisk veiledning for behandling av klimakteriet, på grunn AV forvirringen produsert AV WHI-studien i 2002. Hormonbehandling må brukes når det foreligger en klar indikasjon på bruken. Den symptomatiske pasienten er den viktigste mottakeren av behandlingen. Et alternativ til østrogener eller østrogen/progestin i effektiv behandling av symptomer og reduksjon av brudd eksisterer ikke. Indikasjonen for langvarig behandling må vurderes årlig.

NØKKELORD: Climacterium, overgangsalder, hormonbehandling, whi-studien

INNLEDNING

I Santiago, 16. oktober 2004, ble med i en gruppe leger som tilhører politikken til ulike vitenskapelige samfunn knyttet til temaet kvinners helse, for å utvikle sammen en praktisk veiledning til behandling under klimakteriet. Målet er å gi et klart og konsensusdokument gitt forvirringen

som skjedde hos leger og pasienter etter utseendet AV WHI-studien i 2002. I DETTE dokumentet vil følgende nomenklatur bli brukt: Ht: Hormonbehandling; Te: Østrogenbehandling; PE: Østrogen + progestinbehandling; TEPs: sekvensiell; tepc: kontinuerlig; TA: Androgenbehandling; ASD: Østrogen + androgenbehandling; TT: Tibolonbehandling.

VIRKNINGEN AV OVERGANGSALDEREN PÅ HELSE

klimakteriet gir en endring i kvinners fysiologi som kan være ugunstig i forhold til helse og livskvalitet.

KONSEKVENSER AV OVERGANGSALDER

00001. Amenorrhea, infertilitet.

00002. Vasomotoriske symptomer.

00003. Urogenitalt atrofi.

00004. Effekter på seksualitet:

Forbundet med hypoestrogenisme: redusert vaginal trofisme, dyspareuni og sensorisk integritetsforstyrrelse

Forbundet med hypoandrogenisme: redusert libido og funksjon av det kvinnelige erektilorganet.

00005. Kognitive endringer: i begynnelsen av overgangsalderen kan uønskede endringer i minne og konsentrasjon, endringer i tankegangen og evnen til å analysere observeres.

00006. Depressive-type symptomer: Climacteric kan forårsake depressive-type symptomer uten å utgjøre kronisk depresjon eller alvorlig depresjon. HT er ikke en behandling for kronisk depresjon eller alvorlig depresjon, men kan være et supplement til spesifikk terapi.

00007. Søvnforstyrrelser: Assosiert med vasomotoriske symptomer.

00008. Risiko for demens: det er kontroverser når man sammenligner studier av EFFEKTER AV HT, avhengig av om det er startet nær begynnelsen av postmenopausalt liv, eller startet etter femten år med overgangsalder(WHIMS studie). Mens tidlig og vedvarende behandling ser ut til å redusere forekomsten av ulike langsiktige demens, KAN HT øke risikoen for demens, vaskulær og ikke-vaskulær og forekomsten av slag (cva) hos kvinner over 65 år.

00009. Osteoporose: på grunn av økt benresorpsjon, som direkte avhenger av graden av hypoestrogenisme. Det gir større risiko for brudd, spesielt i ryggraden, hofte og underarm.

000010. Kardiovaskulær risiko: Hypoestrogenisme øker koronar risiko ved å påvirke ulike kardiovaskulære risikofaktorer negativt.

000011. Koagulasjon: post-menopause er forbundet med en ugunstig økning i noen koagulasjonsfaktorer (fibrinogen, FAKTOR VII, PAI-1).

000012. Kroppssammensetning: Det er en økning og omfordeling av fettmasse (sentripetal tendens) og en reduksjon i muskelmasse. Insulinresistens kan også utvikle seg eller forverres.

000013. Effekter på huden: Trofiske forandringer i huden med redusert kollagen og elastin kan forekomme.

INDIKASJONER på TH

00001. Climacteric symptomatologi: symptomene som kommer fra vasomotorisk ustabilitet (hetetokter, diaphorese, søvnløshet) og følelsesmessig labilitet relatert til denne perioden, lindres med HT.

00002. Urogenitale Atrofi: Vaginal tørrhet, dyspareuni, vaginale infeksjoner, vaginal kløe, dysuri og urinering haster bedre MED HT. Hvis DEN eneste indikasjonen PÅ HT er urogenitalt atrofi, bør bruk av lokale østrogener vurderes.

