1.) Pakker du rutinemessig abscesser etter at jeg & D? Hvis ja, hva er endepunktet ditt (dvs. når stopper du re-pakking, og når stopper DU ed oppfølging)?
Snitt og drenering forblir hjørnesteinen i terapi for enkle kutane abscesser. Prosedyren innebærer administrering av analgesi/anestesi, incising abscess, sondering å bryte opp lokaliseringer, og (for noen) vanning abscess lommen. Mange leger plasserer gazebånd inne i abscesslommen for å holde hulrommet åpent, tanken er at wicket letter ytterligere drenering og forhindrer for tidlig sårlukking. Det finnes lite dokumentasjon av høy kvalitet som støtter rutinemessig pakking av abscesser etter i & D, og pakking kan faktisk være skadelig på grunn av økt ubehag hos pasienten og økt behov for oppfølgingsbesøk.
EN AV DE første pilotstudiene i em-litteraturen for å evaluere pakking av abscesser var en prospektiv, randomisert, enkeltblindet studie som randomiserte 48 pasienter med enkle kutane abscesser < 5 cm til pakking versus ingen pakking, og vurderte smertescore og behov for ytterligere intervensjon ved 48 timers oppfølging (O ‘ Malley, (2009). Pasienter i pakningsgruppen rapporterte høyere smertescore og brukte mer smertestillende medisiner sammenlignet med ikke-pakningsgruppen, uten reduksjon i sykelighet eller krav til ytterligere inngrep. Selv om studien var liten og bare fulgte pasienter i 48 timer etter prosedyren, tyder dataene på at pakking etter at jeg & D kan være unødvendig for enkle kutane abscesser < 5 cm. Ytterligere store randomiserte studier er nødvendig, og ingen anbefalinger kan utledes fra disse dataene for abscesser > 5cm.
Lignende konklusjoner er sett i pediatrisk litteratur. En randomisert, enkeltblindet, prospektiv studie sammenlignet pakking etter i & D med ingen pakking hos 57 immunkompetente pediatriske pasienter med abscesser > 1 cm (Kessler, 2012). Pasientene ble randomisert i to grupper, og hadde oppfølging etter 48 timer for å vurdere behandlingssvikt, behov for reintervensjon og smertescore. Telefonintervjuer ble gjennomført på 1 uke og 1 måned for å vurdere abscessheling og tilbakefall. Studien fant lignende behandlingssvikt/ intervensjon, smerte og helbredelse mellom de to gruppene.til tross for mangel på bevis for pakking og oppfølging, viser en nylig studie at flertallet av leger fortsatt rutinemessig pakker abscesser (Schmitz, 2013). Forfatterne analyserte resultater fra 350 undersøkelser av behandlende leger, beboere og mellomstore leverandører på tvers av 15 amerikanske beredskapsavdelinger, og fant at bare 48% av leverandørene rutinemessig irrigerte etter at jeg & D, og 91% pakket abscesshulrom etter at jeg & D. Oppfølgingsbesøk ble oftest anbefalt ved 48 timer, med mindre leverandøren anså såret som tilstrekkelig for tidligere oppfølging.
Data knyttet til oppfølging omsorg etter en abscess er pakket mangler. Selv om det ikke finnes bevis for å støtte anbefalingen, foreslår generelle retningslinjer for abscessbehandling at pasienten kommer tilbake innen 48 timer for første oppfølging, da pakningen enten fjernes eller endres. Det finnes ingen evidensbaserte data for å veilede varigheten eller hyppigheten av oppfølgingsbesøk og pakkeendringer, selv om det er viktig å råde pasienter til å returnere for forverrede symptomer.
