Dato il potenziale rischio di ulcere del piede diabetico che si infettano, è imperativo avere una forte comprensione delle attuali opzioni antibiotiche. Questi autori esaminano 10 antibiotici comuni, discutendone l’efficacia, la gamma di copertura e il dosaggio.
Le infezioni del piede diabetico (DFI) sono un problema comune e spesso grave per le persone con diabete. Anche se non tutte le ulcere del piede diabetico sono infettati, molti si infettano dato il sistema immunitario compromesso del paziente e la mancanza di sensazione periferica. Questi DFI di solito iniziano come piccole ulcerazioni o calli e spesso crescono in ulcerazioni più grandi con infezioni polimicrobiche dilaganti.
Quelle ferite che non sono infette non richiedono l’inizio della terapia antibiotica. Tuttavia, per quelle ferite che sono infette, la necessità di un trattamento antibiotico è fondamentale. Il trattamento di questi DFI sarà guidato dai microrganismi, dalle comorbidità mediche del paziente e dalle allergie del paziente.
Di conseguenza, esaminiamo le prime 10 scelte antibiotiche per i DFI e le considerazioni chiave per la loro selezione nella gestione dei DFI.
Perché la vancomicina è efficace per la terapia empirica
Nel piede diabetico, usiamo la vancomicina (Vancocin, ViroPharma) per via parenterale come terapia empirica a causa del suo spettro ristretto, che copre gli organismi gram-positivi aerobici. I medici devono usare vancomicina empiricamente in combinazione con altri agenti come ceftazidima (Fortaz, GlaxoSmithKline), cefepime (Maxipime, Pfizer), piperacillina-tazobactam (Zosyn, Pfizer), aztreonam o carbapenemi se sospettano un’infezione polimicrobica in un’infezione del piede diabetico moderata o grave.1
Per quanto riguarda la resistenza, le concentrazioni minime inibitorie della vancomicina (MICs) per lo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) stanno gradualmente aumentando, secondo le linee guida della Infectious Diseases Society of America (IDSA).2 In pazienti con funzione renale normale, l’IDSA raccomanda una dose di vancomicina 15 a 20 mg/kg ogni otto a 12 ore, quando lo S. aureus MIC è uguale o inferiore a 1 mg/L.
la Vancomicina è noto per essere associato con un rischio di nefrotossicità, soprattutto quando si combina con altri antibiotici nefrotossici come aminoglicosidi. Per mantenere i livelli sierici entro un intervallo terapeutico e ridurre la probabilità di nefrotossicità, monitorare i livelli di vancomicina. La Society of Infectious Diseases Pharmacists e IDSA raccomandano una concentrazione sierica minima da 15 a 20 mg/L.2 Un livello minimo inferiore a 10 mg / L potrebbe promuovere ceppi resistenti con vancomicina intermedio S. aureus. Questo è un farmaco di categoria C di gravidanza quando lo si usa come iniezione.
Nel complesso, la vancomicina è una buona scelta per la terapia empirica nel piede diabetico da moderato a gravemente infetto.
Cosa dovresti sapere su Ceftazidime
Ceftazidime (Fortaz, GlaxoSmithKline) è una cefalosporina di terza generazione che i medici usano per via parenterale. Questo è un antibiotico battericida, che i medici usano empiricamente in combinazione con vancomicina per infezioni del piede diabetico da moderate a gravi.1 Questa combinazione ha una copertura ad ampio spettro per gravi infezioni del piede diabetico. Si potrebbe considerare anche l’aggiunta di una copertura anaerobica obbligatoria.1 I ricercatori hanno notato che la penetrazione ossea di ceftazidima negli arti gravemente ischemici è soddisfacente.3
Alte concentrazioni sieriche di ceftazidima possono provocare gravi effetti avversi sul sistema nervoso. È di grande importanza usare questo antibiotico con cautela nei pazienti con allergie alla penicillina. Uno studio recente ha mostrato che la reattività crociata tra penicillina e cefalosporine può superare il 30%. Ciò si verifica quando la cefalosporina ha una catena laterale identica a quella degli allergeni responsabili della penicillina.4 Usare cautela con questo farmaco in pazienti con una storia di disturbi convulsivi poiché i livelli di farmaco potrebbero aumentare in modo significativo. Questo è un antibiotico di categoria B di gravidanza.
