Unruptured brain aneurysm

Panoramica

Un aneurisma è un palloncino-come rigonfiamento di una parete arteriosa. Man mano che un aneurisma cresce, mette pressione sulle strutture vicine e può eventualmente rompersi. La maggior parte delle persone scopre di avere un aneurisma non rotto per caso durante una scansione per qualche altro problema. Il rischio di rottura varia a seconda della posizione e delle dimensioni dell’aneurisma. Le opzioni di trattamento includono osservazione, ritaglio, avvolgimento, deviazione del flusso o bypass.

Apporto di sangue al cervello

Per comprendere gli aneurismi, è utile sapere come il sangue circola nel cervello (vedi Anatomia del cervello). Il sangue viene pompato dal cuore e trasportato al cervello da due arterie accoppiate, le arterie carotidi interne e le arterie vertebrali (Fig. 1). Le arterie carotidi interne forniscono le aree anteriori (anteriori) e le arterie vertebrali forniscono le aree posteriori (posteriori) del cervello. Dopo aver attraversato il cranio, le arterie vertebrali destra e sinistra si uniscono per formare un’unica arteria basilare. L’arteria basilare e le arterie carotidi interne comunicano tra loro in un anello alla base del cervello chiamato Cerchio di Willis.

Che cos’è un aneurisma cerebrale non interrotto?

Un aneurisma è un rigonfiamento simile a un palloncino o un indebolimento di una parete arteriosa. (Simile a un palloncino sul lato di un tubo da giardino.) Man mano che il rigonfiamento cresce diventa più sottile e più debole. Può diventare così sottile che la pressione sanguigna all’interno può causare perdite o scoppiare — un’emorragia pericolosa per la vita nel cervello. La stragrande maggioranza degli aneurismi sono silenziosi, il che significa che non hanno sintomi fino a quando non si rompono. È impossibile prevedere se e quando un aneurisma può rompersi, ma quando lo fanno può causare gravi disabilità ed essere fatale nel 40% delle persone. D’altra parte, molte persone muoiono di vecchiaia con un aneurisma, ma non a causa di esso. Quindi, non tutti gli aneurismi sono ad alto rischio di rottura.

Gli aneurismi di solito si verificano su vasi sanguigni più grandi alla forcella dove un’arteria si dirama. I tipi di aneurismi includono (Fig. 2):

Sacculare – (il più comune, chiamato anche” bacca”) l’aneurisma si gonfia da un lato dell’arteria e ha un collo distinto alla sua base.

Fusiforme-l’aneurisma si gonfia in tutte le direzioni e non ha un collo distinto.

Dissezione: una lacrima nella parete interna dell’arteria consente al sangue di dividere gli strati e la piscina; spesso causato da una lesione traumatica.

Gli aneurismi sono anche classificati per dimensione:

• Piccolo = meno di 7 millimetri di diametro
• Media = 7-12 millimetri
• Grande = 13-24 millimetri (dimensioni di una monetina)
• Gigante = più di 25 millimetri (un quarto di dimensione)

Il rischio di rottura dell’aneurisma è di circa 1%, ma può essere superiore o inferiore a seconda delle dimensioni e la posizione dell’aneurisma. Generalmente, più grande è l’aneurisma (>12mm), maggiore è il rischio di rottura. Inoltre, gli aneurismi nella circolazione posteriore (arterie comunicanti basilari, vertebrali e posteriori) hanno un rischio maggiore di rottura.

I fattori di rischio per la rottura includono fumo, ipertensione, abuso di droghe o alcol, aterosclerosi e fattori genetici (1, 2). I cambiamenti dello stile di vita possono ridurre il rischio di rottura.

Quali sono i sintomi?