2.) Bruker du noen gang primær lukning etter abscess i & D? Hva med loop drenering?Dateres Tilbake til 1950-tallet, har flere varianter av prosessuell abscessbehandling blitt foreslått, inkludert primær lukning etter snitt og drenering, og sløyfedrenering. I motsetning til sekundær lukning (hvor vevskantene er åpne for å helbrede via sekundær intensjon), innebærer primær lukning å plassere suturer umiddelbart etter abscessintervensjon for å tilnærme de motsatte kantene av abscesslommen. Dette kan gjøres ved hjelp av enkle avbrutt suturer, eller mer vanlig ved å plassere dypere madrass suturer i et forsøk på å utslette den gjenværende hulrom plass. Primær lukning er et attraktivt alternativ basert på potensialet for å fremskynde helbredelse, redusere smerte og forbedre arrdannelse sammenlignet med sekundær lukning.Selv om flertallet av litteraturen knyttet til primær versus sekundær lukning av abscesser kommer fra kirurgisk litteratur, er det noen studier som har blitt gjort I ED pasientpopulasjoner. Adam Singer har publisert to studier, den første var en systematisk gjennomgang / meta-analyse knyttet til hovedsakelig kirurgiske pasienter, etterfulgt av en randomisert kontrollert studie som studerte EN ED pasientpopulasjon. Den systematiske oversikten (Singer, 2011) søkte artikler fra Medline, PubMed, EMBASE, CINAHL og Cochrane database mellom 1950-2009, og hentet 7 randomiserte kontrollerte studier, som samlet vurderte 915 pasienter randomisert til primær versus sekundær lukning. Målet med studien var å sammenligne tid til helbredelse og tilbakefall mellom de to gruppene. Gjennomgangen fant at primær lukning resulterte i raskere helbredelse (7,8 dager mot 15 dager) og kortere tid til å gå tilbake til arbeid (4,1 dager mot 14.6 dager) sammenlignet med sekundær lukking, med tilsvarende forekomst av tilbakefall av abscess og komplikasjoner. Gjennomgangen var begrenset av det faktum at de fleste av de inkluderte studiene var eldre, og ble utført før utbruddet AV community-ervervet MRSA på 1990-tallet, så resultatene kan ikke gjelde for dagens pasientpopulasjon. Også de fleste pasientene fikk i & D under generell anestesi I OR, og omtrent halvparten av tilfellene var abscesser i anogenitalområdet, som ikke kan generaliseres TIL ED-innstillingen. Det er sannsynlig å anta at å bryte opp lokaliseringer mens pasienten er under generell anestesi, er mye mer effektivt enn å bryte opp lokaliseringer under sengen I & D under lokalbedøvelse, noe som kan ha bidratt til den lave forekomsten av tilbakefall og komplikasjoner i den primære lukkegruppen.To år Senere publiserte Singer en randomisert kontrollert studie som var mer spesifikk for pasientpopulasjonen i akuttavdelingen (Singer, 2013). Studien inkluderte 56 immunkompetente pasienter i to ulike akademiske akuttmottak, og randomiserte pasienter til primær versus sekundær lukning etter i& d av abscesser< 5 cm. Pasientene ble vurdert etter 48 timer og igjen etter 7 dager for grad av sårheling, komplikasjoner/behandlingssvikt og pasienttilfredshet. Resultatene viste lignende helbredelse på syv dager, lignende feilfrekvenser og lignende pasienttilfredshet mellom de to gruppene. Studien viste non-inferioritet av primær lukning sammenlignet med sekundær lukning. Uten overbevisende bevis for å foreslå overlegenhet av primær lukning av abscesser i ED på dette tidspunktet, bør flere studier gjøres før generalisering av denne teknikken til ED-pasientpopulasjonen. Det kan imidlertid være en rolle for primær lukning, spesielt for abscesser i områder hvor cosmesis er spesielt bekymret.
