exerpt from Student Project Option, 2008
Si consiglia di eseguire una riduzione precoce quando si è verificata la dislocazione, in modo da ridurre la quantità di spasmo muscolare che deve essere superata e minimizzare la quantità di allungamento e compressione delle strutture neurovascolari (4). L’auto-riduzione può essere eseguita dal paziente come notato dagli studi condotti da Parvin nel 1957 (26) e Aronen nel 1995, questo comporta il paziente che blocca le mani attorno al ginocchio ipsilaterale e il paziente si appoggia lentamente all’indietro. Tuttavia più presente al pronto Soccorso per il trattamento, ed è qui che una varietà di tecniche possono essere eseguite.
Una volta che l’evidenza radiografica ha confermato la direzione della dislocazione e le eventuali complicanze associate, tramite una vista AP e ascellare, una varietà di tecniche di riduzione possono essere impiegate per la gestione della dislocazione anteriore, il tutto con lo scopo di manipolare la testa omerale dislocata all’indietro nella cavità glenoidea. Le tecniche classiche ancora insegnate includono; Kocher, Ippocratico, Stimson e Milch; molte delle tecniche più recenti sono variazioni dei classici.
Le tecniche possono essere classificate in base al fatto che si utilizzi la leva, la manipolazione scapolare o la trazione. La trazione può essere ulteriormente suddivisa in base a dove viene posizionato il braccio mentre viene applicata la trazione.
La scelta della tecnica dipende dall’esperienza e dalle preferenze del medico, dalle strutture disponibili, dal numero di assistenti disponibili, dal tempo disponibile e dalle condizioni del paziente.
Tecniche di leva:
Metodo di Kocher
Il metodo di Kocher è stato descritto per la prima volta nel 1870, anche se un documento nota che questo metodo può essere vecchio come 3000 anni, dal momento che la pittura murale nella tomba egiziana di Ipuy appare notevolmente simile. Nel corso degli anni molti libri di testo hanno incluso nuovi elementi alla tecnica, che è stata associata a complicazioni. Tuttavia, la tecnica originale è nota per essere indolore ed esclude la trazione usando la sola leva: “Piegare il braccio interessato a 90º al gomito, addotto contro il corpo; il polso e la punta del gomito possono essere afferrati dal chirurgo. Ruotare lentamente esternamente tra 70º e 85º fino a sentire la resistenza; in un paziente cosciente prendere un sacco di tempo e cercare di distrarre il paziente con la conversazione e poi continuare. Sollevare il braccio superiore ruotato esternamente nel piano sagittale per quanto possibile in avanti ora ruotare internamente la spalla questo porta la mano del paziente verso la spalla opposta”. La testa omerale dovrebbe ora scivolare di nuovo nella fossa glenoidea con dolore eliminato durante questo processo.
Complicazioni sono stati associati con questa tecnica se la procedura non viene eseguita correttamente, cioè quando la trazione è applicato, quando la procedura viene eseguita in fretta. Un documento nota queste complicazioni da includere, lacerazione del muscolo sottoscapolare e frattura a spirale della testa omerale. Un altro documento riporta danni alla vena ascellare e morte associata (30).
Tecnica Milch
Questo è stato adattato nel corso degli anni, tuttavia la descrizione originale utilizza solo la leva. Il chirurgo si trova sullo stesso lato del braccio interessato mentre il paziente giace in posizione supina. Le dita del chirurgo sono posizionate sopra la spalla interessata, per stabilizzare la testa omerale spostata il pollice è rinforzato contro di esso. Successivamente l’altra mano del chirurgo rapisce delicatamente e ruota esternamente il braccio del paziente in una posizione sopraelevata, mentre fissa la testa omerale in modo che non si muova dalla sua posizione dislocata. Il chirurgo ora spinge delicatamente la testa omerale nella fossa glenoidea con il pollice (9, 18).
La tecnica Milch può essere eseguita anche in posizione prona. Con il paziente prono su un tavolo, i cuscini sono posti sotto i muscoli pettorali della spalla coinvolta, il braccio è permesso di appendere liberamente. La riduzione dal rilassamento può verificarsi spontaneamente in questa posizione. Tuttavia, se la riduzione non si verifica, il gomito viene flesso a 90º e la mano del braccio interessato viene posizionata sopra l’avambraccio del chirurgo, le cui dita e pollice afferrano saldamente il gomito dei pazienti. Il chirurgo esegue quindi una leggera trazione longitudinale, abduzione e rotazione esterna. L’altra mano del chirurgo tiene la parte prossimale dell’omero dei pazienti, il chirurgo aumenta l’abduzione delicata e la rotazione esterna (31). 
