Sopravvivenza dopo arresto cardiaco ospedaliero in pazienti critici

L’epidemia di coronavirus 2019 (COVID-19) sta mettendo a dura prova i sistemi sanitari statunitensi richiedendo risorse acute significative e mettendo in pericolo i membri del team sanitario attraverso l’infezione aerea.1 Molti sistemi sanitari statunitensi stanno ora valutando come trattare i pazienti con COVID-19 che soffrono di arresto cardiaco sulla base di una presunzione di scarsa sopravvivenza dopo la rianimazione nei pazienti con COVID-19.2 Tuttavia, i dati empirici sulla sopravvivenza dell’arresto cardiaco in COVID-19 dagli Stati Uniti non sono disponibili al momento. Per informare questo dibattito, riportiamo i dati di sopravvivenza dopo la rianimazione cardiopolmonare in una coorte di pazienti critici con polmonite o sepsi che stavano ricevendo ventilazione meccanica in un’unità di terapia intensiva (ICU) al momento dell’arresto.

Utilizzando Get With The Guidelines-Resuscitation,un registro statunitense di pazienti con arresto cardiaco in ospedale, 3 abbiamo identificato tutti i pazienti adulti (di età pari o superiore a 18 anni) sottoposti a rianimazione cardiopolmonare per un evento di arresto cardiaco in ospedale. Per simulare la nostra coorte di studio il più vicino possibile alla popolazione COVID-19, abbiamo limitato la nostra coorte a 5690 pazienti ospedalizzati in terapia intensiva con diagnosi di polmonite o sepsi durante il ricovero e che stavano ricevendo ventilazione meccanica al momento dell’arresto durante 2014 a 2018. I risultati dello studio includevano la sopravvivenza alla dimissione, la sopravvivenza con un punteggio di categoria delle prestazioni cerebrali (CPC) di 1 (nessuno a disabilità neurologica lieve) e la sopravvivenza con un CPC di 1 o 2 (non peggiore della disabilità moderata). Abbiamo esaminato il sopra i risultati di sopravvivenza globale e stratificati per età del paziente (classificato come <50, 50-59, 60-69, 70-79, e ≥80 anni), ritmo iniziale (asistolia o attività elettrica senza polso contro la fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare senza polso) e se i pazienti hanno ricevuto per via endovenosa vasopressori al momento dell’arresto. Tutte le analisi sono state effettuate utilizzando SAS. Lo studio è stato esaminato dal Mid America Heart Institute Institutional Review Board dell’ospedale di San Luca, che ha rinunciato al requisito del consenso informato. A causa della natura sensibile dei dati raccolti per questo studio, le richieste di accesso al set di dati da parte di ricercatori qualificati formati in protocolli di riservatezza dei soggetti umani possono essere inviate per ottenere le Linee guida–Rianimazione (org).

L’età media era di 65 anni. Tutti i pazienti erano localizzati in terapia intensiva e ricevevano ventilazione meccanica al momento dell’arresto. Il ritmo iniziale di arresto cardiaco era asistolia o PEA nella maggioranza (87%) dei pazienti e più della metà (57%) riceveva anche vasopressori per via endovenosa al momento dell’arresto. Il tasso complessivo di sopravvivenza alla dimissione è stato del 12,5%. Il tasso di sopravvivenza con CPC di 1 o 2 era del 9,2% e la sopravvivenza con CPC di 1 era del 6,2%.

La tabella include i tassi di sopravvivenza globale, la sopravvivenza con un CPC di 1 o 2 e la sopravvivenza con un CPC di 1 tra le categorie di fascia di età, il ritmo iniziale e la necessità di vasopressori. L’età avanzata, il ritmo iniziale di asistolia o PISELLO e l’uso di vasopressori sono stati associati a risultati di sopravvivenza peggiori. Nei pazienti di età ≥80 anni con asistolia o PEA in ventilazione meccanica, il tasso complessivo di sopravvivenza è stato del 6% e la sopravvivenza con CPC di 1 o 2 è stata del 3,7%. La sopravvivenza con CPC di 1 in quel gruppo era 1,7%. Tra tutti i pazienti con asistolia o PEA che ricevevano anche vasopressori (n=2845, 50% della coorte), <Il 10% dei pazienti è stato dimesso con un CPC di 1 o 2 e <il 7% è stato dimesso con un CPC di 1, in tutte le fasce d’età. I corrispondenti tassi di sopravvivenza con un CPC di 1 o 2 e CPC di 1 erano 2,7% e 1,2% nel gruppo di età ≥80 anni con asistolia/PEA e con vasopressori. Modelli simili di sopravvivenza per età e uso di vasopressori sono stati notati in pazienti con fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare senza polso, sebbene i tassi complessivi fossero più alti rispetto ai pazienti con asistolia o PEA. In pazienti<di 50 anni, con fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare senza polso che non erano in terapia con vasopressori, la sopravvivenza globale è stata del 26,1%, la sopravvivenza con un CPC di 1 o 2 è stata del 22,0% e la sopravvivenza con CPC di 1 è stata del 16,5%.

