要約
肝内胆道樹からの胆汁漏出は、肝手術および外傷後の罹患率の重要な原因である。 最後の2十年の肝の外科のための死亡率の減少にもかかわらず、胆汁漏出率はかなり変わっていません。 投稿された手術胆汁漏出に加えて、肝膿瘍および腫瘍切除のドレナージ後に漏出が起こることがある。 肝内胆道樹からの胆汁漏出の大部分は一過性であり，ドレナージ単独または内視鏡的胆道減圧によって保存的に管理される。 選択された症例は、管理のために再手術および腸ドレナージまたは肝切除を必要とする可能性がある。
1. はじめに
胆汁漏れは、主に胆嚢摘出術中の肝外胆管の損傷に起因する。 肝内胆道樹からの胆汁漏出はあまり頻繁ではなく、一般的に肝臓手術に続き、鈍的または貫通的な腹部外傷の後に続く。 あまり一般的ではないが、肝臓からの胆汁漏出は、肝膿瘍のドレナージまたは肝病変の非外科的切除の後に生じる可能性がある。 漏出の大半は一時的であり、自発的にまたは括約筋切開術および/またはステント留置を伴う内視鏡的逆行性胆管造影および膵造影（ERCP）のような非外科的 いくつかは手術矯正が必要です。 しかし、これらの肝内胆管漏れは、入院の延長と医療費の増加につながる有意な患者の罹患率をもたらします。 肝切除後の胆汁漏出も死亡率を増加させる。 本稿では、胆汁漏れがどのように定義されているか、その原因が何であるか、そしてどのように管理されるべきかについて議論する。
2. 定義
胆汁漏れの最も一般的に受け入れられている定義は、以下の存在を必要とする:(1)総ビリルビン値が>5mg/mLまたは血清レベルの三倍の腹部創傷および/またはドレインからの胆汁排出、(2)経皮吸引によって確認された胆汁の腹部内収集、(3)乳白色胆管からの色素漏出の胆管造影証拠。
3. 分類
Nagano et al. 術後の胆汁漏れを4つのタイプに分類しました：
タイプA：通常自己制限的である肝臓の表面の小さな胆汁小根からの軽度の漏れ、
タイプB: 肝臓の表面上の主要な胆管の枝の不十分な閉鎖からの漏れ、
タイプC：一般的に肺門の近くの主管への損傷、
タイプD：主管から切断された管の切
タイプA漏れは、通常、外部ドレナージで自発的に閉じますが、ERCPおよび括約筋切開が必要な場合があります。
B型およびC型は、ercpおよびステント留置と胆汁収集の排液とを組み合わせて管理することができる。
タイプDの漏出は外科およびbilioenteric吻合か、流出の区分が小さい場合、フィブリンの接着剤の閉塞か酢酸の切除を必要とします。 場合によっては、除外されたセグメントの手術切除が必要になることがある。
4. 術後の胆汁漏れ
4.1。 包嚢嚢胞の手術後
肝臓の包嚢疾患の手術後の胆汁漏出の発生率は4％から28％まで変化する。 明らかな嚢胞-胆道通信のない表在性小嚢胞では，発生率は低いが，深く位置する嚢胞，右葉嚢胞，娘嚢胞および衛星嚢胞および術前または術中に診断された嚢胞-胆道通信を伴う嚢胞では増加する。 Agarwal et al. 肝臓の包虫嚢胞のために手術された一連の86人の患者における胆汁漏れの16％の発生率を報告し、漏れの発生率は、嚢胞周囲切除術後ではなく、エンドシストの除去などの保守的な外科的処置の後に高くなっている。 包虫嚢胞の手術中には、胆汁漏れを特定することを困難にする可能性のある着色された脊柱側弯症剤を避けることが重要である。 保存的な外科が行われ、目に見える漏出が付いているあらゆる管の結紮を用いるtranscystic塩の注入/cholangiogramなら嚢胞の避難の後で白いラップパッドを使用して漏出のための細心の調査があるべきである。 大規模な嚢胞-胆道通信を有する症例では、Tチューブ配置または嚢胞-胆道-腸吻合を考慮する必要があります。
手術中の検査と漏れダクトの閉鎖後でさえ、最大5％の症例で小さな漏れが見られます。 これらは大抵自己制限で、単独で排水と管理することができます。 一連の304例では、すべての10漏れが自発的に単純な排水で4-8週間にわたって閉じて検出されました。
ほとんどの漏れは自発的に閉じますが、入院の延長につながり、超音波ガイドドレナージや胆道減圧によるERCPなどの追加の手順が必要な場合があ 漏出の早い閉鎖のintrabile管圧力そして援助の低下によるステント留置の仕事の有無にかかわらずERCPそして括約筋切開術。 Skroubis et al. ステント留置の有無にかかわらず、ERCPおよび括約筋切開術の適応症を推奨している。 彼らは、漏れを低出力（<300mL/日）と高出力（>300mL/日）のものに分け、高出力瘻が1週間を超えて持続するか、低出力瘻が3週間を超えて胆汁を排出し続ける場合にERCPを推奨した。 Persistent fistulae despite ERCP and stenting or naso-biliary drainage require relaparotomy and enteric drainage (Table 1).
