肺炎

肺炎に対処する以下の症例と解説は、ACPの医療知識自己評価プログラム（MKSAP14）から抜粋されています。

ケース1：白血病患者の発熱と呼吸困難

45歳の女性は、呼吸困難、発熱、胸膜炎の胸痛、および非生産的な咳の一日の病歴のために月に入院しています。 患者は急性骨髄性白血病を有し、誘導化学療法を受けており、その結果、顆粒球減少症が長期化している。 彼女は進行中のいくつかの大規模な建設プロジェクトを持っている建物に数回入院しています。 彼女の最後の入院は七日前だった。 患者は病院にいるときにマスクを着用しています。 彼女の息子は軽度の上気道感染症を持っています。 家族全員がインフルエンザワクチンを受けた。

入院時の身体検査では、温度は39℃（102.2°F）、脈拍数は112/分、呼吸数は24/分、血圧は118/62mm/Hgです。 細かいパチパチ音が聞こえます。 皮膚病変はない。 白血球数は１ ０ ０ ０／μ ｌである（１．0×109/L）を50％好中球とし、日常的な血液化学研究は正常である。 胸部ｘ線写真では左下葉にくさび形の浸潤を示した。 CTスキャンは、不透明度が”ハロー記号”を持っているように見えることを示しています。”

次の病原体のどれがこの患者の急性所見を引き起こしている可能性が最も高いですか？

A.Legionella pneumophila
B.水痘ウイルス
C.Candida albicans
D.インフルエンザaウイルス
E.Aspergillus fumigatus

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ケース2: 最近の抗生物質の使用

79歳の女性は、コミュニティ後天性肺炎の治療のために入院しています。 患者は虚弱ですが、自宅で暮らすことができます。 二ヶ月前、彼女はシプロフロキサシンで治療された尿路感染症を持っていました。 ７日前に上気道感染が明らかになり，入院１日前に左胸膜炎性胸痛と震え悪寒を発症した。 身体検査では、温度は38.7°C（101.7°F）、脈拍数は110/分、定期的、呼吸数は24/分、血圧は90/60mm/Hgです。

体重測定では、温度は38.7°C（101.7°F）、脈拍数は110/分、定期的、呼吸数は24/分、血圧は90/60mm/Hgです。

部の検査では、パチパチ、左肺基部の呼吸音の減少、およびエゴフォニーが明らかになる。 白血球数は31,000/μ l（31×109/L）であり、85％のセグメント化された好中球および7％のバンド形態である。 患者は検査のために痰を産生することができない。 胸部ｘ線写真では左下葉肺浸潤を示した。

病院の抗生物質によると、肺炎連鎖球菌の局所分離株は、多くの場合、多耐性である（すなわち、肺炎連鎖球菌の局所分離株は、多くの場合、多耐性である）。、分離株の30％はペニシリンに耐性があり、そのうち3分の2は高品位耐性である）、同等の数はマクロライドに耐性がある。

この時点でこの患者にとって最も適切な治療法は次のどれですか？

A.静脈内バンコマイシンプラスセフトリアキソン
B.静脈内セフトリアキソンプラスアジスロマイシン
C.静脈内レボフロキサシン
D.経口テリスロマイシン

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ケース3: 肺炎回復中のIV抗生物質

慢性閉塞性肺疾患を持つ72歳の男性喫煙者は、発熱、咳、呼吸困難を伴う斑状左下葉肺炎のために二日前に入院しました。 彼の最初の白血球数は14,300/μ l（14.3×109/L）であった。 静脈内レボフロキサシンと酸素補給、鼻突起による2L/分は、入院時に開始されました。

病院の三日目に、患者は過去18時間のためにafebrileされています。 彼は良好な経口摂取を有し、彼の咳は減少し、彼はもはや消化不良ではない。 動脈酸素飽和度は、患者の呼吸室空気を用いたパルスオキシメトリーによって92％であり、彼の白血球数は9600/μ l（9.6×109/L）である。 繰り返し胸部ｘ線写真では左下葉浸潤の大きさに変化は見られなかった。