00003. Forebygging og behandling av osteoporose: Østrogen-eller østrogen/progestinbehandling er effektiv i forebygging av osteoporose og reduserer risikoen for vertebrale, hofte og andre osteoporotiske frakturer. Raloksifenbehandling reduserer risikoen for vertebrale frakturer hos postmenopausale kvinner med osteoporose. Det er fortsatt ingen publikasjoner om effekten på risikoen for osteoporotisk brudd (LØFTESTUDIE pågår). Den postmenopausale kvinnen med climacteric syndrom som krever hormonell behandling, forhindrer osteoporose og risikoen for osteoporotisk brudd. I asymptomatisk kvinne i form av menopausal syndrom, som krever behandling for osteoporose, bør foretrekkes ikke-hormonelle antiresorptive ben terapeutisk alternativ som bisfosfonater, raloksifen, kalsitonin. Ved forebygging eller behandling av osteoporose er det alltid obligatorisk å anbefale et tilstrekkelig inntak av kalsium (meieri/supplement) og vitamin D (soleksponering/supplement) og vanlig fysisk aktivitet.

00004. For tidlig eggstokksvikt: For tidlig eggstokksvikt er forbundet med alvorlige klimakteriske symptomer, nedsatt seksualitet og livskvalitet, høy risiko for osteoporose og muligens høy kardiovaskulær risiko. Kvinner som er rammet av denne patologien har indikasjon PÅ HT i hvert fall til gjennomsnittsalderen for presentasjon av overgangsalderen.

KONTRAINDIKASJONER av HT

Det er en gruppe kliniske tilstander der HT kan gi større risiko enn fordeler:

0000 – Start i alderdommen eller etter en lang tid med utvikling siden menopause (i asymptomatiske kvinner)

0000 – Stater protrombotisk eller trombose aktiv

0000 – koronar hjertesykdom

0000 – personlig historie av brystkreft

0000 – Historie Eller mistanke om tumor østrogen – avhengig endometriehyperplasi, adenokarsinom i kroppen. 0000 – livmorblødning av ukjent etiologi ikke spesifisert

0000 – akutt leversvikt

behandling

østrogen

dosen av østrogen bør være den laveste som lindrer vasomotorisk symptomatologi, forhindrer bentap og forhindrer urogenitalt atrofi.

Startdose:

–	0,5-1,0 mg	østradiol oral
–	av 0,3-0,625 mg	konjugerte østrogener
–	25-50 µ	–	0,5-1,0 Mg	østradiol gel

dosen kan justeres omtrent til 3 måneder avhengig av symptomatisk respons.

Varighet

0000-varigheten avhenger av indikasjonen av behandlingen.

0000-type, dose og administrasjonsvei bør revurderes årlig. 0000-Vedlikehold av behandling for symptomatologi lindring kan evalueres ved midlertidig seponering av behandlingen (eller dosereduksjon) etter 2 eller 3 års bruk.

0000-FOR forebygging OG behandling AV osteoporose ER HT et godt alternativ. Ikke-hormonelle terapeutiske alternativer bør vurderes ved behandling av langvarig osteoporose. 0000-Vaginal bruk av lokalt virkende østrogener kan være indisert i alle aldre og brukes over lengre tid for å lindre urogenitale symptomer.

PROGESTINER

0000-hos kvinner med livmor bør et progestin brukes til å beskytte endometrium. 0000-Progestin bruk er ikke nødvendig hos pasienter uten livmor.

0000-i sekvensielle ordninger bør progestin brukes i passende doser i 10-14 dager per måned. 0000-Nåværende medisinske bevis støtter ennå ikke bruk av progestiner i lange sykluser hver 3. måned.

0000-Lavere doser progestin kan brukes sammen med lavdose østrogenerstatning. 0000 – bruk av progestiner vaginalt virker som et interessant alternativ, men sikkerheten er ennå ikke tilstrekkelig støttet. 0000-det er økende informasjon om at progestiner som vanligvis brukes I HT, er involvert i brystkreftrisiko og negativt påvirker kardiovaskulære risikofaktorer.

