Tempo bolo-infusione in pazienti con ictus Trattati con Alteplase sulla Tabella CT: Una preoccupazione clinica

Il tempo di inizio del trattamento rimane il fattore più importante nella prognosi dei pazienti con ictus trattati con trombolisi endovenosa (IVT) . Poiché la IVT deve essere somministrata il prima possibile, vi è una tendenza crescente a fissare obiettivi ospedalieri al di sotto del parametro di riferimento inizialmente raccomandato di 60 min .

Negli ultimi anni sono state studiate diverse misure volte a ridurre i tempi di porta a porta (DTN) e sono stati segnalati progressi in questo senso. I protocolli ospedalieri “ultraveloci” hanno dimostrato di essere efficaci nel raggiungere un tempo mediano di DTN di 20 min .

L’inizio rapido del trattamento IVT sulla tabella CT è stato correlato con un DTN più breve ed è stato infatti riconosciuto come la misura più efficace in alcuni studi . Tuttavia, la sequenza in cui il trattamento IVT viene effettuato su TC spesso non è descritta in dettaglio e sembra variare considerevolmente tra i diversi centri di trattamento. Questo potrebbe generare polemiche o essere motivo di dibattito.

Sebbene sia spesso riportato che un “bolo di alteplase” viene somministrato sulla tabella CT , ciò che non è chiaro è cosa succede con la perfusione che segue. Questo importante argomento richiede ancora una discussione aperta, in particolare per quanto riguarda le seguenti questioni: (1) La IVT (bolo + perfusione) deve essere iniziata prima o dopo l’angiografia CT (CTA)? (2) La perfusione deve essere somministrata nella suite CT o la sua somministrazione può essere ritardata fino all’arrivo alla Stroke Unit? (3) Quanto tempo può trascorrere tra il bolo e l’infusione? In altre parole, qual è la sequenza migliore per queste procedure?

Per rispondere correttamente alle domande di cui sopra, è importante concentrarsi su ciò che sappiamo sulla farmacocinetica di alteplase.

I dati di farmacocinetica su alteplase nell’ictus derivano prevalentemente da infarto miocardico acuto. In questi studi, l ‘ emivita plasmatica iniziale era di 3-5 minuti e la clearance plasmatica totale variava da 16 a 88 minuti. Alteplase è metabolizzato prevalentemente dal fegato e la clearance plasmatica è stata definita come 476-572 ml / min.

Questi dati estrapolati da infarto miocardico acuto potrebbero non essere accurati a causa delle differenze nella fisiopatologia e nella popolazione, che è più vecchia nell’ictus . Infatti, la dose di alteplase negli studi clinici sull ‘ ictus non si basava sulla valutazione delle proprietà farmacocinetiche, ma sulla sola valutazione clinica. Nello studio NINDS, alteplase è stato somministrato come bolo IV iniziale del 10% nell’arco di 1 min, seguito dall’infusione endovenosa continua del resto nell’arco di 60 min. Non sono state specificate ulteriori raccomandazioni per quanto riguarda l ‘ intervallo bolo-infusione . Tuttavia, come abbiamo già sottolineato, alteplase viene rapidamente eliminato dal plasma con un’emivita iniziale di < 5 min.

Alla luce di quanto sopra, sono stati condotti alcuni studi per simulare potenziali situazioni di vita reale legate alla somministrazione di rt-PA. La lezione appresa è chiara: ritardi nell ‘inizio dell’ infusione dopo la somministrazione del bolo possono avere effetti significativi sulle concentrazioni sieriche . D’altra parte, una serie a centro singolo di 276 pazienti non ha rivelato differenze significative in termini di indipendenza e mortalità tra pazienti con e senza ritardo di infusione in bolo (max 8 min) . Tuttavia, a causa delle piccole dimensioni di questo studio, l’impatto clinico di tali ritardi rimane poco chiaro.

Sulla base delle prove limitate, sembrerebbe che l’intervallo tra il bolo e l’infusione debba essere il più breve possibile. Una serie di opzioni vengono in mente per evitare tali ritardi nella pratica clinica: (1) la CTA viene eseguita prima di iniziare il trattamento IVT (dato che, secondo le linee guida sull’ictus, la CTA non dovrebbe ritardare la IVT ). Tuttavia, ci sono stati rapporti che questa procedura è associata ad un aumento del tempo di DTN (fino al 13%); (2) L’infusione avviene immediatamente dopo la somministrazione del bolo e mentre viene eseguita la CTA (in questo caso, i pazienti devono avere 2 siti di accesso venoso); (3)La sequenza del trattamento è bolo-CTA-infusione (a condizione che l’intervallo di bolo-infusione non sia più lungo di 5 min).

Recentemente sono stati presentati i risultati relativi ad altri agenti trombolitici. Tenecteplase è risultato non superiore ad alteplase, sebbene avesse un profilo di sicurezza simile nell’ictus lieve . Questo nuovo agente presenta un vantaggio significativo confrontato con alteplase una volta amministrato come singola dose del bolo. Questa semplicità evita la possibilità di ritardi nell’infusione in bolo e potrebbe di conseguenza ridurre la variabilità della concentrazione sierica.

In conclusione, il trattamento di pazienti con ictus nella suite CT richiede una pianificazione rigorosa e personale adeguatamente addestrato. Questa misura ospedaliera è considerata la più efficace nel ridurre il tempo di DTN e il nesso perfetto tra IVT e la selezione dei pazienti per il trattamento endovascolare. Tuttavia, il raggiungimento di un equilibrio tra sicurezza e velocità è una questione molto importante e devono essere progettati protocolli ospedalieri che tengano conto delle caratteristiche farmacocinetiche di alteplase. Fino a quando l’uso degli ultimi farmaci trombolitici non diventa comune, il tempo “DTN” con alteplase sembra essere altrettanto importante del tempo “porta all’infusione”. Di conseguenza, entrambi gli intervalli dovrebbero essere attentamente monitorati.

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