Pensiamo che questi dati possano aiutare a informare le discussioni tra pazienti, fornitori e leader ospedalieri in merito alle politiche di rianimazione e agli obiettivi di cura nel contesto della pandemia di COVID-19, che sta ponendo sfide senza precedenti al sistema sanitario statunitense. L’offerta limitata di letti di terapia intensiva, ventilatori meccanici e dispositivi di protezione individuale sta già mettendo a dura prova i sistemi sanitari. Ciò nonostante, un recente articolo del Washington Post ha osservato che alcuni ospedali stanno già considerando gli ordini universali di non rianimazione in pazienti con COVID-19 confermato potenzialmente prevalente desideri dei pazienti e delle loro famiglie per la rianimazione.2 Inoltre, una recente discussione nel BMJ ha evidenziato sfide simili su come eseguire efficacemente la rianimazione in queste circostanze.4

Sebbene i dati empirici riguardanti i risultati della rianimazione in pazienti con COVID-19 dagli Stati Uniti non siano al momento disponibili, un recente studio di Wuhan, in Cina, ha rilevato una sopravvivenza complessiva del 2,9% in 136 pazienti con COVID-19 sottoposti a rianimazione cardiopolmonare per arresto cardiaco ospedaliero.5 Tuttavia, l’estrapolazione di questi risultati agli Stati Uniti deve essere fatta con cautela. In primo luogo, la sopravvivenza all’arresto cardiaco in ospedale in Cina prima della pandemia di COVID-19 è importante per il contesto. Uno studio del 2016 di Pechino che includeva 1292 pazienti con arresto cardiaco ospedaliero da 12 ospedali ha trovato una sopravvivenza complessiva del 9,1%, 6 che è molto più bassa rispetto a una sopravvivenza mediana di ≈25% negli Stati Uniti. In secondo luogo, è possibile che la scarsa sopravvivenza in pazienti con COVID-19 riportata nello studio di Wuhan, in parte, perché l’ospedale è stato gravemente sopraffatto con i pazienti con COVID-19 e lottato per fornire la cura in terapia intensiva e il supporto ventilatorio per molti pazienti severamente malati (83% dei pazienti inclusi nello studio ha avuto un arresto cardiaco in reparto).

Fino a quando non saranno disponibili dati empirici sulla sopravvivenza dell’arresto cardiaco per i pazienti COVID-19 negli Stati Uniti, pensiamo che i nostri risultati dello studio possano aiutare a informare il dibattito sulla cura della rianimazione per i pazienti con COVID-19 negli Stati Uniti. Mentre abbiamo trovato bassi tassi complessivi di sopravvivenza e risultati neurologici in una coorte di pazienti ICU selezionati che sarebbero più simili ai pazienti critici con COVID-19, era ancora presente una grande eterogeneità nei risultati di sopravvivenza basati su paziente, arresto cardiaco e variabili di trattamento. La probabilità di sopravvivenza senza disabilità neurologica grave (CPC di 1 o 2) variava da <3% a oltre il 22% nei sottogruppi chiave dei pazienti, mentre la sopravvivenza con disabilità da none a lieve (CPC di 1) variava da ≈1% a 16,5%. Tale grande variazione nei tassi di sopravvivenza suggerisce che una prescrizione generale di ordini do-not-resuscitate in pazienti con COVID-19 può essere ingiustificata. Tale politica generale ignora anche il fatto che l’esperienza precoce della pandemia negli Stati Uniti rivela che una grande percentuale di pazienti con COVID-19 sono <50 anni di età e comunque sani.7 L’arresto cardiaco in tali pazienti avrà probabilmente una prognosi diversa. Inoltre, mentre asistolia o PEA possono essere ritmi più comuni in caso di arresto cardiaco in pazienti con COVID-19 a causa dell’ipossia associata e dell’insufficienza respiratoria, i pazienti possono anche sviluppare aritmie ventricolari a causa di miocardite associata e prolungamento del QTc (ad esempio, a causa di trattamenti come l’idrossiclorochina), che possono essere reversibili. Pensiamo che i dati di sopravvivenza assenti per la rianimazione nei pazienti con COVID-19, i medici potrebbero utilizzare i dati sulla sopravvivenza presentati qui per coinvolgere pazienti e famiglie in conversazioni significative sulla probabilità di sopravvivenza in caso di arresto cardiaco in base all’età, alla presentazione del ritmo e alla gravità della malattia.

I nostri risultati devono essere interpretati con attenzione. Sebbene abbiamo selezionato la nostra coorte per essere il più strettamente rappresentativo possibile dei pazienti con COVID-19 (cioè, pazienti con polmonite o sepsi su supporto ventilatorio in terapia intensiva al momento dell’arresto), i tassi di sopravvivenza riportati qui rappresentano uno scenario migliore. È possibile che i pazienti con COVID-19 che arrestano siano più malati e possano quindi sperimentare una sopravvivenza inferiore. Inoltre, la cura della rianimazione nei pazienti con COVID-19 in ambito sanitario rischia di essere ritardata a causa della necessità di indossare dispositivi di protezione individuale, che possono portare a una sopravvivenza peggiore nei pazienti con COVID-19. In secondo luogo, la definizione di polmonite e sepsi utilizzata in questo studio si basa sulla documentazione nella cartella clinica, che può differire da altri criteri (ad esempio, codici di diagnosi) utilizzati per identificare pazienti simili. In terzo luogo, i dati sui punteggi CPC mancavano nel 25,8% di tutti i sopravvissuti, che era simile tra i sottogruppi di pazienti. Pertanto, i calcoli degli esiti neurologici sono stati basati sulla percentuale di sopravvissuti con CPC 1 o CPC 1 e 2 tra quelli con punteggi CPC documentati. Infine, è probabile che gli ospedali che partecipano a Get Con le linee guida-Rianimazione siano motivati a migliorare la qualità delle cure di rianimazione e la loro esperienza potrebbe non essere rappresentativa degli ospedali non partecipanti.

In conclusione, abbiamo scoperto che in una coorte di pazienti critici in ventilazione meccanica, i risultati di sopravvivenza dopo la rianimazione in ospedale non erano uniformemente poveri. Questi dati possono aiutare a guidare le discussioni tra pazienti, fornitori e dirigenti ospedalieri nel discutere l’uso appropriato della rianimazione per i pazienti con COVID-19.

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