추상
담 누수에서 간내 담도 나무의 중요한 원인 병 다음과 같은 간장 수술 및 외상입니다. 지난 20 년 동안 간장 수술에 대한 사망률이 감소 했음에도 불구하고 담즙 누출 속도는 크게 변하지 않았습니다. 게시 된 수술 담즙 누출 외에도 간 농양 및 종양 절제의 배수에 따라 누출이 발생할 수 있습니다. 간내 담즙 나무에서 대부분의 담즙 누출은 일시적이며 배액 단독 또는 내시경 담즙 감압에 의해 보수적으로 관리됩니다. 선택된 경우 관리를 위해 재 수술 및 장 배액 또는 간 절제술이 필요할 수 있습니다.
1. 소개
담즙 누출은 주로 담낭 절제술 중 간외 담관의 부상으로 발생합니다. 담에서 누출내 담 트리는 더 적은 자주 일반적으로 다음과 같이 간 수술 후 무뚝뚝하거나 관 복부 외상입니다. 덜 일반적으로 간에서 담즙이 누출되면 간 농양의 배수 또는 간 병변의 비수술 적 절제가 발생할 수 있습니다. 대부분의 누수가 일시적이고 자발적으로 해결 또는 후에 비수술적인 개입을 다음과 같 내시경 역행 cholangiography 및 pancreatography(ERCP)와 sphincterotomy 및/또는 스텐트 시술. 몇 가지 수술 교정이 필요합니다. 그러나,이러한 간내 담 덕트는 누수 결과에서 중요한 환자 사망률을 선도하는 연기의 병원에서 증가하고 의료비. 간 절제술에 따른 담즙 누출은 또한 사망률을 증가시킵니다. 이 논문에서는 방법에 대해 논의하고 담 누수가 정의되지 분류,무엇이 그 원인은,그들이 어떻게 관리하여야 한다.
2. 정의
담즙 누출의 가장 일반적으로 받아 들여지는 정의는 다음과 같은 존재가 필요합니다:(1)담 출력에서 복 상처 그리고/또는 드레인,총 빌리루빈 레벨의>5mg/mL 또는 세 번이 혈청 수준,(2)내부의 컬렉션 담즙의에 의해 확인된 경피 흡입,(3)cholangiographic 의 증거를 염료에서 새 opacified 담관.
3. 분류
나가노 외. 는 분류 수술 후 담 누출 가지 유형으로.
식:작은 누출서 작은 담 가늠 구멍에 확산 한의 표면에 간 일반적으로 자기 제한,
유형 B: 에서 누출 부적절감의 주요 담 관점에서는 간의 표면
Type C:부상을 주관 근처에 일반적으로 종자의 배꼽
유형 D:누출로 인해 transected 덕트에서 연결이 끊어 주시킵니다.
때때로 ERCP 와 괄약근 절개술이 필요할 수 있지만 A 형 누출은 일반적으로 외부 배수로 자발적으로 닫힙니다.
유형 B 와 C 는 담즙 수집의 배수와 결합 된 ERCP 와 스텐팅에 의해 관리 될 수 있습니다.
D 형 누출은 수술 및 bilioenteric 문합 또는 배액 세그먼트가 작 으면 피브린 접착제 폐색 또는 아세트산 절제가 필요합니다. 때로는 제외 된 세그먼트의 수술 적 절제가 필요할 수 있습니다.
4. 수술 후 담즙 누출
4.1. Hydatid Cysts 수술 후
간 hydatid 질환 수술 후 담즙 누출의 발생률은 4%에서 28%까지 다양합니다. 에 대한 표면의 작은 낭없이 명백한 낭종-담즙의 통신,발생률이 낮은 그러나 증가에 대한 깊이 있는 낭종,오른쪽 엽 낭종,낭종로의 딸 그리고 위성에 낭종과 사전 또는 수술 중 낭종을 진단-담즙의 커뮤니케이션. 아가 왈 등. 보고 16%의 발생을 담 누수에서 자신의 시리즈는 86 명의 환자들에 운영에 대한 hydatid 낭종의 간과 누수의 발생되는 높은 후 보수적인 외과 절차의 제거와 같은 endocyst 혼자보다는 후 pericystectomy. 는 동안 수술을 위한 hydatid cysts,그것을 피하는 것이 중요 색의 scolicidal 에이전트는 그것을 만들 수 있습을 식별하기가 어렵 담수적입니다. 이 있어야 세심한 검색을 위해 누출을 사용하여 화이트 무릎 패드 후에 낭종 피난 경우 보수적인 수술이 수행되고 transcystic saline injection/cholangiogram 와 결찰의관으로 볼 수 있습니다. 큰 낭종이있는 경우-담도 통신 T 튜브 배치 또는 낭종-담도-장 문합을 고려해야합니다.