Administrasjonsveier

0000-den muntlige ruten er den mest erfarne. Det har som en ulempe den første hepatiske passeffekten som kan forårsake økning i koagulasjonsfaktorer, triglyserider, angiotensinogen og C-reaktivt protein (CRP).

0000-transdermal rute er av valg hos pasienter med hypertriglyseridemi, leversykdom og migrene. Det øker IKKE CRP og vil ikke øke koagulasjonsfaktorer, det kan være fordelaktig hos hypertensive pasienter. Dens ulempe er muligheten for dermal irritasjon.

0000-vaginalruten er egnet og trygg for kvinner med urogenitale symptomer og uten systemiske klimakteriske symptomer. TIBOLONE ER et syntetisk steroid klassifisert som STEAR (selektiv vevsregulator av østrogen aktivitet), som er et prodrug med progestagenisk, androgen og østrogen aktivitet. Lindrer vasomotoriske symptomer på overgangsalder, beskytter urogenitalt vev, har gunstige effekter på humør og libido, bevarer benmasse og øker ikke radiologisk brysttetthet hos de fleste brukere. Dens effekt på brystkreftrisiko er ikke klar (LIBERATE study in progress). Dens effekt på bruddforebygging er ennå ikke fastslått, men blir evaluert i LØFTESTUDIEN.

Serm (Raloksifen)

Godkjent for forebygging og behandling av osteoporose; reduserer risikoen for vertebrale frakturer hos osteoporotiske postmenopausale kvinner. Ingen virkning på vasomotorisk symptomatologi eller urogenitalt vev. Det er pågående studier på effekten på kardiovaskulærsystemet (RUTH-Studien) og på brystkreft chemoprevention (STAR Study). I MORE-studien hos osteoporotiske kvinner viste det reduksjon av kardiovaskulær risiko hos kvinner med kardiovaskulære risikofaktorer og forebygging av brystkreft.

FYTOØSTROGENER

anses ikke som medisiner, derfor er ikke effekt-og sikkerhetsstudier nødvendig. De fleste publiserte kliniske studier viser ingen signifikant effekt på vasomotoriske symptomer og bein. Deres kliniske sikkerhet støttes heller ikke tilstrekkelig.

HORMONUTSKIFTING og KREFT

Bryst

0000-risikoen for brystkreft øker proporsjonalt med kvinnens alder. 0000-hos kvinner mellom 50 og 59 år er risikoen for invasiv brystkreft ca 27 per 10.000 kvinner / år. 0000-Flere publiserte observasjonsstudier viser en svak sammenheng mellom HT-bruk og brystkreftrisiko. 0000-I WHI-studien, i den kombinerte østrogen-og progestingrenen, hos kvinner i alderen 50 til 79 år (gjennomsnittlig 63,2 år), rapporteres en diskret økning i absolutt risiko for brystkreft, med 8 ekstra tilfeller per 10 000 kvinneår (tilsvarende 0,08% individuell risiko).

0000-den svake økningen i risiko har vært assosiert med en vekstfremmende effekt av eksisterende svulster som diagnostiseres tidlig og ikke har karsinogen effekt.

0000-den økte risikoen for brystkreft er forbundet med varigheten av eksponering for kombinert HT og går tilbake til en ikke-HT-bruker innen 2 til 5 år etter seponering av behandlingen. 0000-DEN andre armen AV WHI-studien, den største randomiserte studien med østrogen alene hos hysterektomiserte kvinner, viser ikke økt risiko for invasiv brystkreft ved 6,8 års bruk.

0000 – det er økende informasjon om noen progestins negative rolle i risikoen for brystkreft

0000 – det er ikke vitenskapelig bevis på at RESULTATENE AV WHI-studien kan ekstrapoleres til bruk av andre ordninger, med forskjellige typer østrogener og progestiner, administrasjonsveier og andre doser.

Eggstokk

0000-noen publiserte studier har antydet en liten økning i forekomsten. Det er imidlertid ikke tilstrekkelig bevis for å etablere en sammenheng mellom HT bruk og eggstokkreft risiko i post-menopause. 0000-Dødeligheten av eggstokkreft i Chile har ikke endret seg vesentlig det siste tiåret.

Endometrium

0000-det er tilstrekkelig bevis for økt risiko for endometrisk kreft ved bruk av østrogen alene. Risikoen er avhengig av dose og tidspunkt for eksponering.