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肝右葉の包虫嚢胞に対して嚢胞排出を行った患者における胆汁漏出を示すERCP。
4.2. 肝切除後
肝切除後の胆汁漏出の発生率は、異なるシリーズで2％から30％に変化する。 発生率は、肝切除の種類、程度および理由に依存する。4.2.1. 腫瘍の肝切除
過去二十年間で肝切除は、死亡率の減少とより頻繁に行われている—大規模なボリュームセンターは、死亡率が5％未満を報告しています。 しかし、肝切除の罹患率は依然として20-50％の範囲にとどまっている。
胆道腸吻合がない場合の肝切除後の胆汁漏出は、罹患率の主な原因であり、長期の排液、腹腔内回収および膿瘍につながる。 さらに、胆汁漏出はまた、入院期間の延長につながる。 様々な大規模な一連の肝切除における胆汁漏出の報告された発生率は、2.5から12％まで変化する。
8％の胆汁漏れ率は、肝悪性腫瘍のために行われた340の肝臓切除の大規模なシリーズで報告されました。 ２ ０ ５の肝臓切除の遡及的分析では、Ｅｒｄｏｇａｎ ｅ ｔ ａ ｌ． 7.5％の患者における肝内胆道樹からの胆汁漏出が報告されており、悪性腫瘍の切除後9％の発生率が良性病変の4％の漏出と比較して高い。 良性腫瘍についても選択的肝切除後の胆汁漏出率が6％であることが報告されている。 しかし、610例を含む別の大規模な研究では、悪性腫瘍のために行われたものと比較して良性腫瘍の胆汁漏出率に差は認められなかった。 肝内胆管癌の切除のみが高い胆汁漏出率と関連していた。 これは主要な管およびhilar版の近くの主要なhepatectomyそして解剖を要求する腫瘍の深い位置と関連しているかもしれません。 多くの著者らは、切除と比較して肝血管腫に対して除核を行ったときに肝内胆管からの術後胆汁漏出の発生率が低いことを報告している。 但し他は解剖切除対nonanatomicalのための漏出率の重要な相違を見つけませんでした。
切除の程度およびタイプはまた漏出の発生と関連しているために報告されました。
発生率は、セグメント4、5、および8、右前セクション切除（セグメント5および8）、左三分割切除、分離セグメント4切除、および尾状葉切除を含む中央肝切除 さらに、左肝切除は、おそらく左管を接合する異常な右後管からの排液によるより高い胆汁漏出と関連している（表2）。
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漏れ率は、肝切除と胆管切除と胆管吻合を組み合わせると高くなります。 胆汁漏出の発生率は、茎分裂の技術（肝外または肝内かどうか）によって有意に影響されない。 Smyrniotis et al. 肝内茎部で行われた100の肝切除術の遡及的比較において、肝外茎部結紮で行われた50の肝切除と比較して、胆汁漏れの同様の発生率を発見した。 しかし，肝内結さつ後の胆汁漏れは，延長される可能性が高く，しばしばERＣＰおよび胆道減圧を必要とする肝外茎結さつ後の漏れと比較して，主に自己制限および一時的であった。
トランセクションの方法は、リークレートに影響を与えないようです。 肝切除にはクランプ破砕，超音波解剖器，ハーモニックスカルペル，組織リンク解剖シーラー，結さつを用いた間に差はなかった。 いくつかのシリーズでは、高周波（RF）補助肝切除後に胆汁漏出の発生率が高いことが報告されているが、異なる実質切除技術を比較したコクランデータベー
実質の切片のためのステープラーの使用はまた胆汁漏出の発生の増加で起因するために示されていません。 ステープラーを用いた一連の62の連続した肝臓切除では、胆汁漏出の発生率は3％であった。 その後、米国ピッツバーグからの101の肝臓切除とドイツのハイデルベルクからの300の実質切除の2大研究は、ステープラーを使用して、それぞれ1％と8％の漏れ率を報告した。
腹腔鏡下肝切除後の胆道漏出率が高いことに関する最初の懸念は根拠がない。 2009年に発表された腹腔鏡または腹腔鏡補助肝臓切除の2804例のレビューでは、胆汁漏出率が1.5％であることが報告されています。 より低い胆汁漏出率はlaparoscopicレバー切除のためのより少なく複雑なケースの選択が部分的に原因であり、これらの切除が高度のlaparoscopic訓練のベテランのhepatobiliary外科医4.2.2. ドナー肝切除後
