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薬理学的治療

患者の不耐性または禁忌がない場合、心不全の症状および病因の有無にかかわらず、左室収縮期機能障害を有するすべての患者に対して、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害剤およびβ遮断薬による治療が適応される。 両薬剤は、左室収縮期機能障害を有する患者の死亡率および罹患率を独立して低下させ、ACE阻害剤はまた、無症候性左室収縮期機能障害を有する患者 ACE阻害剤は、末梢血管拡張を介して後負荷減少によって直接血液力学的利益を提供し、さらに有益な神経ホルモン効果を有し、不適応左心室改造を減 これは増加した心筋の酸素の要求、心臓線維症および不利な心室の改造のような有害な結果と関連付けられるが、失敗の中心の設定では、代償的なadrenergic活 β遮断薬は、交感神経活性化に対するこれらの病理学的応答を改善または逆転させる。 追加のα遮断特性を有する薬剤（カルベジロールなど）も、血管拡張による後負荷減少を提供する。

ある研究では、ACE阻害剤の高用量対低用量で治療された患者では入院の発生が少ないことが観察されたが、5有意な神経ホルモンまたは死亡率の差は示されていない。 一方では、β遮断薬の処置と心不全の罹患率そして死亡率の線量関連の利点があるようです。 一般的に、大部分の試験で死亡率は軒並み約30％減少します。6β1選択的薬剤（ビソプロロール、メトプロロールコハク酸）および非選択的β1およびβ2拮抗薬（カルベジロール）の両方が、心不全の罹患率および死亡率を低下させることが示されている。 カルベジロールまたはメトプロロール欧州試験（COMET）は、カルベジロールを短時間作用型メトプロロール（メトプロロール酒石酸塩）と比較し、カルベジロールで優れた生存率を見出した。7

アンジオテンシンII1型受容体拮抗薬（アンジオテンシン受容体遮断薬、またはARBs）は、アンジオテンシンIIの効果を完全に遮断するために開発されたが、これは代替産生経路のためにACE阻害剤治療によって完全に排除されるわけではない。 アンジオテンシンIIは、血管収縮および心筋線維症を含むいくつかの有害なプロセスを促進することに関与している。 罹患率および死亡率の利益に関して、Arbは、ACE阻害剤を不耐性の患者における左室収縮期機能不全の治療のためのACE阻害剤の合理的な代替物である8ACE阻害剤を含む標準的な心不全治療へのARBカンデサルタンの添加は、心血管死亡および心不全入院のリスクを軽減するための心不全評価CHARM‐Added試験で示された。カンデサルタン群の483人（38％）が複合エンドポイントを経験したのに対し、プラセボ群（p=0.011）の538人（42％）が複合エンドポイントを経験した。9患者は、ブラジキニン濃度の増加に関連する咳のためにACE阻害剤の不耐性である可能性があるが、ace阻害剤と同様に、高カリウム血症および腎不全もARB治療で発生する可能性があるが、arbsでは咳の発生は一般的に有意に少ない。

低血圧以外の理由（腎不全や高カリウム血症など）のためにACE阻害剤またはARBを服用できない患者のために、適切な代替血管拡張レジメンはhydralazine/nitrate10さらに、最近のアフリカ系アメリカ人の心不全試験（A‐HeFT）は、重度の心不全（ニューヨーク心臓協会（NYHA）機能クラスIIIまたはIV）を有する黒人における標準的な心不全治療にヒドララジンおよび二硝酸イソソルビドを添加すると、プラセボに対して全死因死亡率が43％減少することを示した（それぞれ6.2％対10.2％）。11

アルドステロンは、慢性ACE阻害剤治療であっても完全には抑制されず、ナトリウム保持、カリウム消耗、心筋線維症、および内皮機能障害を引き起こ 無作為化アルダクトン評価試験（RALES）では、重度の心不全（NYHAクラスIIIまたはIV、左室駆出率≥35％）の患者は、すでにACE阻害剤およびスピロノラクトンによる治療に無作為化された利尿剤を投与されていたが、プラセボ群に対して死亡率が30％減少した（プラセボ群では46％死亡率、スピロノラクトン群では35％死亡率、p<0.001）。12選択的な反対者のeplerenoneは患者がspironolactoneとの厄介なgynaecomastiaを開発すればeplerenoneが現在激しい心筋梗塞の後でlvの機能障害の患者の結果を改善するとだけ証明され

生存に対する決定的な影響は少ないが罹患率に対する影響を有する他の医薬品も、NICMの治療に使用される。

NICMの治療には、生存に対する決定的な 利尿薬は容積過負荷の管理に頻繁に使用されますが、電解質の不均衡、低血圧、および腎不全の副作用を最小限に抑えるために慎重な用量滴定を使

洞調律における心不全患者の場合、ジゴキシンによる治療は、全原因および心不全入院の減少を含む罹患率を改善するが、決定的な生存利益は示されていない。13

NICMの設定におけるカルシウムチャネル遮断薬の役割は、ace阻害剤またはβ遮断薬などのより堅牢な生存利益を有する他の薬剤では適切に管理されていない高血圧などの他の状態の制御に限定される。 第二世代薬剤（アムロジピン、フェロジピン、イスラジピン、ニカルジピン）は、初期世代薬剤よりも血管拡張のために選択的であり、したがって、反応性交感神経活性化につながる負の異方性の問題を回避する。 アムロジピンは、心不全患者の大規模な無作為化対照試験で研究された唯一の薬剤であり、生存に中立的ではあるが負ではない効果を有することが14Amiodaroneは重大に、他のantiarrhythmicsとは違って、LVの機能障害の患者の死亡率を高めるようではないantiarrhythmic代理店です。15

アミオダロンは、突然死の第一選択の一次予防またはLV機能不全患者の死亡率の低下のためには示されていない; しかし、アミオダロンは、植込み型除細動器（ICD）の候補者ではない患者に選択される治療法である。 さらに，アミオダロンは再発性心室頻脈性不整脈患者におけるＩＣＤ放電の頻度を減少させるための有用な補助治療である可能性がある。

心房細動、心臓内血栓、血栓塞栓症の既往など、心不全患者では珍しくない条件に対する慢性抗凝固の明確な証拠があるが、現在、低駆出率の治療

NICMの治療に使用される静脈内注入には、陽性変力剤（アドレナリン作動薬、ホスホジエステラーゼ阻害薬、およびドーパミン作動薬）または組換えヒトB型ナトリウム利尿ペプチド、nesiritideが含まれていてもよい。 心原性ショックの短期治療には陽性変力剤の連続注入が適応されるが、心臓移植への橋渡しとして、または末期心不全の慢性治療としてより長期の治療が必要である可能性がある。 血液動態および心拍出量は改善されるが、静脈内投与は多くの場合死亡率を増加させる可能性がある。 Inotropesの断続的な外来注入は、罹患率または死亡率を改善することが決定的に示されていないが、経口変力剤は死亡率の増加と関連している。 ネシリチドは、直接的な変力作用を伴わずに、静脈、動脈、および冠状動脈の血管拡張特性を有する。 いくつかの短期試験（主に<48時間の治療期間）は、急性代償不全心不全の治療を受けた患者において、心臓指数の増加および肺毛細血管くさび圧16しかし、罹患率および死亡率に対するネシリチドの長期的な影響は確立されておらず、実際には最近の分析により、死亡リスクの増加が示唆されて17

表11は、NICMの医療療法とデバイス療法の両方を要約しています。表1NICMの医療およびデバイス治療の概要