0000-Ved å Legge til et progestin i passende dose og varighet går risikoen tilbake til utgangsverdien.

Cervicouterine

0000-det er ingen bevis for en mulig sammenheng mellom livmorhalskreft og HT. 0000-hos pasienter med denne typen kreft ville det ikke være noen nåværende kontraindikasjon for BRUK AV HT, unntatt i tilfelle adenokarsinom som er avhengig av østrogener.

Kolon

0000-det er mange publiserte studier som tyder på en reduksjon i risiko ved BRUK av HT.

0000-WHI-studien i kombinasjonsbehandlingsarmen viste signifikant reduksjon i risikoen for tykktarmskreft. Imidlertid viste østrogengrenen ingen endring i risiko.

HT og KARDIOVASKULÆR RISIKO

0000-Koronar hjertesykdom, hjerneslag og tromboembolisk sykdom øker med alderen. 0000-Hypoestrogenisme påvirker flere kardiovaskulære risikofaktorer negativt, OG HT modifiserer de fleste av disse risikofaktorene positivt. Primær-og sekundærforebyggende studier viste imidlertid økt koronar risiko, slag og tromboembolisk sykdom hos HT-brukere. 0000-økningen i hjerteinfarkt hos kvinner I WHI-studien, rama E + P, skjedde hovedsakelig hos de som startet HT med mer enn 10 års postmenopausen og hos de som hadde høyere inflammatoriske markører (CRP, IL-6). Det var ingen økt risiko for hjerteinfarkt i den rene e-grenen AV WHI-studien. 0000 – det er utilstrekkelig dokumentasjon på EFFEKTEN AV HT og kardiovaskulær risiko i de tidlige postmenopausale årene, men kardiovaskulær risiko på det stadiet er lav. Tilgjengelig informasjon om primær forebygging MED HT fra utbruddet av overgangsalderen antyder hjertebeskyttelse, men det er ingen avgjørende randomiserte studier. 0000-HT skal ikke initieres med det eneste formål å forebygge eller behandle koronarsykdom, heller ikke hos kvinner med tidligere koronarsykdom, med høy risiko for tromboembolisk sykdom eller med tidligere slag. Hos disse kvinnene bør individuell nytte/risiko evalueres for å bestemme oppstart og / eller vedlikehold av HT i nærvær av klimakteriet syndrom.

KONKLUSJON

HT skal bare brukes når det er en klar indikasjon på bruken. Den symptomatiske pasienten er den viktigste mottakeren av behandlingen. Det finnes ingen alternativ behandling mot østrogen eller østrogen / progestin som er effektiv for å lindre symptomer og redusere frakturer. Indikasjonen for langvarig behandling bør vurderes årlig og krever nøye overvåking av pasienten.

BIBLIOGRAFI

1. Skrivegruppe For Women ‘ S Health Initiative Investigators. Risiko og fordeler med østrogen pluss progestin hos friske postmenopausale kvinner: hovedresultater fra Women ‘ S Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002 17; 288(3): 321-33.

2. Skrivegruppe For Women ‘ S Health Initiative Investigators. Effekter av konjugert hestestrogen hos postmenopausale kvinner med hysterektomi: Women ‘ S Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2004; 291(14): 1701-12.

3. Bachmann GA. Vasomotorisk spyler i menopausale kvinner. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: S312-6.

4. Vardy MD, Lindsay R, Scotti RJ, Mikhail M, Richart RM, Nieves J, Zion M, Cosman F. Kortsiktige urogenitale effekter av raloxifen, tamoxifen og ostrogen. Am J Obstet Gynecol 2003; 189 (1): 81-8.

5. Connell K, Guess MK, Bleustein CB, Powers K, Lazarou G, Mikhail M, Melman A. Effekter av alder, overgangsalder og comorbiditeter på nevrologisk funksjon av kvinnelige kjønnsorganer. Int J Impot Res 2005; 17 (1): 63-70.

6. Bachmann GA, Leiblum SR. virkningen av hormoner på menopausal seksualitet: en litteraturvurdering. Overgangsalder 2004; 11 (1): 120-30.

7. Tchernof A, Desmeules A, Richard C, Laberge P, Daris M, Mailloux J, Rheaume C, Dupont P. Ovariehormonstatus og abdominal visceral fettvev metabolisme. J Clin Endokrinol Metab 2004; 89 (7): 3425-30.