Et annet alternativ til tradisjonell i & D Er loop drenering. Loop dreneringsprosedyren (Roberts, 2013) innebærer å lage et lite stikk snitt (ca. 5 mm) ved» hodet «av absessen (enten senteret eller et hvilket som helst område som spontant drenerer), setter inn en hemostat for å bryte opp lokaliseringer og utforske abscesshulen, manuelt uttrykker purulent drenering, irrigerer, og deretter bruker hemostatspissen til å» telt » huden fra under i motsatt ende av abscesslommen, for å veilede plassering av et ekstra stab snitt på dette punktet. En penrose avløp eller silikon fartøy loop er deretter plassert i spissen av hemostat, trukket gjennom begge snitt, og endene bundet løst over hudoverflaten. Selv om offisielle anbefalinger mangler, anbefaler de fleste kilder å holde avløpet på plass i 7-10 dager. De tiltalende aspektene ved sløyfedrenering inkluderer ingen pakningsendringer, bare ett oppfølgingsbesøk for å fjerne sløyfen, og potensialet for forbedret helbredelse, bedre kosmetisk utfall og redusert smerte sammenlignet med standard i & D med pakking.
To studier (Ladd, 2010; Tsoraides, 2010) så på sløyfedrenering for kutane abscesser hos barn, utført i operasjonen. Ladd-studien var en retrospektiv gjennomgang med fokus på større, komplekse abscesser (76% VAR MRSA), og fant at gjennomsnittlig varighet av sløyfeavløp var 8 dager, med behov for bare ett oppfølgingsbesøk, og ingen tilbakefall, komplikasjoner eller økt sykelighet. Tsoraides-studien så også retrospektivt på pediatriske pasienter som gjennomgikk eller plasserte sløyfeavløp for kutane abscesser, og resultatene var like bortsett fra det faktum at 5,5% av de 110 pasientene krevde reoperasjon. Disse studiene var begge begrenset av deres retrospektive karakter, mangel på kontrollgruppe for sammenligning, begrensning til pediatrisk populasjon og til operasjonsstuen. Det er anekdotiske rapporter om sløyfedrenasje som brukes med hell i akuttmottak for både voksne og pediatriske pasienter, men data i denne innstillingen mangler og videre studier er nødvendig for å bestemme effekt og sikkerhet av sløyfedrenasje som et alternativ til standard i & D.
3.) Hvilke pasienter vurderer du å behandle med antibiotika etter at jeg & D?
Med den økende forekomsten AV community acquired MRSA (CA-MRSA), har det vært mye debatt om optimale behandlingsstrategier for enkle kutane abscesser i ED pasientpopulasjoner, spesielt om behovet for antibiotika etter abscess i & D. Nyere data tyder På at for enkle kutane abscesser, rutinemessig bruk av antibiotika er unødvendig. Denne posisjonen støttes videre av anbefalinger Fra Infectious Diseases Society Of America og Centers For Disease Control, som sier at med unntak av alvorlige, tilbakevendende eller vedvarende abscesser, er i& d alene tilstrekkelig for ukompliserte abscesser hos immunkompetente verter. Gitt de potensielle bivirkningene av antibiotikabruk og misbruk, inkludert, men ikke begrenset til allergiske reaksjoner, antibiotikarelatert diare og økt resistens, er identifisering av scenarier der antibiotikabruk er hensiktsmessig, av største betydning.em-litteraturen om dette problemet går tilbake til 1980-tallet, da den første randomiserte kontrollerte studien om emnet ble publisert (Llera, 1985). Pasientpopulasjonen inkluderte 50 immunkompetente voksne pasienter randomisert til to grupper etter i & D (Kefradin vs. placebo), og lignende behandlingsresultater ble sett i de to gruppene.