La maggior parte degli aneurismi non ha sintomi fino alla rottura. Gli aneurismi rotti rilasciano sangue negli spazi intorno al cervello chiamati emorragia subaracnoidea (SAH). Gli aneurismi non interrotti raramente mostrano sintomi fino a quando non crescono grandi o premono sul cervello o sui nervi. La rottura di solito si verifica mentre una persona è attiva piuttosto che addormentata. Se si verificano i sintomi di un SAH, chiamare immediatamente il 911!

i Sintomi di una che non ha sanguinato aneurisma:

• Doppia visione
• pupille Dilatate
• Dolore sopra e dietro l’occhio
• Nuova inspiegabili mal di testa (raro)

i Sintomi di una rottura di aneurisma / emorragia subaracnoidea (SAH):

• l’improvvisa insorgenza di un forte mal di testa (spesso descritto come “il peggior mal di testa della mia vita”)
• nausea e vomito
• collo rigido
• perdita transitoria della vista o della coscienza

Quali sono le cause?

Gli studi hanno dimostrato un forte legame con la storia familiare (2). Se un membro della famiglia immediata ha subito un aneurisma, si sono 4 volte più probabilità di avere uno pure. Il legame genetico non è completamente compreso e sono in corso studi per determinare se esiste un modello di ereditarietà. Le condizioni ereditarie più importanti associate agli aneurismi includono Ehlers-Danlos IV, la sindrome di Marfan, la neurofibromatosi NF1 e la malattia renale policistica. Per quelli con una forte storia familiare di aneurisma in due o più parenti di sangue, si consiglia un test di screening con una TC o MR angiogramma.

Chi è interessato?

Circa il 2-3% degli americani può avere o sviluppare un aneurisma; di questi, il 15% ha più aneurismi. Aneurismi non rotti sono più comuni di rottura (1). Tuttavia, l ‘ 85% degli aneurismi non viene diagnosticato fino a dopo che sanguinano. Gli aneurismi sono diagnosticati solitamente fra le età 35-60 e sono più comuni in donne.

Come viene fatta una diagnosi?

La maggior parte delle persone scopre di avere un aneurisma non interrotto per caso (incidentale) durante una scansione per qualche altro problema medico. Se si verificano sintomi e il medico di base sospetta un aneurisma, è possibile rivolgersi a un neurochirurgo. Il chirurgo imparerà tanto sui tuoi sintomi, problemi medici attuali e precedenti, farmaci attuali, storia familiare ed eseguire un esame fisico. I test diagnostici vengono utilizzati per aiutare a determinare la posizione, le dimensioni, il tipo e il coinvolgimento dell’aneurisma con altre strutture.

• La tomografia computerizzata (CT) è una radiografia non invasiva per esaminare le strutture anatomiche all’interno del cervello e per rilevare il sanguinamento all’interno o intorno al cervello. L’angiografia CT comporta l’iniezione di contrasto nel flusso sanguigno per visualizzare le arterie del cervello.
• L’angiogramma è una procedura invasiva, in cui un catetere viene inserito in un’arteria e passato attraverso i vasi sanguigni al cervello. Una volta che il catetere è a posto, un colorante di contrasto viene iniettato nel flusso sanguigno e vengono prese le immagini a raggi X.
• La scansione dell’angiografia a risonanza magnetica (MRA) è un test non invasivo, che utilizza un campo magnetico e onde a radiofrequenza per fornire una visione dettagliata dei tessuti molli del cervello. Un MRA comporta l’iniezione di contrasto nel flusso sanguigno per esaminare i vasi sanguigni, così come i tessuti molli del cervello.

Quali trattamenti sono disponibili?

Decidere come, o anche se, trattare un aneurisma non interrotto implica valutare i rischi di rottura rispetto ai rischi del trattamento. Oltre alle dimensioni e alla posizione dell’aneurisma, è necessario considerare la salute generale e la storia medica. Generalmente, più grande è l’aneurisma, maggiore è il rischio di rottura. Il neurochirurgo discuterà con voi tutte le opzioni e raccomanderà un trattamento che è meglio per il vostro caso individuale.

Osservazione
A volte il trattamento migliore può essere quello di guardare semplicemente l’aneurisma nel tempo e ridurre il rischio di rottura. Dovresti smettere di fumare e controllare l’ipertensione. Aneurismi che sono piccoli, senza interruzioni e asintomatici possono essere osservati con scansioni di imaging ogni anno fino a quando la crescita o sintomi richiedono un intervento chirurgico. L’osservazione può essere l’opzione migliore per i pazienti con altre condizioni di salute.