8. Affinito P, Palomba S, Sorrentino C, Di Carlo C, Bifulco G, Arienzo MP, Nappi C. Effekter av postmenopausal hypoestrogenisme på hudkollagen. Maturitas 1999; 33(3): 239-47.

9. Shumaker SA, Legault C, Kuller l et al. Konjugerte hestestrogener og forekomst av sannsynlig demens og mild kognitiv svekkelse hos postmenopausale kvinner: Women ‘ S Health Initiative Memory Study. JAMA 2004; 291 (24): 2947-58.

10. Espeland MA, Rapp SR, Shumaker SA et al. Konjugerte hestestrogener og global kognitiv funksjon hos postmenopausale kvinner: Women ‘ S Health Initiative Memory Study. JAMA 2004 Juni 23; 291 (24): 2959-68.

11. Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD et al. Innflytelse av østrogen pluss progestin på brystkreft og mammografi hos friske postmenopausale kvinner: Women ‘ S Health Initiative Randomized Trial. JAMA 2003; 289 (24): 3243-53.

12. Gabriel SR, Carmona L, Roque M et al. Hormonbehandling for å forebygge kardiovaskulær sykdom hos postmenopausale kvinner. Cochrane Database Syst Rev 2005; (2): CD002229. Anmeldelse.

13. R. a., R. A., R. A. et al. Randomisert studie av østrogen pluss progestin for sekundær forebygging av koronar hjertesykdom hos postmenopausale kvinner. Hjerte Og Østrogen / progestin Erstatning Studie (HERS) Forskningsgruppe. JAMA 1998; 280 (7): 605-13.

14. G. d., G. D., Bittner v et al. Kardiovaskulær sykdom utfall i løpet av 6,8 år med hormonbehandling: Hjerte Og Østrogen/progestin Erstatning Studie oppfølging (HERS II). JAMA 2002; 288 (1): 49-57. Erratum i: JAMA 2002; 288 (9): 1064.

15. Cauley JA, Robbins J, Chen z et al. Effekter av østrogen pluss progestin på risiko for brudd og bein mineral tetthet. Kvinnehelseinitiativets randomiserte studie. JAMA 2003; 290: 1729-38.

16. Barret-Connor E, Grady D, Sashegyi A et al. Raloksifen og kardiovaskulære hendelser hos osteoporotiske postmenopausale kvinner: fire års resultater FRA DEN mer randomiserte studien (Multiple Outcomes Of Raloksifen Evaluation). JAMA 2002; 287 (7): 847-57.

17. Yaffe K, Krueger K, Cummings SR et al. Effekt av raloksifen på forebygging av demens og kognitiv svekkelse hos eldre kvinner: Flere Utfall Av Raloksifen Evaluering (MORE) randomisert studie. Er J Psykiatri 2005; 162 (4): 683-90.

18. Mosca L, Barret-Connor E, Wenger nk et al. Design og metoder For Raloksifen Bruk For Hjertet (RUTH) studien. Er J Cardiol 2001; 88: 392-5.

19. Jordan VC, Gapstur S, Morrow M. Selektiv østrogenreseptormodulasjon og reduksjon i risiko for brystkreft, osteoporose og koronar hjertesykdom. J Natl Kreft Inst 2001; 93 (19): 1449-57. Anmeldelse.

20. Hammar M, Christau S, Nathorst-Boos J, Rud T, Garre k. en dobbeltblind, randomisert studie som sammenligner effekten av tibolon og kontinuerlig kombinert hormonbehandling hos postmenopausale kvinner med menopausale symptomer. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105 (8): 904-11.

21. Canbaz M, Vural P, Akgul C. Effekter av tibolon På tromboxan b(2) nivåer hos postmenopausale kvinner. Gynecol Obstet Investere 2002; 53 (1): 13-5.

22. Hanifi-Moghaddam P, Gielen SC, Kloosterboer HJ, De Gooyer ME et al. Molekylær portrett av tibolons progestageniske og østrogene handlinger: oppførsel av mobilnett som svar på tibolon. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 973-83.

23. Phillips LS, Langer RD. Postmenopausal hormonbehandling: kritisk reappraisal og enhetlig hypotese. Fertil Steril 2005; 83: 558-66.