La scoperta di farmaci efficaci per la tubercolosi (TB), a partire dalla streptomicina nel 1944, ha portato a un drammatico calo dei decessi dovuti alla malattia. Nella popolazione delle Prime nazioni del Saskatchewan, il tasso di mortalità da TUBERCOLOSI è sceso da 63,1 per 10.000 persone nel 1933 a 21,0 per 10.000 nel 1953 (Fig. 7). La TUBERCOLOSI non trattata ha spesso un decorso prolungato, con stime del tempo medio di morte o di auto-cura nell’intervallo da 2 a 3 anni . La nostra aspettativa a priori era che la durata dell’ammissione al sanatorio sarebbe diminuita dopo la scoperta di farmaci efficaci per la TUBERCOLOSI. Invece, abbiamo trovato prove che suggeriscono che il trattamento ospedaliero dei pazienti affetti da TBC delle Prime Nazioni si è ampliato dopo che sono stati disponibili nuovi trattamenti farmacologici.
I pazienti affetti da TBC delle prime nazioni a metà del ventesimo secolo hanno subito ricoveri prolungati: mediana 396 (intervallo: 3-3017) giorni per ricoveri avvenuti tra il 1933 e il 1959. Nel corso dell’intervallo di studio il numero dei primi ricoveri è aumentato e la durata dei primi ricoveri è generalmente aumentata e poi si è stabilizzata alla fine degli anni ‘ 50. Abbiamo anche scoperto che i tassi di riammissione sono aumentati durante il periodo di raccolta dei dati, da circa il 35% di tutti i ricoveri nell’era della mono e della dual – terapia a oltre il 50% nell’era della tripla terapia. La durata dell’ammissione oscillava tra le epoche associate a trattamenti TB progressivamente più efficaci: un paziente demograficamente simile si aspetterebbe di essere ammesso per 32 (10.2%) meno giorni nell’era della mono-terapia (streptomicina) rispetto all’era pre-chemioterapica, suggerendo che l’uso del farmaco era associato a un intervallo ridotto alla cura clinica e/o alla morte. Invertendo questa tendenza, i pazienti nell’era della doppia terapia (streptomicina e PAS) e della tripla terapia (streptomicina, PAS e INH) sono stati ricoverati in media 76 (24%) e 61 (19%) giorni in più rispetto all’era pre-chemioterapica rispettivamente. Questo potrebbe rappresentare l’evoluzione degli obiettivi di trattamento e / o cambiamenti nello standard per ciò che costituiva la cura clinica. Il tasso di mortalità più basso e l’aumento del tasso di riammissione nell’era post-chemioterapia indicano che i progressi nel trattamento della TUBERCOLOSI hanno contribuito a mantenere in vita i pazienti, anche se, come nel caso della monoterapia , il trattamento potrebbe non essere stato abbastanza efficace per curare il paziente. Notiamo che alcuni pazienti ammessi nell’era della mono-terapia, che come definito è solo 2 anni, probabilmente hanno cambiato regimi durante la loro ammissione dato che le lunghezze di ammissione mediana durante quell’era si avvicinavano a 1 anno (Fig. 2). Tuttavia, considerando tutte le epoche prima della terapia efficace, troviamo cambiamenti significativi nell’ammissione prima e dopo l’avvento della tripla terapia: dopo il 1952 e la scoperta di INH, troviamo un aumento significativo della percentuale di pazienti che hanno completato la terapia in questi tre sanatori, indicativi dell’efficacia della tripla terapia (Tabella 3).
Abbiamo anche scoperto che la durata dell’ammissione variava in funzione dello stato di striscio all’ammissione, all’istituzione di ammissione e in risposta all’interazione tra età e sesso. Questa variazione è prevista dato quello che sappiamo di TB clinicamente (è necessario un trattamento più lungo per striscio malattia polmonare positiva ) e dai dati sottostanti (Fig. 3, Tabella 1). Le variabili predittive di cui sopra hanno rappresentato collettivamente la stessa variabilità della durata dell’ammissione come anno di ammissione. La differenza più evidente nella lunghezza di ammissione è attraverso lo stato di striscio, con i pazienti positivi allo striscio all’ammissione rimanendo in media il 57% più a lungo rispetto ai pazienti negativi con striscio demograficamente simili. La positività dello striscio è un indicatore della gravità della malattia e questo risultato indica che il nostro modello funziona come previsto. Sebbene non sia statisticamente significativo nel modello, troviamo che la durata del trattamento variava tra le diagnosi, con la durata del trattamento più lunga prevista (520 giorni) associata alla diagnosi più grave, la malattia disseminata.
