Sindrome del tunnel radiale

Il problema

Il nervo radiale trasporta sia le fibre nervose motorie che sensoriali dal plesso brachiale nell’avambraccio distale e nella mano. Durante il suo percorso tortuoso ci sono più aree di compressione che possono interferire sul nervo radiale causando sintomi distinti a seconda del punto di compressione. È interessante notare che la compressione del nervo interossesoso posteriore (PIN) all’interno del tunnel radiale può causare due sindromi contrastanti note come sindrome PIN e sindrome del tunnel radiale (RTS). All’interno del tunnel radiale ci sono molteplici potenziali aree di compressione tra cui il guinzaglio di Henry, il muscolo estensore carpi radialis brevis (ECRB), le bande fibrose tra i muscoli brachiale e brachioradialis, il bordo distale del muscolo supinatore, lesioni che occupano massa (lipomi, gangli, ecc.), e più comunemente l’Arcade di Frohse.

Presentazione clinica

L’intrappolamento del nervo radiale si verifica comunemente nei pazienti che partecipano ad attività professionali e ricreative. I pazienti che presentano sintomi della sindrome del tunnel radiale (RTS) possono essere difficili da valutare. Tipicamente, i pazienti avranno dolore intenso sopra l’epicondilo laterale che si irradia distalmente e radialmente verso lo stiloide radiale e il pollice. Inoltre, i pazienti spesso si lamentano del dolore sopra il batuffolo mobile che è esacerbato con l’attività fisica, in particolare le attività di sollevamento e le attività che coinvolgono la rotazione dell’avambraccio, in particolare con estensione del gomito, flessione del polso e pronazione dell’avambraccio, cioè apertura delle manopole delle porte.

Separare questi sintomi da quelli dell’epicondilite laterale può essere difficile e impegnativo e anche il 5-10% dei pazienti può presentarsi con RTS concomitante ed epicondilite laterale. La valutazione iniziale compresa la storia e l’esame fisico è fondamentale per trattare correttamente questi pazienti in quanto la maggior parte delle modalità di imaging non rivelerà alcuna anomalia. È interessante notare che la storia dei pazienti con RTS non comporterà alcuna debolezza, incapacità di afferrare o trattenere gli oggetti o difficoltà ad estendere il polso o le dita in quanto questa è la tipica presentazione della sindrome PIN, che coinvolge lo stesso nervo e l’area di intrappolamento ma con sintomi puramente motori.

I sintomi fisici di RTS sono su uno spettro da incredibilmente sottile con dolore semplicemente distale all’epicondilo laterale a grave dolore debilitante con pronazione dell’avambraccio, flessione del polso o estensione del gomito. In genere, i pazienti avranno una certa tenerezza sopra l’avambraccio dorsale distale all’epicondilo laterale, proprio dove il PERNO attraversa le teste profonde e superficiali del muscolo supinatore. Tipicamente, questo è stato descritto come dolore di circa 3-4 cm distale all’epicondilo laterale; tuttavia, questo non è sempre il caso ed è variabile a seconda dell’habitus e della circonferenza del corpo del paziente. (Figura 1)

Figura 1.

è Interessante notare, è stata l’esperienza di questo autore che l’epicentro di stimolo doloroso può essere situato prendendo l ‘ 80% del transepicondylar distanza (la distanza tra il mediale e laterale dell’omero epicondyles) e applicando una pressione a questa distanza dall’epicondilo laterale punta verso il radiale styloid. Inoltre, il dolore può spesso essere riprodotto con supinazione resistita, pronazione passiva con flessione del polso o estensione del dito lungo resistito, che è in diretto contrasto con l’estensione del polso resistito, che è tipicamente un sintomo di epicondilite laterale.

Diagnostica Workup

Una volta che il professionista sospetta RTS, il test più specifico utilizzato per identificare la sua presenza è la somministrazione di un corticosteroide locale nel tunnel radiale con sollievo dei sintomi. Quando questo viene eseguito, è stato suggerito che l’uso di un anestetico locale a breve durata d’azione può essere utilizzato per aiutare a determinare il corretto posizionamento producendo una paralisi di PIN transitoria di conferma. Gli studi di imaging ed elettromiogramma / conduzione nervosa (EMG/NC) hanno un ruolo minimo nella valutazione dell’RTS.