Ritaglio chirurgico
Il ritaglio è un intervento chirurgico aperto eseguito in anestesia generale. Un’apertura viene tagliata nel cranio, chiamata craniotomia. Il cervello viene delicatamente retratto in modo che l’arteria con l’aneurisma possa essere localizzata. Una piccola clip viene posizionata sul collo dell’aneurisma per bloccare il normale flusso sanguigno dall’ingresso nell’aneurisma (Fig. 3). La clip è realizzata in titanio e rimane permanentemente sull’arteria. Il tempo di recupero è in genere da quattro a sei settimane, ma i sintomi possono durare più a lungo.

Occlusione e bypass dell’arteria
Se l’aneurisma è grande e inaccessibile o l’arteria è troppo danneggiata, il chirurgo può eseguire un intervento chirurgico di bypass. Una craniotomia viene tagliata per aprire il cranio e le clip vengono posizionate per bloccare completamente (occludere) l’arteria e l’aneurisma. Il flusso sanguigno viene quindi deviato (bypassato) attorno all’arteria occlusa inserendo un innesto vascolare . L’innesto è una piccola arteria, di solito presa dalla gamba, che è collegata sopra e sotto l’arteria bloccata in modo che il sangue fluisca attraverso l’innesto.

Un altro metodo è quello di staccare un’arteria donatrice dalla sua posizione normale sul cuoio capelluto e collegarla sopra l’arteria bloccata all’interno del cranio. Questo è chiamato un bypass STA-MCA (arteria temporale superficiale all’arteria cerebrale media). Il tempo di recupero è in genere da quattro a sei settimane, ma i sintomi possono durare più a lungo.

Avvolgimento endovascolare
In contrasto con la chirurgia aperta, un’opzione minimamente invasiva è l’avvolgimento endovascolare. Viene eseguito durante un angiogramma nel reparto di radiologia. Durante una procedura di avvolgimento, un catetere viene inserito in un’arteria all’inguine e poi passato attraverso i vasi sanguigni all’aneurisma nel cervello. Il medico guida il catetere attraverso il flusso sanguigno mentre guarda un monitor a raggi X. Attraverso il catetere, l’aneurisma è imballato con un cesto di bobine di platino. Le bobine inducono la coagulazione (embolizzazione), che sigilla l’aneurisma e impedisce al sangue di entrare (Fig. 4). Il tempo di recupero è in genere di due o quattro giorni. L’imaging di follow-up viene eseguito periodicamente per 5 anni per confermare che le bobine non si sono compattate e che l’aneurisma non sta ricrescendo.

Deviazione endovascolare del flusso
Se il ritaglio o l’avvolgimento sarebbe difficile a causa della forma, delle dimensioni o dell’ampio collo dell’aneurisma, è possibile utilizzare uno stent di deviazione del flusso. Un deviatore di flusso è un tubo a rete strettamente intrecciato posizionato all’interno dell’arteria madre attraverso l’aneurisma (Fig. 5). Poiché il sangue non può facilmente attraversare gli spazi dello stent a maglie strette, il sangue scorre all’interno del deviatore di flusso e continua lungo l’arteria senza entrare nell’aneurisma. Senza il flusso sanguigno pulsante, l’aneurisma alla fine si coagulerà e si restringerà. Il tempo di recupero è in genere di due o quattro giorni.

Studi clinici

Gli studi clinici sono studi di ricerca in cui nuovi trattamenti—farmaci, diagnostica, procedure e altre terapie—vengono testati nelle persone per vedere se sono sicuri ed efficaci. La ricerca viene sempre condotta per migliorare lo standard di assistenza medica. Le informazioni sugli studi clinici in corso, tra cui l’idoneità, il protocollo e le posizioni, si trovano sul Web. Gli studi possono essere sponsorizzati dal National Institutes of Health (vedi clinicaltrials.gov) così come l’industria privata e le aziende farmaceutiche (vedi www.centerwatch.com).

L’aneurisma deve essere trattato?