この時点で最も適切なのは次のどれですか？

a.胸部CTスキャンB.光ファイバー気管支鏡検査の相談C.静脈内レボフロキサシンの経口レボフロキサシンへの置換D.静脈内セフトリアキソンの添加

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ケース4: バイオテロの脅威と肺炎

27歳の男性が原因呼吸困難、発熱、倦怠感、吐き気、嘔吐、昨夜始まった水様痰の増加のニューメキシコ州の病院の救急部門に来 今朝喀血が発症した。 患者は地元の水族館で獣医師として働いています。 病歴は目立たず、彼は薬を服用しません。 彼が住んでいる彼の母親は、四日前に肺炎で死亡しました。 米国は、過去10日間、Code Red advisory alert（高い脅威）を受けています。

身体検査では、患者は急性に病気に見える。 温度は39.8°C（103.6°F）、脈拍数は118/min、呼吸数は32/min、血圧は92/48mm/Hgです。 リンパ節腫脹はない。 胸部検査では頻脈，右肺野全体にわたる打楽器への鈍さ，聴診時の右中肩甲骨のレベルでのエゴフォニーが明らかになった。 腹部検査は正常である。 胸部ｘ線写真では，右下葉と右上葉の下部に浸潤を示した。

血液培養が得られた後、セフトリアキソンおよびエリスロマイシンが開始されるが、患者は改善しない。 血液培養は後に、まだ未確認のグラム陰性桿体を成長させていることが報告されている。

次の病原体のどれがこの患者の障害を引き起こしている可能性が最も高いですか？

A.bacillus anthracis
B.Coxiella burnetii
C.Haemophilus influenzae
D.Francisella tularensis
E.Yersinia pestis

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ケース5: 肺炎は腎不全に進行した

以前に健康な32歳の女性は、コミュニティ後天性肺炎と膿胸の疑いのために入院しています。 彼女の温度は38.9°C（102.0°F）であり、彼女の血圧は115/72mm/Hgである。 実験室での研究では、白血球数の上昇、血小板数の減少、30mg/dL（10.71mmol/L）の血中尿素窒素、および2.4mg/dL（212.21μ mol/L）の血清クレアチニンが示されています。 胸膜腔は開胸管を介して排出される。 低血圧が発症し、体液投与では解決しない;昇圧剤のサポートが開始される。 現在は急性腎不全に陥っている。 白血球数は上昇したままであり、血中尿素窒素は110mg/dL（39.28mmol/L）、血清カリウムは5.9mEq/L（5.9mmol/L）（ポリスチレンスルホン酸ナトリウムにもかかわらず）、血清重炭酸塩は15meq/L（15mmol/L）である。 動脈血pHは7.24である。

この患者の管理に対する最良のアプローチは次のどれですか？

A.代替日の血液透析
B.毎日の血液透析
C.フロセミド静脈内
D.重炭酸静脈内注入
E.フェノルドパム注入

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ケース6: 抗生物質使用後の下葉肺炎

44歳の女性は、左下葉肺炎のために救急科から入院しています。 病歴は、彼女が様々な抗生物質を受けている再発性尿路感染症を除いて目立たない。

入院時の温度は39.2℃（102.5°F）であり、静脈内レボフロキサシンが開始される。 一日後、彼女の温度は38.1℃（100。5°F)、および救急部で得られた血液培養は、1μ g/mLに等しいペニシリンの最小阻害濃度(MIC)で肺炎連鎖球菌を成長させている(中間レベルの抵抗性)。

この時点で最も適切な治療法は次のどれですか？

A.セフロキシムへの変更B.バンコマイシンへの変更C.アンピシリン–スルバクタムへの変更D.linezolidへの変更E.levofloxacinを続ける

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ケース7: 息切れ

52歳の女性は、息切れの2ヶ月の歴史と非生産的な咳の1ヶ月の歴史を持っています。 両方の症状が増加しています。 患者に職業か環境の肺の汚染物へのアレルギーか露出がありません。 病歴は目立たず、彼女の唯一の薬はH2受容体アンタゴニストです。