La risonanza magnetica (MRI) non è tipicamente indicata per RTS, tuttavia può mostrare una lesione che occupa spazio (tumore, lipoma, ganglio, borsite, ecc.) o evidenza di epicondilite laterale. In caso di sindrome di PIN un lipoma dovrebbe essere di alto sospetto e una risonanza magnetica ottenuta per escluderlo. Gli studi EMG e NC sono in genere inconcludenti in quanto le fibre nervose sensoriali non vengono valutate su questi studi. Tuttavia, essi possono mostrare in rari casi o sindrome PIN inosservato o evidenza di radicolopatia cervicale.

Gestione non operativa

Il trattamento della sindrome RTS è un compito difficile. Non sono stati intrapresi buoni studi per determinare il miglior algoritmo di trattamento per la sindrome RTS. In genere, il trattamento inizia in modo conservativo con la modifica dell’attività, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), lo stretching e lo splintaggio statico. I pazienti devono evitare posizioni che posizionano il gomito in estensione, il polso in flessione e il braccio in pronazione, proprio come digitare su una tastiera.

Indicazioni per la chirurgia

Se il trattamento conservativo non riesce a ridurre i sintomi del paziente, si può tentare la decompressione operativa. È stato suggerito piuttosto arbitrariamente che il trattamento conservativo sia intrapreso per un anno prima dell’intervento chirurgico.

Tecnica chirurgica

Sono state descritte numerose tecniche chirurgiche per l’esplorazione chirurgica e la determinazione chirurgica del sito di compressione del nervo radiale. Di quelli descritti, l’approccio di divisione di brachioradialis è tipicamente il più utilizzato.

Nella pratica di questo autore:

• Il paziente è posizionato supino, con il braccio / avambraccio operativo su una tavola a braccio stretto.

• Un laccio emostatico è posto sulla parte più prossimale del braccio, dipendente dall’habitus del paziente. Il braccio viene elevato per 60 secondi senza utilizzare un manicotto/involucro di dissanguamento e il laccio emostatico viene gonfiato a 250 mmHg (minimo 100 mmHg sopra la pressione sistolica del paziente).

• Il braccio è posto in una posizione di rotazione neutra, con il pollice puntato sullo stesso piano dell’omero.

• Una linea è segnata sull’avambraccio, con una penna di marcatura chirurgica, che collega l’apice dell’epicondilo laterale al processo stiloideo radiale. Viene quindi eseguita un’incisione con un punto centrale equivalente all ‘ 80% della distanza transepicondilare ed estesa di 2 cm prossimalmente e distalmente lungo la linea tracciata (Figura 2).

• Dopo l’incisione cutanea a tutto spessore, la fascia antebrachiale viene incisa e le fibre muscolari del muscolo brachioradiale vengono divise mediante dissezione smussata.

• Una volta completata la dissezione split brachioradialis, le fibre superficiali del supinatore diventeranno visibili, come notato dalla loro diversa direzione della fibra. Il chirurgo sarà ora in grado di palpare il PERNO in movimento, con una cifra posizionata delicatamente sul supinatore, mentre pronando-supinando l’avambraccio. Il nervo si sentirà muoversi sotto la cifra palpante.

• Una volta identificata la posizione precisa del PERNO, la foglia superficiale del supinatore può essere accuratamente incisa, in linea con il corso del nervo, ed elevata lontano dal nervo sottostante. Il nervo può quindi essere tracciato prossimalmente e distalmente, con una combinazione di metodi di dissezione taglienti e smussati per rilasciare eventuali siti di compressione. (Figura 3)

• Le bande fibrose come il bordo prossimale aponeurotico del supinatore possono essere semplicemente incise, ma i siti arteriosi e venosi di compressione potrebbero dover essere legati o cauterizzati con una sonda bipolare a radiofrequenza.

• Una volta che tutti i siti di compressione sono stati rimossi, il laccio emostatico deve essere sgonfiato, al fine di identificare eventuali vasi sanguinanti potenziali e prevenire qualsiasi potenziale sanguinamento post-operatorio. L’anestetico locale è infiltrato nell’incisione ed il paziente è pre-avvertito che una goccia del polso sarà sperimentata fino a che l’effetto anestetico locale non diminuisca, fra 2-6 ore.

