Thygeson´s superficial punctate keratitis

Descritto nel 1950 da Phillips Thygeson in un rapporto di caso della serie, Thygeson superficiale cheratite punctata (TSPK) è un’insidiosa, croniche e ricorrenti disturbo, caratterizzato da piccole e elevata ovale corneale intraepiteliale, biancastro-grigio opacità, si estende per l’intera superficie anteriore della cornea di entrambi gli occhi. Le lesioni corneali mostrano una tendenza alla distribuzione dell’area pupillare centrale con infiammazione congiuntivale lieve o assente e nessuna associazione a malattia sistemica.

Epidemiologia

Non ci sono dati specifici sull’epidemiologia della malattia. TSPK può interessare entrambi i sessi, ma è stata riportata una maggiore incidenza nelle femmine. L’insorgenza della malattia si verifica tra la seconda e la terza decade di vita, con un intervallo di età compreso tra 2,5 e 70 anni (mediana: 29 anni). È probabile che la prevalenza e la distribuzione della malattia siano sottostimate, poiché poche pubblicazioni possono essere trovate negli ultimi anni.

Fisiopatologia

La fisiopatologia di TSPK rimane sconosciuta. Entrambi i meccanismi virali e immunologici sono stati implicati. Adenovirus, herpes simplex virus e varicella zoster virus, sono stati tutti implicati come possibili cause della malattia. Tuttavia, Braley e Alexander hanno fornito risultati discutibili che suggeriscono che un virus potrebbe essere responsabile di TSPK, e nel 1974, Lemp, et al hanno isolato il virus varicella zoster dalla superficie corneale di un ragazzo di 10 anni con TSPK. Studi più recenti che utilizzano la reazione a catena della polimerasi (PCR), non sono stati in grado di rilevare il virus varicella zoster dagli occhi con TSPK, fornendo dubbi questo virus è un agente causale.

D’altra parte, è stata proposta anche un’eziologia basata sul sistema immunitario, poiché la presenza dell’HLA-DR3, una molecola MHC di classe II associata a geni di risposta immunitaria e a molteplici malattie autoimmuni (enteropatia da glutine, sindromi di Addison e Sjögren, lupus eritematoso sistemico, diabete mellito) è stata positivamente implicata nei pazienti con TSPK.

Manifestazioni cliniche

Lesione tipica nella cheratite puntata superficiale di Thygeson. Immagine gentilmente concessa dal Dr. Amir A. Azari, Wills Eye Hospital

La malattia è di solito bilaterale, ma può essere asimmetrica. I pazienti spesso sperimentano fotofobia, lacrimazione, bruciore, sensazione di corpo estraneo e irritazione durante le esacerbazioni. Anche il dolore e la visione sfocata sono comuni . Può essere presente arrossamento degli occhi o secrezione mucosa. Il decorso della malattia è variabile, un episodio può durare da 1 a 2 mesi e la remissione può richiedere fino a 6 settimane. Si ritiene che dopo 4 anni la malattia scompaia nella maggior parte dei casi senza complicazioni. Tuttavia, ci sono rapporti da pazienti osservati nel corso di più di 20 anni con TSPK in una soluzione di un uso cronico di steroidi, e in un caso, la malattia è durata per 41 anni.

Cheratite puntata superficiale di Thygeson con colorazione fluoresceina. Immagine gentilmente concessa dal Dr. Amir A. Azari, Wills Eye Hospital

Il TSPK tipico è una lesione di forma rotonda-ovale elevata o piatta, grigio-biancastra, che occupa l’area corneale intraepiteliale centrale senza edema o infiammazione stromale sottostante. La lesione acuta può macchiare minimamente con fluoresceina, e può o non può macchiare con coloranti vitali (rosa bengala o verde lissamina). In occasioni, la lesione è descritta come stellata e, nelle ultime fasi, si può notare una cicatrice subepiteliale. Circa 20 di loro sono presenti in ciascun occhio, ma sono state riportate fino a 50 lesioni. Le lesioni tendono a scomparire senza lasciare traccia nel corso di 4-6 settimane. La sensibilità corneale è solitamente preservata o leggermente diminuita. La congiuntiva rimane tranquilla ma in alcuni casi si possono trovare anche arrossamenti e formazione di filamenti.