身体検査では、彼女は消化不良のように見えます。 検査は彼女が温水浴槽で滑ったときに開発した彼女の腿の大きい治療の打撲傷を除いてそれ以外の場合は正常です。

胸部x線写真は正常です。 肺機能検査では、一酸化炭素（DLCO）の拡散能力がわずかに低い中等度の閉塞性疾患が示されています。 喀痰培養はマイコバクテリアに対して陽性である。

この患者の陽性喀痰培養を説明する可能性が最も高いのは次のどれですか？

A.Mycobacterium avium complex hypersensitivity pneumonitis
B.Tuberculous pneumonia
C.Nocardia pneumonia
D.Rhodococcus pneumonia
e.喀痰培養中の汚染物質

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ケース8: 肺炎後の精神状態の変化

88歳の男性は、肺炎と貧しい栄養摂取のために入院しています。 身体検査では、彼は咳をしています。 温度は37.8°C（100°F）であり、脈拍数は90/minであり、呼吸数は16/minである。 胸部検査では左下葉に亀裂が認められ，胸部ｘ線写真で肺炎の診断が確認された。 抗生物質療法が開始され、患者の咳は3日以内に解決し、バイタルサインは正常に戻る。

病院4日目に、患者は不注意で混乱し、眠気になり、明らかな幻覚および精神状態が変動する。 彼のバイタルサインは正常なままであり、彼の精神状態以外は、彼の身体検査は正常です。

この患者の精神状態の変化の最も可能性の高い原因は次のどれですか？

A.アルコール禁欲症候群
B.薬物反応
C.低ナトリウム血症
D.低酸素血症
E.髄膜炎

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回答と解説

ケース1

正解：E.Aspergillus fumigatus。

免疫抑制患者は、機械的換気が必要でない場合でも、院内肺炎を発症するリスクが高い。 肺炎は、ほとんどの場合、レジオネラ種、アスペルギルス種、呼吸器合胞体ウイルス、またはインフルエンザウイルスで汚染されたエアロゾルまたは液滴の吸入によって引き起こされる。 臨床提示は熱、頭痛、myalgias、下痢および咳を含んでいます。 呼吸不全、敗血症および多系統臓器不全が発症し、死に至る可能性がある。 これらの感染症を有する患者の初期所見は類似する傾向がある。 しかし、この患者は、この生物のみが胸部x線写真に”ハローサイン”（周囲の地面ガラスの外観を有する結節性病変）を引き起こすため、アスペルギルス感染 彼女の胸膜炎の胸痛と発熱もこの診断を支持しています。 Aspergillus fumigatus感染が最も頻繁に発生しますが、A.flavusとa.terrusによる感染も報告されています。

Legionella pneumophilaも建設に関連しており、現時点では完全に排除することはできません。 しかし、L. ニューモフィラ肺炎は、クラスターで発生する傾向があり、暖かい天候に関連しており、ほとんどの場合、小葉肺炎および胃腸症状を引き起こし、ハロー徴候を誘発しないであろう。 水痘（水痘）は、発達の様々な段階で水疱性発疹を呈し、この患者は皮膚病変を有さない。 カンジダ種はめったに肺炎を引き起こすことはありません。 インフルエンザaウイルスは、免疫抑制された患者で深刻なことができます上気道と下気道の両方の疾患を引き起こ しかし，この患者にはインフルエンザの疫学的危険因子はなく，このウイルスはｘ線所見を引き起こさない。

キーポイント

• 免疫抑制患者は、機械的換気を必要としない場合でも、院内肺炎を発症するリスクが高い。
• 胸部x線写真上の”ハローサイン”（周囲の地面ガラスの外観を有する結節性病変）は、アスペルギルス肺炎の特徴である。