生きているドナー肝切除は、健康な個人で手術が行われるため、特別な状況であるため、回復または長期の入院に影響を与える可能性 ドナー肝切除後の胆汁漏出の報告された発生率は、0％から9％まで変化する（表3）。 胆汁漏出の最も一般的な部位は、尾状葉の小さな枝または肺門プレートからの肝臓の切断面である。 漏れは常に自己制限的であり、排水のみに応答する。 ドナーにおける胆管および漏出部位の翻訳後評価は，ラジオ不透明コントラストを用いた経嚢胞性胆管造影を用いて，またはメチレンブルーまたはインディゴカルミンなどの着色染料の点眼によって慎重に行われるべきである。
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5. 肝臓手術後の胆汁漏れの予防
切除中および切除後の漏れたダクトを細心の注意を払って特定し、慎重に結紮することが重要です。 胆管造影は、メインダクトが負傷していないことを確認するだけでなく、漏れを識別するために、生きているドナーのために推奨されます。 包嚢嚢胞および単純嚢胞に対する保存的手術および血管腫の脱核後には，残留腔の慎重な検査も不可欠である。
生理食塩水、メチレンブルー、インディゴカルミン、またはICG（インドシアニングリーン）を注入することによる潜在的な漏れの翻訳後テストは、多くの外科医 ほとんどの外科医は重要な漏出を識別できるtranscystic管の塩の注入を使用する。 . 生理食塩水を用いた胆汁漏出試験の有効性を評価した唯一の無作為化試験では、有益性は認められなかったが、漏出率は試験群と非試験群の両方で低く、両方の群でフィブリン接着剤を切片表面に塗布していた。 その後、山下らによる大規模な非ランダム化シリーズ。 彼らは漏れ試験なしで4.5％の漏れ率と比較して経嚢胞生理食塩水注入と術中試験を使用し始めた後、102連続肝臓切除で胆汁漏れがないことを報告679 日本の外科医によって記述された新しい技術は蛍光イメージ投射に先行しているtranscystic管を通してインドシアニングリーン（ICG）の染料の注入を含みます。 この手法を用いて，生理食塩水を用いた漏れ試験では同定されなかった小さな漏れを検出できることを報告した。 52例の肝切除後のICG蛍光胆管造影は、別の研究で50例で単独でICG色素を使用して、従来のリークテストと比較しました。 蛍光群では、その後結紮された25人の患者に追加の漏れが見られた。 術後の漏れは、ICG蛍光群の漏れがないのと比較して、従来の漏れ試験群で10％で発生した。 しかし、ICG色素はどこでも容易に入手できるわけではなく、この技術はまた、手術室で利用可能であるために特別な蛍光イメージング装置を必要とする。 さらに、蛍光に見られる小さな赤面の臨床的影響は明らかではない。 同様のＮＩＲ（近赤外イメージング）も胆管の術中同定に適用されているが、この技術は依然として主に実験的であり、広く利用可能ではない。
フィブリン接着剤またはシーラントの使用は、多くの著者によって報告されているように、胆汁漏れを減少させるのに有益であり得る。 一つの無作為化試験のみが切断面上のフィブリン接着剤の塗布を見て、術後早期に低いドレインビリルビン濃度を発見した。 しかし、胆汁漏れを防止する切除マージンへのフィブリン接着剤および他の局所シーラントの適用の利点は、適切に設計された試験によって実証され
6. 肝切除後の切断された胆管の管理
肝切除後の切断された管または除外されたセグメント管からの胆汁漏出は、持続的なドレナージまたは再発 通常の原因は、胆管の異常な解剖学的または非解剖学的切除であり、実質の血管性が維持されている間に、残存肝臓の一部の胆道ドレナージが主物質から切断されたD型長野瘻を生じる。 これらの場合のERCPは、進行中の瘻孔出力の存在下での漏れを示さない。 関与する分節管の瘻孔造影または直接経皮的胆管造影のみが、主胆道樹との接続を持たない除外された分節管を示す。 これらのケースは通常癒着および敗血症の存在が頻繁に困難な原因である残りのレバーのbilioenteric排水か切除を要求します。
フィブリン接着剤、排水肝セグメントのエタノールアブレーション、または関係する肝セグメントの萎縮を誘導する門脈塞栓術を用いた低侵襲
3 Ethanol injection
1 balloon catheter occlusion
Classification based management of intrahepatic bile leaks.