Un recente studio ha osservato pazienti con ischemia delle gambe che hanno ricevuto ceftazidima IV prima di un intervento chirurgico podiatrico e ha concluso che la consegna dell’antibiotico era migliore per la pelle che per i muscoli o le ossa.5 Gli autori hanno affermato che la penetrazione degli antibiotici era più un problema con l’ischemia delle gambe rispetto al diabete.
i Medici avrebbero dose ceftazidime renally sulla base di 1 g. Per una clearance della creatinina (CrCl) di 31-50 mL/min, dose 1 g q12hr. Per un CrCl di 16-30 mL/min, dose 1 g q24hr. Per un CrCl 6-15 mL/min, la dose di 500 mg q24hr. Per un CrCl <5 mL/min, la dose di 500 mg q48hr.
Dove Metronidazole È Efficace con le istituzioni finanziarie di sviluppo
Metronidazole (Flagyl Pfizer) è utile una volta che si ottiene culture per il piede diabetico contro facoltativo e obbligano gli anaerobi. È efficace contro Clostridium, Eubacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis e Fusobacterium specie. I batteri anaerobici sono comunemente presenti nelle infezioni profonde ma sono anche in molte ferite superficiali croniche. Possono causare gravi distruzioni tissutali e gangrena gassosa, più associata a C. perfringens.5 Indagini mostrano che oltre il 95% degli anaerobi è suscettibile al metronidazolo.6 Nonostante l’uso mondiale di questo antibiotico per varie condizioni, la resistenza è rara tra gli anaerobi.
Attenzione i pazienti a non bere alcolici durante l’assunzione di questo farmaco orale. Ciò può provocare una reazione simile al disulfiram, che è caratterizzata da vampate di calore, tachicardia, palpitazioni, nausea e vomito. Questo è un antibiotico di categoria B di gravidanza, che le donne incinte dovrebbero evitare, specialmente nel primo trimestre. C’è una scatola nera che avverte che i dati sugli animali hanno mostrato un possibile effetto cancerogeno. Il metronidazolo è efficace nel piede diabetico infetto per la copertura del batterio anaerobico.
Quanto è efficace piperacillina/Tazobactam nel trattamento delle infezioni?
Piperacillina / tazobactam (Zosyn, Pfizer) è un antibiotico battericida parenterale che i medici usano nel piede diabetico per una copertura ad ampio spettro. Zosyn è una combinazione di un inibitore di aminopenicillina e beta-lattamasi.7 La Food and Drug Administration (FDA) ha approvato Zosyn per il trattamento di infezioni complicate della pelle e della struttura della pelle, comprese le infezioni del piede diabetico, ma non per qualsiasi osteomielite di accompagnamento.1
Secondo le linee guida IDSA, Zosyn è utile come terapia empirica in quanto fornisce un’ampia copertura dello spettro per infezioni del piede diabetico da moderate a gravi, specialmente quelle con sospetto Pseudomonas.1 Può essere utile contro i batteri con beta-lattamasi a spettro esteso.8 Utilizzare la terapia combinata vancomicina e piperacillina / tazobactam in gravi infezioni del piede diabetico per coprire MRSA, enterobacteriaceae, Pseudomonas e obbligare anaerobi. I ricercatori ritengono che le infusioni prolungate di Zosyn massimizzino il tempo in cui le concentrazioni sieriche sono al di sopra del MIC dei batteri nella ferita infetta.9
Un vantaggio nell’uso di Zosyn è che ha una nefrotossicità minima.10 L’effetto collaterale principale è la diarrea (10% dei pazienti). Questo è un antibiotico di categoria B di gravidanza. Zosyn fornisce un trattamento empirico sicuro ed efficace per le infezioni del piede diabetico da moderate a gravi e ha il vantaggio di coprire Pseudomonas aeruginosa.11
When it comes to Zosyn renal dosing for CrCl >40 mL/min, dose adjustment is not necessary. For CrCl 20-40 mL/min, dose at 2.25 g IV q6hr. For CrCl <20 mL/min, dose at 2.25 g IV q8hr.
