Discussione
A nostra conoscenza il presente studio è la prima analisi della sopravvivenza nella degenerazione corticobasale. Inoltre, la serie di 14 casi di degenerazione corticobasale patologicamente stabiliti rappresenta la più grande coorte riportata fino ad oggi. I nostri dati clinici confermano che il parkinsonismo unilaterale non risponde alla levodopa e l’aprassia ideomotoria degli arti sono le caratteristiche cliniche della degenerazione corticobasale. Una minoranza di pazienti con degenerazione corticobasale può presentare demenza precoce o non presentare mai caratteristiche corticali. La scarsa sopravvivenza nei nostri pazienti con degenerazione corticobasale è stata prevista dalla presenza precoce di caratteristiche parkinsoniane gravi o bilaterali o sindrome del lobo frontale. I nostri pazienti con degenerazione corticobasale di solito presentati nella settima decade e mai prima dell’età di 45 anni. La manifestazione iniziale più comune era la goffaggine degli arti, riportata dalla metà dei pazienti alla prima visita. Altri sintomi iniziali includevano disturbo dell’andatura (36%) con cadute (21%); parestesie dolorose unilaterali (29%); sintomi di demenza del lobo frontale (demenza associata a disinibizione) (21%); e disartria (14%). Presentazioni simili sono state precedentemente descritte da Rinne et al in una vasta serie di casi parzialmente confermati patologicamente (tabella 3).1
Alla prima visita neurologica, in media 3,0 anni dopo l’insorgenza dei sintomi, le caratteristiche più comuni includevano bradicinesia o rigidità unilaterale o asimmetrica degli arti (78%) e aprassia ideomotoria (64%). Tuttavia, solo a cinque (36%) pazienti è stata diagnosticata una degenerazione corticobasale. I restanti pazienti non sono stati diagnosticati o si ritiene che abbiano altre patologie neurodegenerative o sindromi parkinsoniane sintomatiche. La scarsa accuratezza diagnostica può essere in parte correlata alla limitata consapevolezza dei neurologi della gamma clinica associata alla degenerazione corticobasale. Tuttavia, altre caratteristiche distintive della degenerazione corticobasale come la sindrome degli arti alieni, il mioclono focale o la distonia, erano presenti solo in pochi pazienti. Inoltre, il trattamento con levodopa non è stato somministrato nella maggior parte dei casi; infatti, la maggior parte dei neurologi ha ritenuto che la terapia con levodopa non fosse utile. Tuttavia, poiché il parkinsonismo associato alla degenerazione corticobasale di solito non risponde alla levodopa, 1 la terapia antiparkinsoniana può facilitare una diagnosi precedente in alcuni casi. L’inizio dei sintomi motori nella maggior parte dei nostri pazienti era nelle estremità giuste. È interessante notare che quei pazienti con insorgenza di sintomi motori destro sviluppato afasia o aprassia ideomotoria, mentre uno dei due pazienti con insorgenza di sintomi motori a sinistra sviluppato sinistra lato negligenza visiva. Questi due pazienti destrimani hanno anche sviluppato aprassia costruttiva, ma, probabilmente a causa del coinvolgimento bilaterale, hanno anche mostrato aprassia ideomotoria. Pertanto, in assenza di eventi vascolari, la presentazione sia dell’aprassia ideomotoria che dell’abbandono visivo o sensoriale sinistro dovrebbe sollevare il sospetto di degenerazione corticobasale. È possibile che l’accuratezza diagnostica possa aumentare se i neurologi cercano caratteristiche cognitive focali come negligenza, afasia o aprassia ideomotoria e il fenomeno della mano aliena7 quando esaminano pazienti con parkinsonismo asimmetrico che non rispondono alla levodopa. Inoltre, anche se due terzi dei pazienti alla fine hanno sviluppato aprassia ideomotoria, questa cifra è probabilmente una sottovalutazione in quanto i neurologi non sempre cercano questa caratteristica.
Tre pazienti hanno avuto problemi di memoria all’inizio della loro malattia; altre caratteristiche suggestive di demenza corticale come afasia (n=2), aprassia ideomotoria (n=2) o comportamento del lobo frontale (n=2) erano presenti alla loro prima visita neurologica. Pertanto,come precedentemente suggerito, 8 la degenerazione corticobasale dovrebbe essere considerata nella diagnosi differenziale della demenza (e dei disturbi del linguaggio), in particolare se accompagnata da sintomatologia del lobo frontale, alterazioni del linguaggio precoce o parkinsonismo.
Diverse altre caratteristiche notate alla prima visita meritano un commento. Un tremore di riposo è stato trovato nel 29% dei pazienti. In un paziente, il neurologo ha descritto il tremore transitorio di rotolamento della pillola presente a riposo, suggerendo che il tremore a riposo (non correlato al mioclono sovrapposto) può essere presente in una minoranza di pazienti con degenerazione corticobasale. La differenziazione dalla malattia di Parkinson può essere difficile in questa situazione.
