Tracheostomia nei bambini :un’antica procedura ancora in discussione

La tracheostomia è una delle più antiche procedure chirurgiche riportate nei libri di medicina antica. E ‘ diventato ampiamente utilizzato nel 19 ° secolo durante le epidemie di difterite in Europa, e poi nel 20 ° secolo a seguito di una serie di epidemie di poliomielite devastanti nel 1950 . Verso la fine del 20 ° secolo, Jackson standardizzato le indicazioni per la tracheotomia, la tecnica stessa e gli strumenti utilizzati; ha sviluppato tubi tracheostomici anatomicamente corretti e ha aperto la strada a un ulteriore miglioramento della tecnica.

Il ruolo della tracheostomia nella gestione ventilatoria dell’adulto gravemente malato è stato approvato dall’American College of Chest Physicians per migliorare il comfort dei pazienti, ridurre l’incidenza di polmonite e facilitare lo svezzamento respiratorio . Gli adulti che sono clinicamente stabili e richiedono una ventilazione meccanica prolungata hanno un’indicazione per la tracheotomia ; i pazienti con insufficienza respiratoria acuta, esacerbazioni acute di malattia polmonare cronica, coma e disturbi neuromuscolari possono anche richiederlo .

Mentre la tracheostomia negli adulti è accettata, nei bambini è percepita come una procedura aggressiva, ma nel tempo l’indicazione in pediatria è cambiata da una procedura di emergenza durante le epidemie di difterite e poliomielite in aiuto per i bambini dipendenti dalla ventilazione assistita. Nei bambini più frequenti indicazioni sono superiore ostruzione delle vie aeree (cranio-facciali malformazioni cranio-facciali e della laringe tumori, e l’apnea ostruttiva nel sonno), laringo-tracheale anomalie (bilaterale paralisi delle corde vocali, laringe ostruzione grave tracheomalacia e stenosi sottoglottica a causa di intubazione in neonati prematuri), necessità di lungo termine di ventilazione (irreversibile neuromuscolar condizioni del sistema nervoso centrale e condizioni), malattie respiratorie croniche (displasia broncopolmonare nei bambini di età compresa tra 1 anno o più giovani) e il fallimento dell’estubazione .

Mancano i dati sull’incidenza della tracheostomia nei bambini ventilati: in un sondaggio canadese la tracheostomia è riferita a meno dell ‘ 1,5% dei bambini ventilati e Lewis et al. , in un’analisi di dati di 2.521 ospedali negli Stati Uniti, riferisca un tasso di 6.6 bambini per 100.000 bambino-anni. Negli adulti ventilati, l’incidenza della tracheostomia varia dal 10 al 24% a seconda della serie di casi .

La tempistica ottimale per la tracheotomia nei bambini è controversa, superando il rischio della procedura e i benefici attesi, che includono la riduzione della durata della ventilazione meccanica, la permanenza nell’unità di terapia intensiva (ICU) e l’ospedale e la diminuzione della morbilità e della mortalità . Le indagini nell’adulto ventilato indicano che la tracheotomia deve essere eseguita medialmente a 9-13 giorni di ventilazione meccanica . Nei bambini ventilati, l’opzione della tracheostomia viene suggerita in seguito, dopo 21-28 giorni di ventilazione meccanica. Una spiegazione per questo ritardo può essere la risoluzione più rapida della sindrome da distress respiratorio acuto nei bambini rispetto agli adulti .