심지어 수술 내 테스트 및 모든 누출 덕트의 폐쇄 후,작은 누출은 여전히 개까지 5%의 경우에 볼 수 있습니다. 이들은 대부분 자체 제한적이며 배수 장치만으로 관리 할 수 있습니다. 일련의 304 사례에서 감지 된 10 개의 누출은 모두 간단한 배수로 4-8 주에 걸쳐 자발적으로 폐쇄되었습니다.
지만 대부분의 유출 가까이 자발적으로,그들은 그 지도를 연장의원이 필요할 수 있습 추가적인 절차와 같은 초음파 유도 배수장치 또는 ERCP 담즙의 압축 해제합니다(그림 1). Ercp 및 괄약근 절개술 스텐트 시술 유무에 관계없이 누출의 조기 폐쇄 및 관절 내 압력을 낮춤으로써 작동합니다. Skroubis 등. 스텐트 시술이 있거나없는 ERCP 및 괄약근 절제술에 권장되는 적응증이 있습니다. 그들은 나 누출 사람들 low-output(<300mL/day)and high-output(>300mL/day)및 권장 ERCP 에 대한 높은 누 관 출력 유지를 넘어 1 주일이면 낮은 출력을 계속 누 관을 배출하는 담즙을 넘어 3 주입니다. Persistent fistulae despite ERCP and stenting or naso-biliary drainage require relaparotomy and enteric drainage (Table 1).
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ERCP 을 보여주는 담즙을 누수가에서 환자를 낭종 피난에 대해 수행 Hydatid 낭종의 오른쪽 엽의 간.
4.2. 간 절제술 후
간 절제술에 따른 담즙 누출의 발생률은 다른 시리즈에서 2%에서 30%까지 다양합니다. 발병률은 간 절제술의 유형,정도 및 이유에 따라 다릅니다.
4.2.1. 간이 절제에 대한 종양
에 마지막 이십년 간 절제술이 수행되고 있는 더 자주로 사망률 감소—많은 양터 센터 보고 사망률은 요금의 5%미만. 그러나 간 절제술의 이환율은 여전히 20-50%범위로 남아 있습니다.
담 누출을 한 후 절제술 간의 부재에서 어떤 담 장 문 합 주요 원인의 사망률과 지도를 장기간의 배수,내부의 컬렉션을 알 수 있습니다. 또한,담즙 누출은 또한 병원 체류의 연장으로 이어진다. 다양한 대형 일련의 간 절제술에서 담즙 누출의보고 된 발생률은 2.5 에서 12%까지 다양합니다.
간 악성 종양에 대해 수행 된 340 건의 간 절제술의 큰 시리즈에서 8%의 담즙 누출 률이보고되었다. 205 건의 간 절제술에 대한 회고 분석에서 Erdogan et al. 담보고 누수에서 간내 담즙 나무에서 7.5%환자—더 높은 발생률 9%절제술 후에 대한 악성 종양에 비해 4%유출에 대한 양성 병변하는 동안 클라크 et al. 양성 종양에 대해서도 선택 간 절제술 후 6%의 담즙 누출 율을보고했다. 그러나,다른 큰 연구를 포함하는 610 경우에 차이 담 누출 요금이 발견되었에 대한 양성 종양에 비해 그 수행을 위한 악성 종양입니다. 간내 담관 암종에 대한 절제술 만이 더 높은 담즙 누출 속도와 관련이있는 것으로 밝혀졌다. 이와 관련될 수 있는 깊은 종양의 위치를 요구하는 주요 hepatectomy 및 박리의 가족 여행에 좋은 덕트 및 hilar 판이다. 많은 저자는 보고는 낮은 수술 후 발생률 담 누수에서 간내 담 관할 때 적출술 수행을 위한 간 는 비교하는 절제를합니다. 그러나 다른 사람들은 비 해부학 적 대 해부학 적 절제술에 대한 누출율에서 유의 한 차이를 발견하지 못했습니다.
절제술의 정도와 유형 또한 누출의 발생률과 관련이있는 것으로보고되었습니다. 발생률이 높은 후에는 중앙 hepatectomy 포함하 세그먼트 4,5,8,오른 앞쪽 sectionectomy(세그먼트 5 8),왼쪽 trisectionectomy,고립 된 세그먼트 4 절제술,그리고 꼬리가엽 절제술. 또한,왼쪽 hepatectomy 와 관련된 높은 담 누출 가능하게 배수장치에서 벗어난 후방 오른쪽 덕트 가입 왼쪽 덕트(표 2).