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ケース2

正解：B.セフトリアキソンとアジスロマイシンの静脈内投与。

ほとんどの専門家とガイドラインは、コミュニティ後天性肺炎の治療のための第三世代セファロスポリンとマクロライド（非定型病原体に対 従って静脈内のceftriaxoneおよびazithromycinの管理はリストされている養生法の最も適切です。

肺炎球菌株は、ペニシリンおよびマクロライドに対してますます耐性になってきています。 例えば、β-ラクタム耐性は、中枢神経系の浸透が限られているため、髄膜炎患者の治療失敗を予測し、バンコマイシンとセフトリアキソンは、最小阻害濃度（MICs）が利用可能になるまで肺炎球菌髄膜炎の治療に使用される。 しかし，この患者は肺炎球菌性肺炎を有しており，肺炎球菌性肺炎に対するβ-ラクタム療法後のＭｉｃと転帰を結びつける説得力のあるデータはない。

フルオロキノロンは、腸内細菌叢におけるフルオロキノロン抵抗性の大幅な増加を制限するために、コミュニティ後天性肺炎の第一選択療法とし シプロフロキサシンのこの患者の前の使用はまたfluoroquinolone抵抗力がある肺炎球菌の緊張を持っていることに彼女をし向ける。 テリスロマイシンはマクロライドに耐性のある生物に対してin vitroで活性である。 マクロライドは、コミュニティ後天性肺炎の治療のために使用されている場合しかし、さらに少ないデータは、マイクと結果を相関利用可能です。 さらに、テリスロマイシンは軽度から中等度のコミュニティ後天性肺炎に対してのみ承認されており、非経口的には利用できない。 最後に、最近の研究では、テリスロマイシンを服用した3人の健康な患者が急性肝毒性を発症したことも報告されています。

キーポイント

• 肺炎球菌株は、ペニシリンおよびマクロライドに対してますます耐性になってきています。
• ほとんどの専門家とガイドラインは、コミュニティ後天性肺炎の治療のための第三世代セファロスポリンとマクロライドの使用をサポートして

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ケース3

正解：c.静脈内レボフロキサシンを経口レボフロキサシンに交換する。

この患者は、入院三日目までに発熱、咳、呼吸困難を解消することが示されているように、治療によく反応しています。 静脈内抗生物質から経口抗生物質に変化するための特定の基準には、発熱、咳および呼吸困難の改善および白血球数の減少が含まれる。 さらに、患者は機能する胃腸管を有し、経口投薬を受けることができなければならない。 この患者はすべての基準を満たしているため、静脈内レボフロキサシンを経口剤に変更する必要があります。 ほとんどの患者では、経口療法は通常3日以内に開始することができます。

患者は他のすべての臨床的措置によって改善しているため、変化していない胸部x線写真所見は懸念されない。 患者の約三分の二だけが治療の第四週までに肺炎の胸部x線クリアーを示しています。 さらに、x線写真の清算は50歳より古いか、multilobar介入があるか、または根本的な慢性疾患かアルコール依存症がある患者で一般により遅いです。

患者が治療に応答しているため、CTスキャンも気管支鏡検査も示されていません。 しかし、これらの手順の一方または両方は、治療に適切に応答していない人に必要とされることがあります。 この患者がlevofloxacinでよくしているので、に転換するか、または別の抗生物質を加える理由がありません。

キーポイント

• コミュニティ後天性肺炎の入院患者は、発熱、咳、呼吸困難が解決したときに、通常、静脈内から経口抗生物質レジメンに変更することができ、経口摂取は満足であり、白血球数は正常に戻っている。

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ケース4

正しい答え：e.Yersinia pestis。

この患者は、細菌Yersinia pestisの吸入によって引き起こされる肺炎ペストを有する可能性が最も高い。 細菌のエアロゾル放出の二から四日後、患者は頭痛、高熱、呼吸困難、筋肉痛、喀血および敗血症を発症する。 喀痰は古典的には「水っぽい」と記載されていますが、血液を帯びている可能性があります。 胸部x線写真で斑状の気管支肺炎として現れる肺炎は、急速に進行し、喘鳴、チアノーゼ、および死に至ることがあります。 肺炎ペストの死亡率は、患者が症状の発症から24時間以内にストレプトマイシンで治療されない場合（セフトリアキソンおよびエリスロマイシンはY.ペストに対して無効である）、100％に近づく。 炭疽菌によって引き起こされる炭疽菌は、グラム陰性ではなくグラム陽性である。

