Serie di farmaci oncologici ambulatoriali: la doxorubicina è il famigerato diavolo rosso

Nota del redattore: Questo articolo è stato pubblicato per la prima volta il 10 aprile 2015 e aggiornato il 29 maggio 2018.

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La doxorubicina (Adriamicina®) è un farmaco chemioterapico citotossico e un antibiotico antitumorale nel gruppo delle antracicline. Isolato da colture di Streptomyces peucetius var. caesius (fungo del suolo), doxorubicina è prodotto semi-sinteticamente ed è indicato per il trattamento di una moltitudine di tumori, tra cui mammella e ovarica, leucemia (leucemia mieloide acuta e leucemia linfoblastica acuta), linfoma di Hodgkin, linfoma non-Hodgkin, tumore di Wilms, neuoroblastoma e sarcoma. Come potete immaginare, con tutte queste indicazioni, vedrete questo farmaco un bel po’. Più comunemente, lo userai per trattare pazienti con cancro al seno.

Quindi iniziamo con la caratteristica più chiacchierata e memorabile di questo farmaco: il colore. Doxorubicina è rosso vivo-seriamente rosso. In effetti, probabilmente attirerà l’attenzione non solo del paziente che lo riceve, ma anche degli altri pazienti nella stanza, in particolare se non stanno ricevendo lo stesso farmaco. A prima vista, la maggior parte delle infermiere pensa: “Beh, è carina.”E lo è. È un bel colore e un piccolo agente chemioterapico piuttosto brutto. Come tale, meritatamente è stato soprannominato il diavolo rosso.

Gli orari di somministrazione possono variare a seconda della diagnosi da trattare per quanto riguarda il numero e la frequenza dei cicli. Ad esempio, nel cancro al seno, quattro cicli sono tipici. Questo può essere somministrato ogni tre settimane o ogni due settimane (dose considerata densa) se viene aggiunto un fattore stimolante le colonie di granulociti-macrofagi per il supporto. Per i linfomi, nella combinazione di R-CHOP (rituximab, ciclofosfamide, doxorubicina cloridrato, vincristina solfato e prednisone), la frequenza e il numero di cicli saranno diversi. La doxorubicina può essere somministrata come infusione continua (proteggere dalla luce); tuttavia, in ambito ambulatoriale, in genere la si somministra come iniezione in bolo.

Non posso aiutare la mia memoria d’infanzia evocando un’immagine dell’uomo rosso Kool-Aid che sballa attraverso un muro e attraversa la vena del mio paziente mentre spingo la doxorubicina. “Oh, sì!”In particolare, la doxorubicina è un vescicante. Mentre sono estremamente grato di non aver mai visto uno stravaso in uno dei miei pazienti, ho visto una pletora di immagini orribili che documentano il danno tissutale significativo che questo farmaco può causare se data l’opportunità. Inutile dire che ho sempre avuto e continuo a mantenere un sano rispetto per questo agente chemioterapico.

Controlla la tua politica istituzionale per le specifiche, ma il ritorno del sangue dovrebbe essere controllato durante la tua flebo lenta (oltre 3-10 minuti). Se vedi striature rosse o una reazione di tipo flare lungo la vena di infusione o arrossamento del viso, puoi rallentare la spinta. Tuttavia, tenere presente che l’allungamento del tempo di somministrazione oltre i 10 minuti aumenta il rischio di stravaso.

A causa della sua brutta reputazione di vescicante, la maggior parte dei pazienti otterrà un port-a-cath. Tuttavia, questo non elimina completamente il rischio di stravaso. I pazienti possono incorrere in danni ai tessuti se c’è una lacerazione nella linea centrale o un ago smarrito o spostato. Se si utilizza una porta o una linea periferica, istruire i pazienti a segnalare immediatamente qualsiasi dolore, bruciore o arrossamento intorno al sito durante l’infusione e anche dopo che sono tornati a casa. Come per una linea periferica, controllare il ritorno del sangue durante la somministrazione tramite porta o altra linea centrale. Non somministrare doxorubicina senza un buon ritorno del sangue. Potrebbe essere necessario avviare una nuova linea perifericamente, o nel caso di una porta, indagare ulteriormente per essere certi che non ci siano problemi con il posizionamento. Ancora una volta, conoscere la pratica della vostra istituzione come alcuni possono avere ordini permanenti e un protocollo per tali casi. Gli standard di sicurezza ONS / American Society of Clinical Oncology Chemotherapy indicano che ogni istituzione dovrebbe avere procedure di gestione dello stravaso e antidoti facilmente accessibili.