7. 非外科的処置に続く胆汁漏れ
無線周波数アブレーション（RFA）は、転移性および原発性の両方の肝腫瘍のアブレーションのために一般的に使用される この手順の後に一般的な胆管損傷は、通常、漏れで明示されていませんが、ほとんどの場合、イメージング上の軽度の管拡張を提示します（図3）。 Bilomaか漏出と示す主要な傷害は0.5%から5%の患者でより少なく頻繁に見られ、切除された区域が主要な胆汁のradicleの近くに中央にあるか、または表面の損害が切除されるとき発生します。 報告された発生率の違いはまた、異なる報告で切除された病変の数および大きさの違いに関連している可能性がある。
RFアブレーション後のアブレーション腫瘍を囲むビローマを示すCTスキャン。
肝膿瘍の経皮的ドレナージ後の胆汁漏出がしばしば遭遇する。 炎症過程による胆汁小胞および血管チャネルを含む肝臓組織の破壊による肝内胆道損傷のいくつかの症例は、胆汁が静脈チャネルに漏出し、ビルヘミア（血清トランスアミナーゼレベルの同時上昇なしにビリルビンが上昇する）として存在する可能性がある。 胆汁漏出は、アメーバ性および化膿性肝膿瘍の両方を複雑にする可能性があり、報告された発生率は5〜27％である（図4）。 大部分の場合、排液は徐々に減少し、自発的に停止する; 難治性の症例では、解決のためにERCPおよびステント留置または経鼻胆道ドレナージが必要である。 単一のセンターで管理された肝膿瘍を有する525人の患者の大規模なシリーズでは、胆道瘻または胆汁血症を有する26人の患者は、ERCPおよびステント留置/鼻胆道ドレナージを必要とし、すべてで発生する解像度を有する。 最近、同じグループは、胆汁漏れや黄疸（bilhemia）のために内視鏡的ステント留置または鼻胆道ドレナージを必要とする10年間の38のうち586肝膿瘍患者との更新された
ERCPは、経皮的肝膿瘍ドレナージ後の膿瘍腔への胆汁漏出を示しています。
8. 非生殖性外傷後の肝内胆管漏れ
胆汁漏れは、肝臓外傷後に有意な罹患率につながる可能性があります。 肝内胆管の損傷に関連する外傷および肝血腫に続いて、血腫への胆汁の流入は、その中の圧力を増加させ、周囲の肝組織の壊死およびビローマの形成
鈍的外傷後の肝臓の右葉に大きな血腫を示すCTスキャン。 血腫はｂｉｌｈｅｍｉａを合併していた。
漏れは、特に損傷制御手術および肝周囲パッキングが行われた場合、貫通傷害の後により一般的です。 傷害のすべての等級のための鈍的外傷の後の肝内胆管の傷害の全面的な発生は2.8%から7.4%に変わります。 鈍的外傷後の胆管損傷のほとんどの症例は、保存的に管理することができるビローマとして存在する。 画像上の拡大または感染の存在に関連する痛みは、ERCPと組み合わせた経皮的ドレナージによって管理される（図6）。 漏れはまた、非手術管理が成功している高悪性度の肝損傷の場合には17％と比較して胆汁漏れを開発する手術を必要とする患者のほぼ三分の二と鈍的外傷後の高悪性度の肝損傷を複雑にする可能性があります。
ERCPは、肝裂傷後の胆汁漏れを示しています。 患者は内視鏡的ステント留置により保存的に管理された。
開腹術とドレナージを必要とする胆汁腹膜炎は、腹腔鏡洗浄とERCP減圧の最小限の侵襲的組み合わせによっても管理することができます。 胆管の漏出は血腫かレバー裂傷がbilomaおよび漏出/bilhemiaの原因となる実質を失活させるかもしれないので鈍的外傷の後で遅れるかもしれません。 従ってフォローアップイメージ投射は等級2-3のレバー外傷を越えてbiloma、流動コレクション、または管の複雑化の開発を評価するために推薦されます。
9. 結論
肝外胆管損傷がより頻繁であることは、しばしば肝内胆管への損傷を曇らせる。 しかし、後者は、肝臓手術後の罹患率、鈍的または貫通的外傷、およびいくつかの非外科的切除またはドレナージ処置の重大な原因である。 長野分類に基づく傷害の種類の決定は，最適な管理と保守的な措置による成功の可能性を決定するのに有用である。 大部分の肝内胆管漏出（長野Ａ型）は自己制限的であり，外部ドレナージに応答するが，いくつかの主要な漏出（長野Ｂ型およびＣ型）はしばしば総胆管にERＣＰおよびステント配置を必要とし，長野Ｄ型損傷を有する少数の患者は双腸吻合または肝切除の形で外科的管理を必要とする。