• Le istruzioni postoperatorie includono una gamma completa di movimento attivo e passivo, analgesia come richiesto e crioterapia per aiutare a ridurre il gonfiore e migliorare il controllo del dolore. (Figura 4)

Figura 2.

Figure 3.

Figure 4.

Perle e le Insidie della Tecnica

Perle

• Quando si cerca di identificare i siti di compressione del PIN profonda superficiale supinator foglia, dolce percussione del nervo tratto comporterà polso reflex dorsiflessione a una zona di irritazione.

• Quando si cerca di localizzare il PERNO nel tunnel radiale, a volte piccoli rami arborizzanti a volte perforano la foglia superficiale del supinatore. Questi piccoli rami, se accuratamente tracciati prossimalmente, aiuteranno a riportare la dissezione al tronco nervoso principale.

Insidie

• Quando un paziente non si aspetta una caduta del polso dopo un intervento chirurgico con infiltrazione anestetica locale per il controllo del dolore post-operatorio, porta a molta insoddisfazione. Quindi, dopo una completa decompressione e infiltrazione anestetica locale, informare il paziente di una caduta temporanea del polso.

• Se la ferita viene chiusa senza controllare il sanguinamento di piccoli vasi, il compartimento chiuso con un volume crescente di sanguinamento può portare a compressione secondaria del PERNO o sindrome compartimentale. Quindi, sgonfiare il laccio emostatico dopo la decompressione del PERNO e cauterizzare tutti i vasi sanguinanti prima della chiusura della ferita.

le Potenziali Complicanze

• Radiale del nervo neuropraxia

• PIN Secondario di compressione

• sindrome compartimentale

la Riabilitazione Post–operatoria

non Ci sono attualmente accettate/pubblicato post-protocolli operativi per la radiale tunnel di riabilitazione. L’uso di splinting post-operatorio in supinazione può aiutare a ridurre i sintomi nell’immediato periodo post-operatorio quando il gonfiore dovrebbe essere un importante contributo alla continuazione dei sintomi. Altrimenti, dopo che si è verificata la guarigione, il paziente può essere rilasciato per aumentare gradualmente la propria attività. Alcuni pazienti possono richiedere la riabilitazione con esercizi di stretching e rafforzamento graduali a causa di immobilizzazione prolungata che causa debolezza continua o disuso dall’entità clinica stessa.

Outcomes / Evidence in the Literature

Il rilascio del tunnel radiale ha dimostrato in numerosi studi di essere efficace nell’alleviare i sintomi nel 67-92% dei pazienti, tuttavia studi successivi hanno rivelato solo il 40% di soddisfazione del paziente con il loro intervento chirurgico e ancora peggiore soddisfazione se sono attive controversie corrispondenti o richieste di risarcimento del lavoratore. Di recente nota, il trattamento della sindrome RTS può essere fastidioso con la possibilità di processi di malattie concomitanti come epicondilite laterale, radicolopatia cervicale e fenomeni di doppia schiacciamento che hanno risultati ugualmente scarsi.

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Sommario

I pazienti che presentano segni di sintomi di RTS devono avere una storia completa e fisico eseguito, concentrandosi sul sito di dolore, movimenti esacerbare i sintomi, e possibili diagnosi alternative o processi di malattia concomitante. I pazienti con sindrome del tunnel radiale devono essere inizialmente trattati in modo conservativo con modificazione dell’attività e possibilmente splintaggio. Se questi non riescono trattamento, iniezioni di steroidi possono essere intrattenuti sia per trattare e diagnosticare il problema. Prima dell’intervento chirurgico, devono essere studiate diagnosi alternative e processi di malattia concomitante prima dell’intervento chirurgico. In definitiva, il trattamento chirurgico può essere eseguito se un adeguato sollievo dai sintomi non viene raggiunto con metodi non operativi. La chirurgia di rilascio del tunnel radiale ha dimostrato di essere efficace nell’alleviare i sintomi, tuttavia molti pazienti possono continuare ad essere insoddisfatti, specialmente se sono presenti controversie corrispondenti o richieste di risarcimento del lavoratore.