Il periodo post-seconda guerra mondiale nel Canada occidentale è stato un periodo di intensificazione degli sforzi di prevenzione e cura della TUBERCOLOSI che includeva una sorveglianza attiva dell’intera popolazione, suggerendo che i ritardi tra l’insorgenza della malattia e l’ammissione al sanatorio potrebbero essere stati relativamente brevi durante questo intervallo e la durata totale della malattia potrebbe non essere stata Le stime frequentemente citate ottenute per i dati moderni post-chemioterapia, della durata dell’infezione da TBC attiva non trattata prima dell’auto-cura o della morte sono di circa 2 anni . Tuttavia, una meta-analisi di studi pre-chemioterapici sull’incidenza, la prevalenza e la mortalità della tubercolosi ha rilevato che la durata media della TUBERCOLOSI non trattata nei pazienti HIV-negativi era di circa 3 anni fino alla morte o all’auto-cura . Dai dati non modificati, troviamo che la durata mediana dell’ammissione era di 297 giorni (9,8 mesi) nell’era pre-chemioterapia, 212 giorni (7,0 mesi) nell’era della mono-terapia, 518 giorni (17,0 mesi) nell’era della doppia terapia e 437 giorni (14,4 mesi) nell’era della tripla terapia. Le lunghezze mediane di ammissione regolate dal modello dall’analisi di regressione sono: 316 giorni (10.4 mesi) nell’era pre-chemioterapica, 284 giorni (9,3 mesi) nell’era della mono-terapia, 392 giorni (12,9 mesi) nell’era della doppia terapia e 377 giorni (12,4 mesi) nell’era della tripla terapia. Ciò suggerisce che nella nascente era antibiotica, l’effetto del trattamento della TUBERCOLOSI sull’accorciamento della durata della malattia era modesto. Colpisce che più di 1 anno di ospedalizzazione sia stato ritenuto necessario per ottenere una cura clinica, anche nell’era della tripla terapia. In confronto, le attuali linee guida sulla pratica clinica raccomandano 26 settimane (6.5 mesi) di terapia antibiotica combinata per il trattamento della TUBERCOLOSI polmonare suscettibile al farmaco .
I decenni centrali del ventesimo secolo furono un periodo di transizione nel trattamento della TUBERCOLOSI. Nel 1948, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha iniziato un programma di droga domiciliare che ha raccomandato il trattamento della TUBERCOLOSI si svolgono in un ambiente ambulatoriale . Tuttavia, il trattamento completamente ambulatoriale non è stato raggiunto fino al prossimo decennio: linee guida di trattamento dal 1950, comprese le raccomandazioni da uno studio clinico di trattamento della TUBERCOLOSI nel 1953, consigliato cicli di antibiotici tripla terapia di 18-24 mesi per raggiungere lo stato curato . È stato raccomandato che il trattamento sia somministrato in un ambiente ospedaliero almeno fino a quando il paziente non fosse più infettivo . Nel 1959, eminenti ricercatori della TUBERCOLOSI erano fiduciosi che la TUBERCOLOSI potesse essere trattata dall’inizio alla fine su base ambulatoriale e nel 1965, il trattamento della TUBERCOLOSI in Canada passò dal trattamento ospedaliero a un programma di farmaci domiciliare . Troviamo che i pazienti delle Prime Nazioni sono stati trattati come pazienti ricoverati durante questo decennio di transizione per quello che sembra essere l’intero ciclo di trattamento raccomandato (media 16,3 mesi). Trattamento sanatorio è diminuito rapidamente in Canada a partire dalla metà del 1950 fino a quando la maggior parte sanatori sono stati chiusi alla fine del 1960 .