Rotazione esterna
La rotazione esterna è una modifica del Metodo di Kocher, in cui viene utilizzata solo la prima parte della sua tecnica. Il paziente è in posizione supina e mantiene il braccio addotto, piegando il gomito interessato a 90º, il chirurgo afferra il gomito e il polso dei pazienti colpiti. Molto delicatamente l’avambraccio è ruotato esternamente; la spalla è solitamente ridotta dal momento in cui il braccio è nel piano coronale (32).
2. Tecniche di trazione:
Metodo ippocratico
Il metodo ippocratico inizia con il paziente supino, il chirurgo afferra il lato interessato alla mano e all’avambraccio. Il tallone scalzi del chirurgo è posto nell’ascella (non premuto duro) questo funge da fulcro mentre il braccio è adducted9. La potenziale complicazione può causare danni al nervo ascellare (4).
Il metodo di Stimson
Il metodo di Stimson di solito richiede al paziente di avere un potente anagelsico in anticipo e ha il paziente prono su un tavolo con il braccio interessato che pende in flessione in avanti. Un sacchetto di sabbia è posto sotto la clavicola sul lato interessato e un ca. 10lb di peso viene applicato al polso sul lato interessato. I muscoli spasming alla fine si rilassano e l’articolazione normalmente si riduce spontaneamente (9,18).
Contrazione di trazione di Matsen
La contrazione di trazione di Matsen comporta la trazione applicata al braccio interessato mentre la spalla è in abduzione, un assistente applica una contrazione ferma al torace utilizzando un foglio piegato. Il chirurgo può ruotare la spalla internamente ed esternamente per scardinare la testa omerale dislocata (4, 18).
Tecnica Spaso
La tecnica Spaso inizia con il paziente in posizione supina. Il braccio interessato viene afferrato dal polso o dall’avambraccio distale e sollevato delicatamente verticalmente, mentre si applica una leggera trazione. La spalla viene quindi ruotata esternamente, la riduzione di solito avviene spontaneamente. Spingendo la testa omerale indietro in posizione può aiutare mantenendo la trazione (36). 
La tecnica di riduzione Snowbird coinvolge il paziente seduto in posizione verticale il più diritta possibile; un assistente aiuta a mantenere questa posizione stando sul lato opposto con le braccia giunte attorno al petto del paziente nell’ascella. Il braccio interessato viene flesso a 90º e una stockinette viene posizionata attorno all’avambraccio prossimale, viene attorcigliata una volta, in modo che il piede del chirurgo possa essere posizionato nell’anello distale e applicata una trazione verso il basso. Le mani del chirurgo sono libere di applicare la rotazione o la pressione secondo necessità fino a quando la riduzione non ha successo (33).
Tecnica eschimese
La tecnica eschimese inizia con il paziente sdraiato sulla spalla non posizionata a terra. Due persone ora sollevano il paziente per il braccio lussato; aggrappandosi all’avambraccio distale o al polso. Mantenendo la spalla opposta sospesa a un paio di centimetri da terra, si nota che la riduzione si verifica di solito in pochi minuti. Il chirurgo può assistere esercitando una leggera pressione diretta contro la testa omerale, che di solito è palpabile nell’ascella (34).
Metodo Manes
Questo nuovo metodo è stato inventato dopo che l’autore ha scoperto che alcune delle tecniche più vecchie erano troppo traumatiche per il paziente anziano. Dopo aver fornito un’adeguata analgesia e miorilassante il chirurgo si trova dietro il paziente e inserisce l’avambraccio flesso nell’ascella della spalla interessata. La mano libera del chirurgo viene posizionata sull’avambraccio flesso del paziente e viene applicata una leggera trazione. L’avambraccio del chirurgo tira in una direzione prossimale e laterale e leva la testa omerale nella presa glenoidea. La trazione viene quindi rilasciata (37).
Manipolazione scapolare
La manipolazione scapolare inizia con il paziente in posizione prona su un tavolo da esame, il braccio interessato si blocca verticalmente sul bordo del tavolo a 90 flessione in avanti e ruotato esternamente. Al polso da 5 a 10Ib di pesi viene utilizzato per mantenere la trazione e fissato con una stecca da polso. Una volta che il paziente inizia a rilassarsi, la riduzione viene quindi tentata spingendo sulla punta della scapola medialmente, con rotazione dell’aspetto superiore della scapolare lateralmente (35).
PERCENTUALI DI SUCCESSO
Per le tecniche di cui sopra è stata trovata una serie di percentuali di successo. La tabella seguente riassume questi risultati di una serie di studi.
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Vedere anche:
- Shoulderdislocation.net
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