Dr. Knox sees a 52-year-old male with past history of hypertension, brought in by EMS for 2-days of fever and suprapubic pain. Il dolore è descritto come esordio improvviso, acuto, costante, 9/10, non radiante, associato a disuria, urgenza, febbre, anche se nulla migliora o peggiora il suo dolore. La sua famiglia afferma che ha una storia di abuso di alcol. Non ha preso farmaci BP oggi. Nega dolore toracico, mancanza di respiro, nausea/vomito/diarrea, scarico del pene, ematuria, sangue nelle feci o uso di droghe IV.
Vitals: HR 130, B / P 88/60, RR 20 , Temp 38.5, SpO2 100% su aria ambiente
Esame fisico: malato che appare maschio, in disagio moderato.
HEENT: mucose secche, normale altrimenti
CV: ritmo tachicardico, regolare, nessun soffio o sfregamento
Resp: chiaro, anche e unlabored
Abd: morbido, nondistended, moderato sovrapubico tenerezza, senza protezioni, senza CVA tenerezza
Estremità: normale
Neuro: normale
Il paziente è stato dato 2 litri di soluzione salina normale senza un’adeguata risposta della pressione sanguigna che è rimasto 90/60, in modo che una linea centrale e noradrenalina iniziato, labs ha rivelato un danno renale acuto con elevazione della creatinina a 2.0, e l’analisi delle urine ha mostrato un’infezione del tratto urinario (UTI) senza ematuria. Gli antibiotici sono stati avviati e il paziente è stato ammesso all’unità di terapia intensiva medica.
Dr. Knox registra una diagnosi di “shock settico e UTI”.
ICD-10 richiede un più alto grado di specificità per codificare correttamente la sepsi con disfunzione d’organo e ipotensione. La codifica della sepsi grave con ICD-10 dovrebbe includere la fonte di infezione, un UTI in questo caso, più il codice per la sepsi grave. Il vecchio ICD-9 (995.92) designation of “Urosepsis” no longer exists.
The ED coder would assign the following ICD-10 diagnosis codes:
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R65.21 |
Severe sepsis with shock |
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N39.0 |
UTI, site not specified |
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R30.0 |
Dysuria |
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R50.81 |
Fever presenting with conditions classified elsewhere |
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N17.9 |
Acute kidney failure, unspecified |
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R10.30 |
Lower abdominal pain, unspecified |
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F10.1 |
abuso di Alcol |
Per la Valutazione & servizio di Gestione, il coder sarebbe anche assegnare un codice CPT come 99285 o 99291 per la cura critica.
Per ulteriori informazioni sulla codifica ICD-10 per la medicina di emergenza, visitare la pagina ACEP Rimborso.