Abbiamo scoperto che le lunghezze di ammissione aumentavano man mano che i metodi di trattamento diventavano più efficaci di concerto con un’espansione del numero totale di pazienti delle Prime Nazioni ammessi ai sanatori. Gli storici medici hanno indicato le differenze notevoli nella politica di controllo di TB applicata alle popolazioni delle prime nazioni in questa era . Una possibile spiegazione della nostra osservazione del trattamento ospedaliero intensificato dei pazienti con TUBERCOLOSI delle Prime Nazioni all’avvento dell’era della chemioterapia è un passaggio al trattamento ambulatoriale della TUBERCOLOSI per la popolazione non delle Prime Nazioni , reso possibile dalla scoperta di PAS nel 1946 e INH nel 1952 , che sono stati assunti per via orale, al contrario della streptomicina, che è stata Poiché i pazienti non delle Prime Nazioni furono spostati al trattamento ambulatoriale e il sistema di sanatorio rischiò di sbiadire fino all’obsolescenza, nel 1945 fu presentata una proposta per aprire 1390 letti appena liberati ai pazienti delle Prime Nazioni . Prima del 1940, il trattamento di sanatorio non era ampiamente disponibile per i pazienti affetti da TUBERCOLOSI delle Prime Nazioni e non fu perseguito vigorosamente fino alla proposta del 1945, ma i letti non divennero disponibili fino al 1950 . Nonostante la chemioterapia efficace e la crescente fattibilità del trattamento ambulatoriale, l’istituzionalizzazione e l’isolamento hanno continuato ad essere obiettivi primari della politica sanitaria delle Prime nazioni in Saskatchewan . Gli storici medici hanno ipotizzato che tali politiche siano state ideate per proteggere gli interessi delle istituzioni sanitarie e dei loro dipendenti poiché i miglioramenti nella prevenzione e nella cura della TUBERCOLOSI rendevano difficile giustificare la continua allocazione di risorse a ospedali e personale specializzati . Aumento dei tassi di riammissione (Fig. 6) confermare che nuovi posti letto sono stati effettivamente diventando disponibili durante la doppia e tripla terapia er e anche indicare che i regimi antibiotici erano sempre più efficaci, con più pazienti che sopravvivono abbastanza a lungo per essere riammessi. Di conseguenza, il picco sanatori ammissioni anno per l’intera popolazione Saskatchewan First Nations si è verificato nel 1953 . Le nostre analisi rivelano un modello simile, con sia le prime che le ammissioni complessive che hanno raggiunto il picco nel 1954 nei tre sanatori in questo set di dati (Fig. 5). Ciò coincide con una maggiore disponibilità di letti tripli di trattamento e sanatorio messi a disposizione della popolazione delle Prime Nazioni.
Non sorprende che troviamo ricoveri generali bassi e tassi di mortalità alti prima della metà degli anni ‘ 40. Era noto all’epoca che le terapie pre-chemioterapiche e la monoterapia non erano molto efficaci . La doppia terapia era leggermente più efficace, sebbene il tasso di mortalità fosse ancora più alto rispetto alla terapia tripla . A metà degli anni 1950 era ben stabilito che la tripla terapia era efficace, con INH che era il più efficace dei tre antibiotici . Gli storici medici hanno ipotizzato che l’isolamento nei sanatori fosse un fattore chiave nella diminuzione dell’incidenza della TUBERCOLOSI in questa popolazione . Troviamo un certo supporto per questa ipotesi come tassi di mortalità iniziato a diminuire a metà degli anni 1940, prima che più efficace tripla terapia era disponibile (Fig. 7). Storie mediche e resoconti di prima mano descrivono le gravi difficoltà associate al trattamento della TUBERCOLOSI per le Prime Nazioni durante questa era . La difficoltà di sopportare un ricovero così prolungato è evidenziata dalla nostra constatazione che, man mano che la lunghezza del trattamento si regolarizzava e le lunghezze di ammissione aumentavano durante gli 1950, la percentuale di pazienti persi per il follow-up, classificati in questo studio come quelli che hanno lasciato contro il parere medico o sono stati sfrattati, aumentava (Fig. 5). Inoltre, sembra che la maggior parte dei decessi per TBC si siano verificati in ospedale, piuttosto che a casa, per i pazienti originariamente ospedalizzati (Tabella 3, Fig. 5), evidenziando la natura ardua e isolante del trattamento della TUBERCOLOSI in questa era.
Limitazioni
Le nostre analisi riflettono la durata del trattamento, piuttosto che la durata della malattia, quindi i nostri risultati riflettono l’effetto del cambiamento dei metodi di trattamento sulla durata del trattamento, piuttosto che sulla durata della malattia. Poiché i registri del sanatorio non contengono note di trattamento specifico ricevuto, abbiamo classificato ogni epoca di trattamento entro l’anno in cui è stato scoperto il farmaco. Ciò potrebbe aver indotto un errore di classificazione negli individui ammessi vicino agli anni di cut-off. Riteniamo che qualsiasi errore di classificazione sia stato piccolo, dal momento che il paziente medio che ha completato la terapia è stato ricoverato più di un anno, nella nuova era del trattamento e probabilmente ha ricevuto almeno parte del nuovo antibiotico. Il modello di regressione in pool ha prodotto statistiche di adattamento scadenti, tuttavia non è chiaro se si tratti di un artefatto del metodo di pooling o riflessivo del modello stesso. Ci aspettiamo una scarsa vestibilità a causa della non linearità dei dati e le associazioni del modello sono ancora chiare.