Key Insights On Prescribing Amoxicillin-Clavulanate
In general, amoxicillin-clavulanate (Augmentin, GlaxoSmithKline) is a relatively broad spectrum oral antibiotic with Gram positive, Gram negative and anaerobic coverage. It is effective for mild to moderate diabetic foot infections as well as localized cellulitis. Il farmaco non fornisce alcuna copertura per le infezioni ossee.
Per quanto riguarda i batteri comuni a DFI, il farmaco copre specie Streptococcus, stafilococco aureo, specie Enterococcus, Proteus mirabilis, specie Bacteroides e alcuni ceppi di E. coli. Augmentin ha un’attività minima contro MRSA e Pseudomonas. Secondo l’IDSA, gli studi clinici hanno dimostrato il successo con l’uso appropriato di amoxicillina-clavulanato nel trattamento delle infezioni del piede diabetico.12
Augmentin è un farmaco di categoria B di gravidanza FDA e non dovrebbe essere dannoso per un feto. Gli effetti collaterali comuni del farmaco sono relativamente lievi e includono principalmente diarrea lieve, gas, vomito, mal di stomaco, mal di testa, prurito e infezioni vaginali del lievito.
Il dosaggio per le infezioni da lievi a moderate della pelle e dei tessuti molli è da 500 a 875 mg / 125 mg BID per sette a 14 giorni.
La somministrazione renale è necessaria per i pazienti con una velocità di filtrazione glomerulare di < 30 mL / min. Non usi la compressa da 875 mg in questi pazienti.13
Una guida all’uso della clindamicina
La clindamicina copre le infezioni gram-positive e anaerobiche che coinvolgono il piede diabetico. Non ha attività contro i batteri Gram negativi. La guida FDA afferma che il farmaco è efficace contro le infezioni della pelle e dei tessuti molli causate da streptococchi e stafilococchi e anaerobi. È attivo contro la maggior parte dei cocchi Gram-positivi, ad eccezione dell’enterococco e dell’MRSA acquisito in ospedale. Per quanto riguarda i batteri coinvolti nelle infezioni polimicrobiche del piede diabetico, la clindamicina è efficace contro Corynebacterium diphtheriae, le specie di Clostridium e le specie di Bacteroides. Tuttavia, recentemente, Pham e Bartlett hanno documentato un aumento della resistenza a Bacteroides fragilis.14
Gli usi non approvati dalla FDA del farmaco includono infezioni della pelle e dei tessuti molli MRSA acquisite in comunità e osteomielite. Se si utilizza il farmaco per trattare la cultura-documentata comunità acquisita-MRSA, che è resistente all’eritromicina, è importante avere un D-test eseguito per garantire la sensibilità alla clindamicina.
La clindamicina ha un’eccellente biodisponibilità orale e penetrazione ossea. È anche un farmaco molto utile nei pazienti sensibili alla penicillina e alla vancomicina. La combinazione di clindamicina e ciprofloxacina può essere efficace per le infezioni del piede diabetico gravi e pericolose per la vita. La clindamicina è un farmaco di categoria B di gravidanza FDA e non dovrebbe essere dannoso per un feto. Gli effetti collaterali comuni del farmaco includono diarrea (non causata da C. difficile) e disturbi gastrointestinali. Le infezioni da C. difficile sono considerate rare e si verificano in circa il 6% dei pazienti che assumono il farmaco.14
Per le infezioni dei tessuti molli, dose a 300-450 mg PO q6h o 600 mg IV q8h x 7-14 d con rivalutazione.