Patologia

L’istopatologia di TSPK è caratterizzata da edema intra ed intercellulare a livello dell’epitelio corneale, nonché da essudati sotto le lesioni. Altre anomalie sono state trovate nel plesso nervoso subepiteliale, nella membrana di Bowman e nello stroma anteriore; questi cambiamenti sono più gravi negli occhi con una durata più lunga di TSPK. Sotto microscopia confocale, i cheratociti mostrano nuclei altamente riflettenti e corpi cellulari di dimensioni, orientamento e forma irregolari. Questi cambiamenti erano presenti sotto le lesioni intraepiteliali e in altre aree in cui le lesioni non erano presenti. Si pensa che siano correlati alla durata della malattia e non sono stati osservati nei controlli normali. Non vi è alcuna prova della presenza di cellule infiammatorie nelle aree dello stroma corneale adiacenti alle lesioni intraepiteliali. In uno studio più recente con microscopia confocale, Kobayashi ha trovato tre risultati che erano costantemente presenti in tutti i pazienti con TSPK: aggregati di depositi altamente riflettenti con un aspetto simile a uno starburst che potrebbe corrispondere a lesioni punteggiate negli strati superficiali e basali delle cellule epiteliali, invasione delle cellule di Langerhans nello strato epiteliale basale e foschia subepiteliale.

Diagnosi differenziale

In base al decorso clinico e alle manifestazioni cliniche della malattia, in particolare le tipiche lesioni corneali, la diagnosi di TSPK non dovrebbe rappresentare un problema. Tuttavia, ci sono diverse entità cliniche che possono assomigliare a TSPK e dovrebbero essere considerate nella diagnosi differenziale:

1. Stafilococcica cheratite epiteliale
2. Pneumococco congiuntivite
3. la blefarite Seborroica
4. Cheratocongiuntivite, lavaggio (sindrome di Sjögren)
5. Neurotrophic cheratite
6. Esposizione cheratite
7. Ricorrente erosione corneale sindrome
8. Mappa-dot-impronta distrofia
9. cheratite Virale
10. cheratocongiuntivite Primaverile
11. Altri: mollusco contagioso, un trauma.

Trattamento

Molteplici strategie terapeutiche sono state sperimentate nel corso degli anni per la gestione di TSPK, ma nessuna di esse ha avuto successo. Gli antibiotici non sono stati efficaci finora. D’altra parte, gli antivirali hanno mostrato risultati misti. Mentre lievi miglioramenti sono stati riportati con la terapia trifluridina, idoxuridina ha dimostrato di causare opacità fantasma subepiteliali persistenti e cicatrici, ed è quindi controindicato per TSPK.

I lubrificanti topici sono efficaci solo per alleviare parzialmente i sintomi clinici di TSPK. Al contrario, i corticosteroidi topici sono considerati come un trattamento cardine per TSPK perché sono altamente efficaci nel controllo di entrambi, i segni clinici e sintomi della malattia, anche se ci sono state molte speculazioni non provate che possono prolungare il decorso clinico della malattia. Un punto importante del trattamento con corticosteroidi per TSPK è che nella maggior parte dei casi, devono essere rastremati gradualmente per un lungo periodo di tempo (mesi) fino a raggiungere una dose rara, ma regolare (cioè settimanale o bisettimanale). L’obiettivo della terapia con corticosteroidi è quello di somministrare il dosaggio minimo e la forza possibile per controllare i sintomi di TSPK.

A causa del suo successo terapeutico e del suo profilo di sicurezza rispetto ai corticosteroidi, la ciclosporina topica (CsA) è stata proposta come trattamento di prima linea per i pazienti con TSPK. Tuttavia, CsA non è stato paragonato ai corticosteroidi in uno studio clinico controllato per il trattamento di TSPK, e un inconveniente ben riconosciuto di CsA topico è pungente all’instillazione che può compromettere la conformità terapeutica.

Un’altra alternativa per TSPK grave è l’uso di lenti a contatto morbide terapeutiche ad usura prolungata, sebbene possano verificarsi potenziali complicazioni come la cheratite microbica. Le lenti a contatto migliorano i sintomi coprendo le lesioni corneali e i nervi elevati, che sono costantemente in attrito con la congiuntiva palpebrale durante il battito delle palpebre.

Ci sono stati alcuni casi di pazienti TSPK trattati con cheratectomia fototerapeutica laser ad eccimeri (PTK) con solo un miglioramento parziale dei segni e dei sintomi, ma con un alto tasso di recidiva delle lesioni corneali, che non rende alternativa per la gestione della malattia.

Riassunto

In sintesi, sono state formulate le seguenti raccomandazioni per quanto riguarda il trattamento della TSPK. Il decorso benigno della malattia richiede l’uso di colliri lubrificanti e steroidi superficiali topici, a dosi basse e infrequenti per periodi di tempo prolungati con un attento monitoraggio della pressione intraoculare e della formazione della cataratta. CsA topico può essere utilizzato come trattamento alternativo agli steroidi, tenendo conto della possibilità di intolleranza e problemi di scarsa conformità. Nei casi più gravi, le lenti a contatto terapeutiche con usura prolungata potrebbero essere utilizzate per il sollievo dei sintomi della TSPK, il monitoraggio delle infezioni corneali e dell’intolleranza. Dopo aver stabilito la diagnosi, la malattia può durare per molti anni con un decorso clinico caratterizzato da cere e svezzamenti e una tendenza a scomparire senza sequele cliniche.