i en meta-analyse publisert I Annals Of Emergency Medicine ble det identifisert fem studier og en abstrakt som spenner over en tretti års periode som adresserte kliniske utfall av i& D med og uten poliklinisk oral antibiotika (Hankin, 2007). Flertallet av studiene konkluderte med at enkle kutane abscesser uten overliggende cellulitt kan håndteres med I & d alene, uten ekstra fordel for å gi antibiotika. Tre av de inkluderte studiene fant ingen forskjell i abscessoppløsning mellom pasienter med MRSA-abscesser behandlet med i& d etterfulgt av passende antibiotika (aktiv mot kultivert stamme) versus upassende/uharmoniske antibiotika (inaktiv mot kultivert stamme), noe som videre støtter rollen som I & d alene. Meta-analysen ble begrenset av den lille prøvestørrelsen på studiene og det faktum at ingen av studiene så på abscesser med overliggende cellulitt.En nyere meta-analyse (Singer, 2013) så på fire randomiserte kontrollerte studier på totalt 589 ED-pasienter (428 voksne, 161 barn) randomisert til ett av tre antibiotika eller til placebo. Selv om endepunktene i de inkluderte studiene varierte, konkluderte meta-analysen at når det ble lagt til i & D, forbedret systemiske antibiotika ikke signifikant prosentandelen av pasienter med fullstendig oppløsning av abscessene 7-10 dager etter behandling, og at oppløsningen av abscesser var høy i begge grupper etter I & D (88% versus 86%). To av studiene fulgte pasienter i 30-90 dager etter at jeg & D og fant ingen forskjell i tilbakefall mellom gruppene som fikk antibiotika versus placebo.
Heldigvis sammenfaller våre praksisvaner med disse anbefalingene. En nylig undersøkelsesstudie evaluerte 350 tilbydere fra 15 FORSKJELLIGE amerikanske beredskapsavdelinger og viste at de fleste tilbydere (68%) ikke rutinemessig foreskriver antibiotika for enkle kutane abscesser hos friske pasienter (Schmitz, 2013).
hvis dataene støtter ikke bruk av antibiotika rutinemessig for enkle kutane abscesser, hvor pasientpopulasjoner skal vi forskrive antibiotika etter I & D? Dessverre er det meste av tilgjengelig forskning primært fokusert på sunne, immunokompetente voksne med enkle, ukompliserte abscesser. Det finnes betydelige data for å anbefale når man ikke skal bruke antibiotika, med svært lite data tilgjengelig for å gi råd om når antibiotika skal brukes. Selv om forskning mangler, hos pasienter med diabetes eller andre immunkompromitterte tilstander, store abscesser med overliggende cellulitt, eller med tilbakevendende eller vedvarende abscesser, kan det være rimelig å foreskrive et antibiotikum etter I & D. I deres 2011 retningslinjer understreker Infectious Disease Society Of America at i & D er tilstrekkelig for de fleste enkle kutane abscesser, men gir NIVÅ A-III anbefaling for antibiotika for abscesser forbundet med alvorlig eller omfattende sykdom, rask progresjon med assosiert cellulitt, tegn/symptomer på systemisk sykdom, tilhørende comorbiditeter eller immunosuppresjon, ekstremer av alder, abscesser i vanskelige å tømme områder (dvs.ansikt, hånd, kjønnsorganer), septisk flebitt og mangel på respons på I & d alene (liu, 2011).
4.) Hvilke antibiotika velger du for behandling av abscesser etter at jeg & D? Når vurderer du å sende sårkulturer?Antibiotika valg har vært et tema for mye debatt, spesielt i en tid MED CA-MRSA. MRSA ble først oppdaget i 1961, men det var ikke før 1990-tallet at utbrudd i samfunnet ble utbredt. Risikofaktorer for MRSA inkluderer nylig antibiotikabruk, kontakt med helsepersonell eller sykehjemsboer, nylig sykehusinnleggelse, diabetes og/eller immunsuppresjon, fengsling, intravenøs narkotikabruk, innlagt katetre, barnehage, kontaktsporter og tidligere HISTORIE MED MRSA. Selv om risikofaktorer kan bidra til å avgjøre beslutninger om antibiotikadekning, har mange pasienter med kutan CA-MRSA ingen risikofaktorer, noe som gjør spesiering og følsomhet vanskelig å forutsi.