Per osteomielite, dose a 600mg IV q8h / 300-450 mg PO quattro volte al giorno, di solito per sei-otto settimane. Quindi rivalutare la ferita del paziente.
Inoltre, la clindamicina è una buona scelta nei DFI a causa del fatto che non richiede la somministrazione renale.14
Quando usare Ampicillin-Sulbactam
Ampicillin-sulbactam (Unasyn, Pfizer) è un antibiotico ad ampio spettro utilizzato in molte terapie empiriche per infezioni del piede diabetico da moderate a gravi. Per quanto riguarda la copertura, è efficace contro molte specie di stafilococco e streptococco, E. specie di coli, Proteus, Morganella, Clostridium e Bacteroides. Non fornisce copertura per MRSA o Pseudomonas.
Unasyn è disponibile solo per il trattamento parenterale e l’equivalente orale più vicino di Unasyn è Augmentin. Unasyn è una buona scelta quando sono presenti i fattori di rischio per un’infezione polimicrobica. Questi fattori di rischio includono un’infezione grave, un’infezione cronica o un’infezione precedentemente trattata.15 Unasyn è un farmaco di categoria B di gravidanza. In generale, i pazienti tollerano bene il farmaco, ma alcuni effetti collaterali comuni includono disturbi gastrointestinali lievi e ipersensibilità cutanea.
Si dovrebbe dosare Unasyn a 1,5-3,0 g q6h. Il dosaggio renale per CrCl 15-30 è a 1,5-3,0 g q12h. Per CrCl <15, il dosaggio è 1,5-3,0 g q24h.16
Che cosa copre la ciprofloxacina?
La ciprofloxacina è un antibiotico fluorochinolonico con una buona copertura batterica Gram-negativa e una moderata copertura Gram-positiva. Secondo la FDA, è efficace per le infezioni della pelle e dei tessuti molli causate da Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter roman empire, Proteus wonderful, Proteus common, Providencia stuartii, Morganella morganii, Citrobacter freundii, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus suscettibile alla meticillina, Staphylococcus epidermidis suscettibile alla meticillina e Streptococcus pyogenes. Inoltre, è indicato per l’osteomielite causata da Enterobacter impero romano, Serratia marcescens e Pseudomonas aeruginosa. Il farmaco non fornisce copertura MRSA.
La ciprofloxacina ha un’eccellente penetrazione ossea e biodisponibilità orale.Come abbiamo detto in precedenza, la combinazione di ciprofloxacina e clindamicina si è dimostrata efficace per le infezioni del piede diabetico gravi e pericolose per la vita.14 È importante notare l’avvertenza della scatola nera quando si usano ciprofloxacina e altri fluorochinoloni per quanto riguarda la possibilità di tendiniti e rotture tendinee. La ciprofloxacina è un farmaco di categoria C per la gravidanza e le donne in gravidanza non dovrebbero usarla a meno che i rischi superino i benefici sia per la madre che per il bambino.
Dose ciprofloxacina a 500-750 mg po q12h o 500-750 mg IV q12h.Dosaggio renale è 500 mg q24h o 250 mg q12h. 17
Uno sguardo più da vicino Doxiciclina
Doxiciclina è un antibiotico tetraciclina che ha ampie indicazioni per DFI. Copre una vasta gamma di microrganismi, sia Gram positivi (buona copertura per le infezioni da MRSA) che Gram negativi, comprese le specie di Klebsiella, Vibrio, E. coli e Enterobacter, e alcune coperture anaerobiche comprese le specie clostridiali.18 Doxiciclina è più comunemente una prescrizione orale e non vi è quasi completa penetrazione del farmaco. Questo antibiotico è batteriostatico e quindi non uccide i batteri viventi. Tuttavia, impedisce qualsiasi ulteriore crescita dei microrganismi sensibili.