1. 1.0 1.1 Thygeson P: Cheratite puntata superficiale, JAMA 144: 1544, 1950.
2. 2,0 2,1 2. Thyeson P: Ulteriori osservazioni sulla cheratite puntata superficiale, Arch Ophthalmol 66: 158, 1962.
3. 3.0 3.1 Braley AEK, Alexander RC: Cheratite puntata superficiale: isolamento di un virus, Arch Ophthalmol 50: 147, 1953
4. 4.0 4.1 Lemp MA, Chambers RW, Lurdy J: Isolamento virale nella cheratite puntata superficiale, Arch Ophthalmol 91: 8, 1974.
5. Reinhard T, Roggendorf M, Fengler I, Sundmacher R. PCR per virus varicella zoster genoma negativo nelle cellule epiteliali corneali di pazienti con cheratite puntata superficiale di Thygeson. Occhio. 2004;18(3):304-5.
6. Connell PP, O’Reilly J, Coughlan S, Collum LM, Power WJ. Il ruolo dei patogeni oculari virali comuni nella cheratite puntata superficiale di Thygeson. Br J Ophthalmol. 2007;91(8):1038-41.
7. 7.0 7.1 7.2 Darrell RW: Cheratite puntata superficiale di Thygeson: storia naturale e associazione con HLA-DR3, Trans Am Ophthalmol Soc 79:486, 1981.
8. 8.0 8.1 8. Tanzer DJ, Smith RE: Cheratite puntata superficiale di Thygeson: il corso più lungo mai registrato? Cornea. 1999 Novembre; 18 (6): 729-30.
9. 9.0 9.1 9.2 Thygeson P: Osservazione clinica e di laboratorio sulla cheratite puntata superficiale, Am J Ophthalmol 61: 1344, 1966.
10. 10.0 10.1 Cheng L, Young A, Wong A, et al. Microscopia confocale in vivo della cheratite puntata superficiale di Thygeson. Clin Exp Ophthalmol 2004; 32:325-7.
11. 11.0 11.1 11.2 Watson SL, Hollingsworth J, Tullo AB. Microscopia confocale della cheratopatia puntata superficiale di Thygeson. Cornea 2003; 22:294-9.
12. Kobayashi A, Yokogawa H, Kazuhisa S. Risultati di microscopia confocale laser in vivo della cheratite puntata superficiale di Thygeson. Cornea 2011;30:675-680.
13. 13.0 13.1 13.2 13.3 Tabbara KF, Ostler HB, Dawson C, Oh J. Cheratite puntata superficiale di Thygeson. Oculistico. 1981;88(1):75-7.
14. 14.0 14.1 Nesburn AB, Lowe GH III, Lepoff NJ, et al. Effetto della trifluridina topica sulla cheratite puntata superficiale di Thygeson. Oftalmologia 1984; 91: 1188-92.
15. 15,0 15,1 15.2 Goldberg DB, Schanzlin DJ, Brown SI: Gestione della cheratite puntata superficiale di Thygeson, Am J Ophthalmol 89: 22 1980.
16. Gock G, Ong K, McClellan K. Un caso classico della cheratite puntata superficiale di Thygeson. Aust NZ J Ophthalmol 1995; 23:76-7
17. Duszak RS. Diagnosi e gestione della cheratite puntata superficiale di Thygeson. Optometria 2007; 78, 333-338.
18. 18.0 18.1 18.2 Reinhard T, Sundmacher R: ciclosporina topica A nella cheratite puntata superficiale di Thygeson. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1999; 237(2):109-112).
19. 19,0 19,1 19.2 Benitez-del Castillo JM, Garcia-Sanchez J. Effetto della ciclosporina topica-A sulla cheratite puntata superficiale di Thygeson. Doc Ophthalmol 1996-7;93(3):193-8.
20. Forstot SL., Bender PS: Trattamento della cheratopatia puntata superficiale di Thygeson con lenti a contatto morbide, Am J Ophthalmol 88:186, 1979.
21. 21.0 21.1 Goldstein MH, Feistmann JA, Bhatti MT. PRK-pTK come trattamento per un paziente con cheratopatia puntata superficiale di Thygeson. CLAO J. 2002; 28(4):172-3.
22. Fite SW, Chodosh J. Cheratectomia fotorefrattiva per miopia nell’impostazione della cheratite puntata superficiale di Thygeson. Cornea. 2001;20(4):425-6.
23. Netto MV, Chalita MR, Krueger RR. Recidiva superficiale della cheratite puntata di Thygeson dopo cheratomileusis laser in situ. Am J Ophthalmol. 2004;138(3):507-8.
24. Fintelmann RE, Vastine DW, Bloomer MM, Margolis TP. Thygeson cheratite puntata superficiale e cicatrici. Cornea. 2012 Dicembre; 31 (12): 1446-8.