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간 절제술이 담관 절제술 및 bilioenteric 문합과 결합 될 때 누출 률도 더 높습니다. 담즙 누출의 발생률은 소아 분열 기술(간외 또는 간내 여부)에 크게 영향을받지 않습니다. Smyrniotis 등. 을 발견 유사한 발병률이의 담즙이 누출을 회고전의 비교를 100hepatectomies 수행으로 간내 pedicle 부문에 비해 50 절제술 간행으로 간외 pedicle 결찰. 그러나 담 누출을 다음과 같은 내내 대부분 각자 제한하고 일시적인에 비해 누출을 다음과 같은 간외 pedicle 결찰이었을 가능성이 있고 장기간 종종 필요 ERCP and biliary 압축 해제합니다.
횡단 방법은 누출 속도에 영향을 미치지 않는 것 같습니다. 따라서 차이가 없었다는 사 클램프를 사용하여 분쇄하고,초음파 해부학자,조화되는 메스,조직의 링크로 해부하는 봉인자,또는 ligasure 기구에 대한 절제술 간. 의 발생을 담 누수가 될 것으로 보고 더 높은 후에 라디오 주파수(RF)지원 간 절제술에서 어떤 시리즈하지만 아무런 차이에서 발견되었 Cochrane 데이터베이스는 체계적인 리뷰는 비교하는 다른 실질 transection 기술입니다.
실질 횡단을위한 스테이플러의 사용은 또한 담즙 누출의 발생률이 증가하는 것으로 나타나지 않았다. 스테이플러를 사용한 일련의 62 회 연속 간 절제술에서 담즙 누출의 발생률은 3%였다. 이후 스테이플러를 사용하여 미국 피츠버그에서 101 건의 간 절제술과 독일 하이델베르그에서 300 건의 실질 교배에 대한 2 건의 대규모 연구에서 각각 1%와 8%의 누출 률을보고했다.
복강경 간 절제술 후 담즙 누출의 높은 비율에 대한 초기 두려움은 근거가 없었습니다. 2009 년에 발표 된 복강경 또는 복강경 보조 간 절제술 2804 건을 검토 한 결과 담즙 누출 률이 1.5%로보고되었습니다. 낮은 담 누출율로 인해 부분적으로 있을 수 있습의 선택을 덜 복잡한 경우에 복강경 간 절제하고 때문에 이러한 절제술은 대부분에 의해 수행 경험이 간담과 고급은 복강경 교육입니다.
4.2.2. 후에 기증자 Hepatectomy
생활 기증자 hepatectomy 특수한 상황 때문에 수술에서 수행되는 건강한 개인이다;따라서,여분의 노력을 줄일 수술 후 사망률에 영향을 미칠 수 있는 복구 또는 장기간 병원은 곳입니다. 공여자 간 절제술 후 담즙 누출의보고 된 발생률은 0%에서 9%까지 다양합니다(표 3). 담즙 누출의 가장 흔한 부위는 꼬리엽의 작은 가지 또는 hilar 판에서 간장의 절단면입니다. 누출은 변함없이 자체 제한적이며 배수에 단독으로 반응합니다. Posttransection 평가 담관에 기증자와 사이트의 누출을 신중해야를 사용하여 수행 transcystic cholangiogram 를 사용하여 라디오-불투명한 대조 또는 점안의 색깔로 염료와 같은 메틸렌 블루 또는 인디고 자랑합니다.
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5. 간 수술 후 담즙 누출 예방
transection 중 및 후에 누출 된 덕트를 세 심하게 확인하고 조심스럽게 결찰하는 것이 중요합니다. 담관 조영술은 누출을 확인하는 것뿐만 아니라 주 덕트가 손상되지 않도록 살아있는 기증자에게 권장됩니다. Hydatid cysts 및 단순 낭종에 대한 보존 적 수술 후 및 혈관종의 enucleation 후에 잔류 공동의 신중한 검사가 필수적입니다.