炭疽菌は、グラム陰性ではなくグラム陽性である。

炭疽菌は、グラム Coxiella burnetiiによって引き起こされるQ熱の前駆体は肺炎ペストに似ていますが、Q熱の潜伏期間ははるかに長く（典型的には1〜2週間）、血液培養では生物 インフルエンザ菌感染症、特に非タイプの株によって引き起こされる感染症は、成人の肺炎を引き起こす可能性があります。 また、肺ペストに似ており、血液標本もグラム陰性桿菌を示している。 しかし、ロッドは小さく、よく汚れません。 さらに、痰は水分ではなく膿性である。 Francisella tularensisによって引き起こされる野兎病は、曝露後3〜5日の同様の発症を有する。 しかし、肺炎または胸膜肺プロセスは、通常、結果します。 肺の徴候は、身体検査では最小限であるか、または存在しない可能性がある。 さらに、胸部x線写真は、典型的には、患者の症状に比例して現れる周囲リンパ節腫脹および肺炎を示す。

キーポイント

• 肺ペストの患者は、通常、高熱、頭痛、筋肉痛、呼吸困難、喀血、および水様痰を呈する。
• 肺炎ペストの患者は、症状の発症から100時間以内にストレプトマイシンで治療しないと、死亡率が24％に近づいています。

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ケース5

正解：B.毎日の血液透析。

この患者には毎日の血液透析が適応される。 外科および医療集中治療室における急性腎不全の患者は、毎日の血液透析と一日おきの血液透析との管理に無作為化された。 この研究では、病院死亡率は、毎日の血液透析を受けた人では28％に過ぎず、一日おきに治療された人では46％に過ぎなかった（P=0.01）。 また、急性腎不全の解像度は、毎日の血液透析を与えられた患者で9±2日で発生しました。 Nonoliguric腎不全に”改宗者”を助けるように乏尿の管理で一般的がanuric腎不全の患者の臨床転帰を変えるためにフロセミドは示されていませんでした。 重炭酸塩注入は、最終的には炭酸脱水酵素を介した変換によって脳内酸塩基状態を悪化させることができ、アシドーシスは非常に重度になるまでその神経毒性または心毒性を引き起こさない。

フェノルドパムは高血圧緊急性では承認されていますが、急性腎不全では承認されていません。 連続静脈伏在血液透析または連続動静脈伏在血液透析などの連続腎補充療法（CRRT）が毎日の血液透析よりも優れている可能性があることは可能であるが、まだ証明されていない。

キーポイント

• 毎日の血液透析は、外科および医療集中治療室における急性腎不全患者の病院内死亡を有意に減少させることが示されている。

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ケース6

正解：E.レボフロキサシンを続けます。

ペニシリン耐性は、中間レベルの耐性（ペニシリンの最小阻害濃度が0.1-1μ g/mL）または高レベルの耐性（ペニシリンのMIC>1μ g/mL）のいずれかに分類される。 米国では、肺炎連鎖球菌感染症の患者の40％以上が、ある程度の抗生物質耐性を有する株に感染している。 ペニシリンに耐性のある生物は、多くの場合、他の抗生物質へのin vitro耐性と関連しているが、これらの生物は、一般的にフルオロキノロンに敏感なままであり、バンコマイシンとリネゾリドに均一に敏感である。