I sintomi assiali, come instabilità posturale con o senza cadute e disartria, si sono verificati nel 29% -45% dei pazienti alla prima visita. Questi sintomi, insieme alla paralisi dello sguardo verticale e ai segni di rilascio del lobo frontale, possono portare a una diagnosi errata di paralisi sopranucleare progressiva.9 La grave asimmetria del parkinsonismo e la presenza di aprassia ideomotoria devono tuttavia essere avvertite contro tale diagnosi errata, sebbene una minoranza di pazienti con paralisi sopranucleare progressiva possa sviluppare una lieve aprassia ideomotoria.Inoltre, la maggior parte dei pazienti con paralisi dello sguardo verticale aveva anche una paralisi dello sguardo orizzontale altrettanto grave, a differenza del coinvolgimento sproporzionato dello sguardo verticale nella paralisi sopranucleare progressiva .
All’ultima visita, la bradicinesia grossolanamente asimmetrica e la rigidità, il disturbo dell’andatura e la disartria erano progrediti senza sosta ed erano presenti nella maggior parte o in tutti i pazienti. Al contrario, segni corticali come aprassia o segni di rilascio del lobo frontale erano assenti fino al 40% dei pazienti. Inoltre, caratteristiche presumibilmente caratteristiche come distonia fissa asimmetrica, sindrome degli arti alieni o mioclono erano assenti in molti dei nostri pazienti.
La durata media della malattia (7,9 anni) era leggermente più lunga rispetto a una serie riportata di recente.1 Periodi di sopravvivenza simili sono stati riportati per altre sindromi parkinsoniane atipiche come atrofia del sistema multiplo e paralisi sopranucleare progressiva.11-14 Tra le caratteristiche cliniche presenti alla prima visita, solo i segni parkinsoniani e le caratteristiche del lobo frontale prevedevano una sopravvivenza più breve, in contrasto con disfagia o disturbi dell’andatura. Queste caratteristiche non erano correlate alla durata dei sintomi fino alla prima visita e se rappresentano una forma più aggressiva della malattia manifestata come coinvolgimento bilaterale precoce o sono un artefatto statistico, necessitano di ulteriori indagini. Altri studi di sopravvivenza su atrofia del sistema multiplo o paralisi sopranucleare progressiva indicano anche che il parkinsonismo progressivo che non risponde alla levodopa determina la sopravvivenza in questi disturbi correlati.1314 La maggior parte dei nostri pazienti con degenerazione corticobasale è morta di polmonite a causa della disfagia e dell’immobilità. In effetti, la disfagia all’ultima visita era un predittore di una sopravvivenza più breve. Tuttavia, contrariamente a quanto suggerito nella paralisi sopranucleare progressiva, la disfagia precoce non era un predittore di una sopravvivenza più breve.14IN effetti, questa mancanza di potere predittivo può essere correlata ad un inizio differenzialmente successivo della disfagia nella degenerazione corticobasale.
L’accuratezza diagnostica è rimasta scarsa tra i neurologi primari, meno della metà dei pazienti è stata diagnosticata prima della morte. Anche la valutazione retrospettiva in cieco delle caratteristiche cliniche in 10 di questi 14 pazienti da parte di specialisti di disturbi del movimento ha rivelato una scarsa sensibilità.4 Questa bassa sensibilità può essere spiegata in parte dall’assenza di un deficit distintivo in alcuni casi. Relazioni precedenti1 hanno sottolineato che il braccio distonico fisso a scatti e apraxico è altamente indicativo di degenerazione corticobasale. Una volta trovati questi sintomi la specificità è del 100%.4 Tuttavia, la presente serie di casi suggerisce che le presentazioni meno gravi come la bradicinesia unilaterale degli arti con lieve aprassia ideomotoria e senza distonia o mioclono sovrapposti dovrebbero fornire un importante indice di sospetto, non solo nella malattia precoce ma anche negli stadi avanzati della degenerazione corticobasale. La presenza aggiuntiva di coinvolgimento cognitivo focale dovrebbe aumentare la possibilità di degenerazione corticobasale.
Ulteriori indagini di laboratorio che può supportare la diagnosi di corticobasal degenerazione, ma non sono stati sistematicamente valutati nel nostro studio, sono: distinte asimmetria di sulci nel parietale regione CT o MRI1516; asimmetria della corticale e sottocorticale fluorodesossiglucosio o metabolismo dell’ossigeno sul PET17-20; perfusione asimmetria di regioni corticali parietali su HMPAO SPECT21; ridotto gangli basali IBZM diffusione sul SPECT22; diminuito orizzontale saccade latenza oculography23; breve latenza del riflesso mioclono; assenza di potenziali corticali medi posteriori che precedono il mioclono d’azione; o stimolazione magnetica anormale della corteccia motoria.2425gli studi clinici possono includere disturbi che possono simulare le caratteristiche della degenerazione corticobasale come il morbo di Alzheimer, la paralisi sopranucleare progressiva, la malattia di Pick, l’emiatrofia-parkinsonismo e l’atrofia del sistema multiplo del tipo di degenerazione striatonigrale.4 Queste malattie possono condividere caratteristiche cliniche con degenerazione corticobasale rendendole indistinguibili nella vita dalla degenerazione corticobasale confermata all’esame post mortem. Così attualmente, l’esame postmortem rimane l’ultimo gold standard diagnostico. D’altra parte, gli studi confermati dall’esame postmortem possono includere casi più atipici. Lo studio ideale, purtroppo difficile da implementare al momento attuale, includerebbe casi di degenerazione corticobasale confermati in modo prospettico seguiti dalla comunità.