mens jeg & d alene er trolig tilstrekkelig for de fleste abscesser (inkludert de som er forårsaket AV MRSA), hos pasienter som trenger antibiotika er det rimelig å dekke FOR MRSA. Store randomiserte kontrollerte studier av antibiotikavalg mangler. Ifølge flere oversiktsartikler inkluderer vanlige foreskrevne orale antibiotika trimetoprim-sulfametoksazol, clindamycin og tetracyklin. (Elston, 2007; Cohen, 2007). Trimetoprim-sulfametoksazol har god aktivitet mot MRSA, men dekker ikke for beta-hemolytiske Streptokokker, så det er ofte parret med en første generasjon cefalosporin. Noen bekymring har blitt reist om resistens mot trimetoprim-sulfametoksazol hos PASIENTER med HIV siden de er ofte på denne medisinen for pneumocystis profylakse. En stor studie viste imidlertid at 100% AV MRSA-isolatene i Denne pasientpopulasjonen I Oakland, California var utsatt (Mathews, 2005). Hos pasienter med sulfaallergi eller andre kontraindikasjoner til trimetoprim-sulfametoksazol er clindamycin et annet alternativ. Noen stammer Av s. aureus har induserbar motstand mot clindamycin, på grunn av tilstedeværelsen av » erm » genet. Dette betyr at infeksjonen i utgangspunktet kan være mottakelig, men deretter utvikle resistens mot clindamycin under behandlingen. Tilstedeværelsen av erm-genet (og dermed evnen til å forutsi stammer med potensial for induktiv motstand) kan detekteres ved en dobbel diskdiffusjonstest (D-test), men er ikke 100% følsom. I motsetning til trimetoprim-sulfametoksazol er clindamycin effektiv mot beta-hemolytiske Streptokokarter. I tillegg til de ovennevnte antibiotika er tetracykliner et annet alternativ. Som trimetoprim-sulfametoksazol, tetracykliner er questionably aktive mot beta-hemolytiske streptokokker og krever en andre agent for full empirisk dekning.
Så hvordan velger du riktig antibiotika for pasienten din? En studie så retrospektivt på følsomhet AV CA-MRSA blant ED-pasienter i university Of Utah-tilknyttede sykehus, og fant at 98% av isolatene var utsatt for trimetoprim-sulfametoksazol, 86% var utsatt for tetracyklin og 81% var utsatt for clindamycin (Walraven, 2011). Det er viktig å merke seg at lokale motstandsmønstre varierer i henhold til geografisk plassering, pasientpopulasjon, og kan til og med variere sykehus til sykehus innenfor samme region. Det er viktig å referere til ditt sykehus antibiogram for behandlingsanbefalinger. En nylig undersøkelsesstudie vurderte ED-leverandørpraksis ved behandling AV kutane abscesser, og fant at 68% ikke rutinemessig foreskriver antibiotika etter hver abscess etter jeg & D. hvis antibiotika ble gitt, foreskrev 33% trimetoprim-sulfametoksazol alene, 8% foreskrevet cephalexin alene, 8% foreskrevet clindamycin alene, og 47% brukte en kombinasjon av to eller flere antibiotika (Schmitz, 2013).
på 1990-tallet ble sårkulturer rutinemessig oppnådd etter abscess I & d gitt fremveksten AV CA-MRSA. Nåværende forskning tyder imidlertid på at rutinemessig praksis for å skaffe ville kulturer i ukompliserte kutane abscesser ikke er nødvendig. En artikkel publisert I Annals Of Emergency Medicine understreker at det mangler data for å foreslå hvilke kliniske situasjoner som gir større sjanse for behandlingssvikt (hvor tilsetning av antibiotika ville være potensielt nyttig) (Abrahamian, 2007). Fra et kostnadsbevissthetsperspektiv er det ingen fordel å sende tester som ikke vil endre ledelsen. Forfatterne antyder at sårkulturer kan være reservert for immunkomprimerte pasienter, signifikant omkringliggende cellulitt, systemisk toksisitet, tilbakevendende eller flere abscesser, og de som tidligere har mislyktes behandling. Selv hos pasienter som feiler behandling, kan andre scenarier i tillegg til upassende antibiotikavalg ha bidratt til feilen, inkludert utilstrekkelig i & D, dårlig sårpleie eller manglende overholdelse av antibiotikaregime.