Posttransection 테스트의 잠재적인 누수를 주입하여 염,메틸렌 블루,indigocarmine,또는 ICG(Indocyanine 그린)추천에 의해 많은 외과 의사를 식별하는 모든 담 누수에서 절단면 또는 hilar 격판덮개,발견하는 경우,해야한 봉합됩니다. 대부분의 외과의 사는 중대한 누출을 식별 할 수있는 경 낭성 덕트 식염수 주입을 사용합니다. . 만 무작위험을 평가 효능을 담즙의 누설 테스트를 사용하는 염분을 발견 이익이 없다,그러나 누수율이 낮은 모두에서 테스트 및 비 테스트 그룹과는 모두 그룹했다,섬유소 접착제에 적용하는 방법 표면입니다. 그 후 Yamashita et al.에 의해 큰 nonrandomized 시리즈. 보고 없이 담 누출에 102 년 연속 간 절제술 후에 그들은 사용하기 시작하는 자가 테스트 transcystic 염 주입에 비해 누출율 4.5%679hepatectomies 없이 누출을 테스트합니다. 일본 외과 의사가 기술 한 새로운 기술은 형광 이미징이 뒤 따르는 transcystic 튜브를 통해 indocyanine green(ICG)염료를 주입하는 것을 포함합니다. 저자들은 식염수를 이용한 누출 검사로 확인되지 않은 작은 누출이이 기술을 사용하여 검출 될 수 있다고보고했다. 52 례에서 간 절제술 후 ICG 형광 담관 조영술을 다른 연구에서 50 례에서 ICG 염료 단독으로 사용하는 통상적 인 누출 검사와 비교 하였다. 형광 그룹에서,이후에 결찰 된 25 명의 환자에서 추가적인 누출이 보였다. 수술 후 누출은 ICG 형광 그룹에서 누출이없는 것과 비교하여 기존의 누출 테스트 그룹에서 10%에서 발생했습니다. 그러나,ICG 염색되지 않은 쉽게 사용할 수 있는 곳 및 기술도 필요한 특별한 형광 영상 장비를 사용할 수술실에서. 또한,형광에서 볼 수있는 작은 홍조의 임상 적 영향은 명확하지 않습니다. 비슷한 NIR(근적외선 영상)적용되었습에 대한 자의 식별을 담관,하지만 이 기술은 여전히 주로 실험하지 널리 사용할 수 있습니다.
의 사용 섬유 소 접착제 또는 실란트에 도움이 될 수 있습니다 줄이는 담즙을 누출에 의해 보도의 번호를 저장합니다. 하나만 무작위 평가 보면서 섬유소 접착제 응용 프로그램에서 잘라 표면에 발견 낮은 배출 빌리루빈 농도에서는 수술. 그러나,이익을 섬유소의 접착제 및 기타 국소 실란트 응용 프로그램을 절제 여백을 예방에 담 누출고 입증해 제대로 설계되었습니다.
6. 의 관리를 끊을 담관 후 절제술 간
담 누수에서 연결이 끊어 덕트를 제외 또는 세그먼트 덕트 후 간 절제하는 경향이 관련된 지속적인 배수장치 재발하 내부의 컬렉션이 있습니다. 일반적인 원인은 탈부의 담관 또는 해부학적 절제의 결과 유형 D 나가노 누공을 가진 분리의 담즙의 배수장치 부분의 남은 간에서 물질 동안 혈관의 실질이 유지됩니다. 이러한 경우 ERCP 는 진행중인 누공 출력의 존재 하에서 어떠한 누출도 나타내지 않습니다. 관련된 분절 덕트의 누관 또는 직접 경피적 담관 사진 만이 주 담즙 트리와 관련이없는 제외 된 세그먼트 덕트를 시연 할 것입니다. 이러한 경우는 일반적으로 필요 bilioenteric 배수장치 또는 절제의 잔여 간는 종종 어려운 존재하기 때문에 유착 sepsis.
최소로 침략적인 접근 방식을 사용 섬유 소 접착제,에탄올 절제의 배출 간 세그먼트,또는 문맥이 색전술을 유도하는 위축의 우려하고 간 세그먼트를 제안되었으로 침략적인 대안 수술(표 4)(그림 2).
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Classification based management of intrahepatic bile leaks.
7. 비수술 적 절차에 따른 담즙 누출
무선 주파수 절제(RFA)는 전이성 및 원발성 간 종양의 절제에 일반적으로 사용되는 기술입니다. 이 절차 후에 일반적이더라도 담관 상해는 누출로 보통 명시하지 않는다;영상에 온화한 ductal dilatation 로 존재하는 대부분의 경우(그림 3). 주요 부상으로 제출 biloma 또는 누수가 보이 덜 자주에서는 0.5%~5%의 환자가 발생하면 연기 영역을 중심부에 위치한 근처에 주요 담 radicle 또는 표면 병변 제거하기. 보고 된 발병률의 차이는 또한 다른 보고서에서 경감 된 병변의 수와 크기의 차이와 관련이있을 수 있습니다.