Nello studio multicentrico longitudinale di 2 anni che ha coinvolto 22 ospedali spagnoli di Pérez-Ruiz et al. in questo numero dell’European Respiratory Journal, indicazioni, durata e complicanze sono riportate in 249 bambini tracheostomizzati, di età compresa tra 1 giorno e 18 anni all’inizio dello studio. A nostra conoscenza questa è la più grande serie di casi pubblicata nella letteratura inglese su questo argomento. In questi pazienti, la ragione principale per la tracheotomia era la ventilazione prolungata, richiesta come risultato diverse condizioni sottostanti; l’età media dei bambini sottoposti alla procedura era di 6 mesi, con una vasta gamma di età (da 1 giorno a 17 anni). 92 bambini (36,9%) hanno richiesto la ventilazione meccanica durante il periodo di studio, sia in terapia intensiva che a casa, dimostrando la necessità di un’assistenza infermieristica prolungata alla tracheotomia. In un sondaggio nel Regno Unito, 933 bambini di età inferiore ai 17 anni hanno ricevuto ventilazione a lungo termine e il 22% di loro è stato tracheostomizzato . Solo il 9% di tutti i pazienti è stato trattato in unità ospedaliere, mentre il 91% è stato curato a casa; questi dati sottolineano l’importanza del supporto infermieristico e dell’aiuto educativo a casa nella gestione della tracheotomia in questi pazienti. Inoltre, nel sondaggio spagnolo il supporto educativo è stato fornito nel 79% dei casi sia in ospedale che a casa .

La durata della tracheostomia nei bambini ventilati meccanici può dipendere da diversi fattori, in particolare condizioni di base, come malattie neuromuscolari o condizioni neurologiche, malformazioni craniche, displasia broncopolmonare e l’età dei pazienti. Nel documento spagnolo la durata della tracheostomia variava da 1 giorno a 19 anni, con una durata mediana di 34 mesi nei bambini persistentemente tracheostomizzati durante il periodo di studio di 2 anni . In 130 bambini (45.4%) l’intervento di tracheostomia è stato eseguito sotto i 6 mesi di età, a seguito di una condizione predisponente al fallimento dell’estubazione e alla tracheostomia . Negli adulti la durata della ventilazione meccanica è inferiore a quella osservata nei bambini, a seconda delle diverse malattie sottostanti e dell’uso dell’intervento precoce rispetto a quello ritardato per la tracheotomia. Rumbak et al. condotto uno studio su 120 adulti confrontando quelli con una tracheostomia precoce (entro 48 h) a quelli con un intervento ritardato (14-16 giorni), e hanno dimostrato che la tracheostomia precoce appare correlata a una riduzione del tempo di ventilazione meccanica. Gli stessi risultati sono stati ottenuti da Flaatten et al. e da Möller et al. .

Per quanto riguarda le complicanze correlate alla tracheostomia nei bambini, in studi più vecchi i dati hanno mostrato un tasso di complicanze del 20-40%, 2-3 volte superiore rispetto agli adulti , sebbene in uno studio recente sia stata riportata una diminuzione . Le complicanze sono correlate a un periodo di cannulazione prolungato e a condizioni sottostanti persistenti . Lo studio spagnolo ha mostrato complicazioni nel 46,9% dei bambini: grave ostruzione della cannula tracheostomica, infezione correlata alla tracheotomia e decannulazione accidentale sono state quelle più comunemente osservate . Per ridurre il rischio di complicanze locali e generali, vengono utilizzate diverse tecniche per eseguire la tracheostomia negli adulti, come la tracheostomia dilatativa percutanea, ancora poco utilizzata nei bambini .

Il tasso di mortalità nei bambini tracheostomizzati nello studio spagnolo è stato segnalato per essere 12.5%, solo leggermente inferiore a quello riportato da Kollef et al. negli adulti con tracheostomia precoce; il tasso di mortalità è più alto nei pazienti gravemente malati. Negli ultimi anni il miglioramento della tecnologia nei bambini piccoli ha ridotto il rischio di mortalità correlata alla tracheotomia, anche nei neonati con peso alla nascita molto basso .

In conclusione, la tracheotomia è ampiamente eseguita nei bambini, nonostante i progressi della ventilazione meccanica non invasiva. Tuttavia, mancano studi multicentrici con grandi coorti di pazienti e alcuni aspetti della tracheotomia ancora in discussione devono essere chiariti, ad esempio se, quando e come eseguire la tracheotomia e quando interromperla.

Pérez-Ruiz et al. contribuire a mantenere vivo l’interesse su questa antica procedura ancora in discussione.

• ©ERS 2012