この患者は、コミュニティ後天性肺炎のための入院を必要とし、最初の経験的抗生物質療法として静脈内レボフロキサシンで適切に開始された。 後にペニシリンに対する中間レベルの抵抗性を有する生物によって引き起こされる細菌性肺炎球菌性肺炎を有することが判明したが、レボフロキサシンの開始後に発熱曲線が改善しており、この株に対して活性であるはずである。 従って現在の療法は彼女が口頭抗生の代理店に変更のための規準を達成するまで続けられるべきです。 さらに、菌血症の存在は、抗生物質療法の種類または期間に影響を及ぼさない。

オプションには含まれていませんが、セフトリアキソンおよびセフォタキシムは、いずれかの薬剤のMICが2μ g/mL未満であれば、ペニシリン感受性が低下した株に起因する肺炎球菌性肺炎の治療にも適しています。

キーポイント

• ペニシリン耐性は、中間レベルの抵抗性（最小阻害濃度0.1-1μ g/mL）または高レベルの抵抗性（MIC>1μ g/mL）のいずれかに分類される。
• ペニシリンに耐性のある生物は、一般的にフルオロキノロンに感受性のままであり、バンコマイシンおよびリネゾリドに均一に感受性である。

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ケース7

正解：A.Mycobacterium avium complex hypersensitivity pneumonitis。

患者は肺炎または肺過敏症のいずれかである可能性のある亜急性の病気を持っています。

患者は肺炎または肺過敏症のいずれ 圧倒的な可能性は、彼女の病気がホットタブの暴露に関連しており、Mycobacterium avium complex（MAC）のエアロゾルが過敏性肺炎を引き起こしていることです。 MACは、ホットタブ（と、あまり頻繁に、シャワー）を使用する人々が時々過敏性肺炎のこのフォームを開発する理由を説明し、米国のほとんどの地域で給水に存在し 理解されていないのは、なぜより多くの人々がこの感染症を発症しないのかということです。

患者の肺機能検査はやや異常ですが、胸部x線写真が正常であるため結核はありません。 Nocardia種は肺炎を引き起こす可能性があります。 しかし、最も一般的なノカルディア肺症候群は結節性であり、細胞性免疫の欠陥を有する患者に発生する傾向がある。 Rhodococcus種による感染は、細胞性免疫が低下した患者における肺炎のまれな原因であり、気管支炎を誘発しない。 喀痰試料の汚染は可能であるが，臨床的提示はＭＡＣ過敏性肺炎と非常に一致している。

キーポイント

• Mycobacterium avium complex過敏性肺炎は、ホットタブの使用に関連しています。
• Mycobacterium avium複合体は、米国のほとんどの地域で給水に存在しています。

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ケース8

正しい答え: C.低ナトリウム血症。

低ナトリウム血症は、入院患者のせん妄の一般的で危険な原因である。 栄養不足の年配の患者はこの条件のための特に危険度が高いにあり、hyponatremiaに敏感で、彼らの精神状態の変更を表わすかもしれないとき常に点検される

髄膜炎は肺炎を伴うことがありますが、この患者は治療に反応し、2日間無熱性であったため、この遅い日に髄膜炎を経験する可能性は低いです。 さらに、彼は髄膜炎を示す身体検査所見を有さない。 アルコール禁欲症候群は、入院患者の明確な説明なしにせん妄が発症するときに常に考慮される。 軽度の禁断症状および発作は、通常、禁断症状の6〜36時間以内に起こるが、振戦せん妄は、アルコールの停止後48〜96時間後に発生する遅発性事象である。 この患者の症状は、アルコール離脱症候群のために遅すぎる発生しているが、タイミングは振戦せん妄と互換性があります; しかし、振戦せん妄は特徴的に頻脈、激越、振戦、および軽度の発熱を伴い、この患者には特に存在しない。

低酸素血症がせん妄につながると、患者はしばしば眠気ではなく興奮する。 さらに、患者が新たに悪化する低酸素血症を伴う正常なバイタルサインを有することは珍しいであろう。 抗生物質療法は薬物誘発性せん妄を引き起こすことはめったにない。

キーポイント

• 栄養不足の高齢患者は、せん妄の一般的で危険な原因である低ナトリウム血症のリスクが特に高い。

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