Il vantaggio di utilizzare questo farmaco è che non causa le reazioni avverse associate a molti antibiotici, vale a dire gli effetti collaterali gastrointestinali inferiori (diarrea). Inoltre, questo farmaco non ha bisogno di dosaggio renale come ci sono stati pochissimi casi di complicanze renali con l’uso di doxiciclina.19 Inoltre, la doxiciclina non è accettata per l’uso in pazienti pediatrici sotto gli 8 anni di età ed è un farmaco di classe D di gravidanza.
Le linee guida usuali per il dosaggio della doxiciclina sono una dose di carico di 200 mg seguita da una dose di mantenimento di 100 mg / die.
Cosa dovresti sapere su Erapenem
Erapenem (Invanz, Merck) è un antibiotico carbapenemico che i medici somministrano per via parenterale per DFI gravi. Erapenem dimostra un’attività antimicrobica ad ampio spettro contro un ampio spettro di aerobi e anaerobi Gram-positivi e Gram-negativi ed è efficace contro quasi tutti i batteri produttori di beta-lattamasi, comprese le beta-lattamasi a spettro esteso e i batteri produttori di AmpC. Tuttavia, differisce sia da imipenem che da meropenem nella dimostrazione dell’attività limitata contro le specie di enterococcus, Pseudomonas aeruginosa ed altri batteri Gram-negativi non fermentativi associati comunemente con le infezioni nosocomiali.20
Evitare l’uso di questo antibiotico solo in pazienti con precedenti reazioni anafilattiche. Tenete a mente però che gli effetti collaterali includono l’attacco occasionale di C. colite difficile e, meno comunemente, confusione e/o convulsioni. Per la vita – / DFI pericolo di vita, i medici possono prendere in considerazione erapenem, data la sua ampia copertura dello spettro.
Con il suo ampio legame proteico, erapenem ha un’emivita estesa, che consente una dose una volta al giorno.21 Si può somministrare questo antibiotico 1g IV / IM QD nell’ambito di un DFI resistente (infezione da enterococco resistente alla vancomicina) o quando le allergie del paziente limitano gravemente le scelte antibiotiche disponibili. I reni espellono questo farmaco. Erapenem ha una linea guida di dosaggio renale di 500 mg/die per i pazienti con CrCl <30 mL/min/1,73 m2 e malattia renale allo stadio terminale (ESRD). Inoltre, si può dosare i pazienti in dialisi a 500 mg/die IV, ma se i pazienti assumono il farmaco sei o meno ore prima della dialisi, possono avere una dose supplementare di 150 mg in seguito.22
In conclusione
Gli antibiotici sono un punto di partenza necessario per il trattamento della DFI. La copertura antibiotica appropriata, basata sulla storia medica del paziente e sui microrganismi infettanti per ogni DFI, è fondamentale per trattare adeguatamente queste infezioni e prevenire ulteriori complicazioni. Le scelte antibiotiche di cui sopra non sono le uniche opzioni di gestione per DFI. Tuttavia, forniscono forti regimi di trattamento iniziale per la maggior parte dei DFI. In conclusione, questi 10 antibiotici saranno, nella maggior parte dei casi, essere la pietra angolare del trattamento antibiotico per le infezioni del piede diabetico.
Dr. Blume è un assistente professore clinico di chirurgia nel Dipartimento di Chirurgia e un assistente professore clinico di Ortopedia e riabilitazione nel Dipartimento di Ortopedia, Sezione di Chirurgia podiatrica presso la Yale University School of Medicine di New Haven, Ct. È un Fellow dell’American College of Foot and Ankle Surgeons.
Il Dr. Ciaramello è un residente del secondo anno con la residenza del piede e della caviglia del centro medico di Yale New Haven.
Dr. Kaufman è un residente del secondo anno con la residenza del piede e della caviglia del centro medico di Yale New Haven.
Dott. Reynolds è un residente del terzo anno con la residenza del piede e della caviglia del centro medico di Yale New Haven.
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