Decidere come, o anche se, trattare un aneurisma non interrotto implica valutare i rischi di rottura rispetto ai rischi del trattamento. In generale, la craniotomia chirurgica comporta un rischio più elevato di disabilità cerebrale nella cognizione e nella memoria, specialmente per le persone di età superiore ai 65 anni. Ma le procedure endovascolari hanno un rischio maggiore di recidiva dell’aneurisma. Elencati sono pro e contro generali da discutere con il tuo neurochirurgo:

Osservazione

• Pro
  • Nessun rischio di intervento
  • Non invasivo MRA scansioni confermare dimensioni dell’aneurisma è stabile
• Contro
• Rischio di rottura variabile in base alle dimensioni, la posizione, l’età, il fumo, l’ipertensione, e storia di famiglia

craniotomia Chirurgica (clip, bypass)

• Pro
  • 95% garanzia a vita non ricrescere
  • 99% garanzia di non rottura
• Contro
• Rischio di cervello disabilità (memoria, pensiero) da craniotomia
• Rischio di epilessia

la procedura Endovascolare (bobina, deviazione di flusso)

• Pro
  • ridurre i rischi di cervello disabilità (memoria, pensiero) rispetto alla chirurgia
  • 80-85% la garanzia a vita non ricrescere
  • 98% la garanzia a vita non la rottura
• Contro
• Rischio di ricrescita a causa della bobina di compattazione
• Invasiva di follow-up forniti al 6, 12 e 24 mesi

Recupero & prevenzione

che non ha sanguinato aneurisma i pazienti a recuperare da un intervento chirurgico o trattamento endovascolare molto più velocemente di quelli che soffrono di una SAH.

I pazienti con aneurisma possono soffrire di deficit a breve termine e/o a lungo termine a seguito di un trattamento o di una rottura. Alcuni di questi deficit possono scomparire nel tempo con la guarigione e la terapia.

Fonti & link

Se avete altre domande, si prega di contattare Mayfield Brain& Spine a 800-325-7787 o 513-221-1100.

Fonti

1. Wiebers DO: Aneurismi intracranici non interrotti – rischio di rottura e rischi di intervento chirurgico. N Engl J Med 339: 1725-33, 1998.
2. Thompson BG: Linee guida per la gestione di pazienti con aneurismi intracranici non interrotti. Corsa 46: 2368-2400, 2015.
3. I tassi di rebleeding ritardato da aneurismi intracranici sono bassi dopo il trattamento chirurgico ed endovascolare. Stroke 37: 1437-42, 2006

Link
Fondazione aneurisma cerebrale
www.brainaneurysm.com

Glossario

aneurisma: un rigonfiamento o indebolimento di una parete arteriosa.

avvolgimento: una procedura per inserire bobine di platino in un aneurisma; eseguita durante un angiogramma.

craniotomia: apertura chirurgica nel cranio.

Ehlers-Danlos IV: una malattia genetica del tessuto connettivo nell’intestino, nelle arterie, nell’utero e in altri organi cavi che possono portare alla rottura di organi o vasi sanguigni.

embolizzazione: inserimento di materiale, bobina o colla, in un aneurisma in modo che il sangue non possa più fluire attraverso di esso.

Sindrome di Marfan: una malattia genetica in cui i pazienti sviluppano difetti scheletrici nelle ossa lunghe, anomalie del torace, curvatura della colonna vertebrale e difetti circolatori.

neurofibromatosi (NF1): una malattia genetica, chiamata anche malattia di von Recklinghausen, in cui i pazienti sviluppano macchie café-au-lait, lentiggini e tumori molli multipli sotto la pelle e in tutto il sistema nervoso.

malattia renale policistica: una malattia genetica in cui i pazienti sviluppano cisti multiple sui reni; associata ad aneurismi dei vasi sanguigni nel cervello.

emorragia subaracnoidea (SAH): sanguinamento nello spazio tra il cervello e il cranio; può causare un ictus.

aggiornato> 1.2020
recensito da> Andrew Ringer, MD e Ryan Tackla, MD, Mayfield Clinic, Cincinnati, Ohio