CT 스캔을 보여주는 biloma 주변 제거된 후에 종양 RF 절제.
간 농양의 경피적 배수에 따른 담즙 누출이 종종 발생합니다. 일부의 경우 간내 담 트리 부상으로 인해 파괴의 간 조직을 포함하여 담 가늠 구멍에 확산 한 관 채널에 의해 염증 프로세스할 수 있습니다 누설의 담즙으로 정맥 채널과로 존재 bilhemia(높은 빌리루빈없이 수반하는 상승 세럼 transaminase 레벨). 담즙 누출은보고 된 발생률이 5~27%로 아메바 성 및 화농성 간 농양 모두를 복잡하게 할 수 있습니다(그림 4). 대다수의 경우,배수는 점차적으로 감소하고 자발적으로 멈 춥니 다; 재 계산 사례는 해결을 위해 ERCP 및 스텐트 시술 또는 nasobiliary 배수가 필요합니다. 에서 큰 시리즈의 525 환자와 간 농 관리에서 단일 센터,26 환자 담도 누나 bilhemia 필요한 ERCP 와 스텐트 시술/nasobiliary 배수장치와 해상도에서 발생하는 모든이다. 최근에는 같은 제품을 자신의 업데이트 결과는 10 년 이상으로 38 586 간 농를 필요로 하는 환자 endoscopic 스텐트 시술이나 nasobiliary 배수를 위해 담 누수 또는 황달(bilhemia).
ERCP 을 보여주는 담즙으로 누출 농강 후에 매몰 간 농수.
8. Noniatrogenic 외상 후 간내 담관 누출
담즙 누출은 간 외상 후 유의 한 이환율을 초래할 수 있습니다. 다음과 같은 외상 및 간 혈과 관련된 부상하는 간내 담 덕트,의 유입을 담즙으로 혈을 증가시킬 수 있습니 압력이 그 안에 선도 괴의 주변 간 조직 및 형성 biloma(Figure5).
CT 스캔을 보여주는 큰 혈종에서 오른쪽 엽의 간 다음과 같은 무뚝뚝한 외상입니다. 혈종은 bilhemia 에 의해 복잡했습니다.
누수 후에 일반적인 관통상,특히 피해 수술 및 perihepatic 포장이 완료되었습니다. 전반적으로의 발생내 담 관 손상 후 무뚝뚝한 외상에 대한 모든 등급의 상해에는 다양한 2.8%7.4%. 둔기 외상 후 담관 손상의 대부분의 경우는 보수적으로 관리 할 수있는 bilomas 로 존재합니다. 영상에 대한 확대 또는 감염의 존재와 관련된 통증은 ERCP 와 함께 경피적 배수에 의해 관리됩니다(그림 6). 누출 수 있습니다 또한 복잡한 고급 간 상해 다음과 같은 무뚝뚝한 외상의 거의 삼분의 환자가 필요한 수술을 개발하는 담즙을 누출에 비해 17%의 경우 고급 간 상해 비수술 관리는 성공적이다.
ERCP 을 보여주는 담즙을 누출을 다음과 같은 간 열상. 환자는 내시경 스텐트 배치로 보수적으로 관리되었습니다.
담 염 필요한 개복과 배수할 수 있도 관리에 의해 최소 침략적인 조합의 복강경 세척 및 ERCP 압축 해제합니다. 담 관 누출이 지연될 수 있습 후 무뚝뚝한 외상으로 혈 또는 간 열상을 수 있습 devitalize 실질 지도하 biloma 및 누수/bilhemia. 따라 영상을 따라서는 것이 좋을 넘어 학년 2-3 간 외상 평가의 개발 biloma,유체 컬렉션,또는 혈관병증.
9. 결론
간외 담관 손상이 더 자주 발생하는 것은 종종 간내 담관의 부상을 가려줍니다. 그러나 후자는 간 수술,둔기 또는 관통 외상 및 일부 비수술 적 융제 또는 배수 절차 후 이환율의 중요한 원인입니다. 나가노 분류에 따른 부상 유형의 결정은 보수적 인 조치로 최적의 관리와 성공 가능성을 결정하는 데 유용합니다. 하는 동안 가장 간내 담 덕트는 누수(Nagano 유형 A)자는 제한하고 반응하는 외부 배수,일부는 주요 누수(Nagano 유형 B and C)종종 필요 ERCP 와 스텐트를 배치에 담관 및 몇몇 환자가노 유형 D 부상은 수술을 필요로 관리의 형태로 bilioenteric anastomoses 또는 절제술 간.