Se si verifica uno stravaso, interrompere immediatamente e applicare impacchi asciutti e freddi per 20 minuti, quattro volte al giorno, per uno o due giorni. Evitare di applicare pressione al sito e, se lo stravaso si trova in un’estremità, elevarlo. Vesciche, ulcerazioni e dolore persistente possono essere indicazioni per un’ampia chirurgia di escissione del tessuto danneggiato seguita da innesto cutaneo. (Senti che sano rispetto in via di sviluppo?) Dexrazoxane hydrochloride è ora U. S. Food and Drug Administration approvato per il trattamento di stravasazioni antracicline, e topico dimetilsolfossido può essere utilizzato per stravasazione di doxorubicina quando dexrazoxane non è disponibile.

Like many chemotherapy drugs, doxorubicin is usually given in combination with one or more agents. For breast cancer, it’s typically given with cyclophosphamide. For lymphomas and leukemias, it is combined with even more drugs to make regimens like CHOP (cyclophosphamide, doxorubicin hydrochloride, vincristine sulfate, and prednisone), R-CHOP (rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin hydrochloride, vincristine sulfate, and prednisone), and ABVD (doxorubicin, bleomycin, vinblastine, dacarbazine).

Al di là della seria preoccupazione per le proprietà vescicanti di questo farmaco, gli effetti collaterali della doxorubicina contribuiscono anche al suo status di diavolo rosso. Gli effetti indesiderati comuni (superiori al 30%) includono nausea e vomito, bassa conta ematica (globuli rossi, globuli bianchi e conta piastrinica), con il nadir di circa 10 giorni, piaghe alla bocca e alopecia. Questo agente chemioterapico è considerato avere un potenziale emetogeno moderato (30% -60%) e, in base alla mia esperienza personale, direi che è nella fascia alta di quello spettro. Assicurati di premedicare in modo appropriato e assicurati che il paziente abbia farmaci antinausea adeguati a casa (consiglio ai miei pazienti di avere sempre almeno due diverse opzioni a casa). Rivedere un piano per prevenire e gestire la nausea e il vomito con i pazienti e scrivere le istruzioni per l’assunzione di farmaci per la nausea.

Per quanto riguarda la prevenzione delle piaghe della bocca, incoraggiare i pazienti ad avviare un protocollo di igiene orale che si concentra su una buona igiene orale, l’uso di uno spazzolino morbido, evitando collutori a base di alcool, e sciacquare la bocca con una miscela di bicarbonato di sodio e sale con acqua calda più volte al giorno. Il National Cancer Institute raccomanda di mescolare una tazza di acqua calda con 1/4 cucchiaino di bicarbonato di sodio e 1/8 cucchiaino di sale. Swish sciacquare in bocca, sputare, quindi risciacquare con acqua naturale e ripetere ogni tre ore durante il giorno. Altri protocolli utilizzano 1/2 cucchiaino ciascuno di sale e bicarbonato di sodio con una tazza di acqua tiepida. Verificare con il proprio istituto e rispettare gli standard della vostra pratica. La chiave con qualsiasi protocollo di cura orale è l’uso coerente.

Sebbene non basato su evidenze (lo so, puramente aneddotico, ma mi sento obbligato a menzionarlo), durante la mia esperienza infermieristica in vari contesti, ho trovato campi di credenti e non credenti riguardo all’uso della crioterapia con somministrazione di doxorubicina. Originariamente mi sono esercitato in gruppi del campo dei credenti forti. Abbiamo fatto crioterapia con ogni spinta doxorubicina. Devo ammetterlo, abbiamo avuto un’incidenza notevolmente bassa di mucosite in quei pazienti. E ‘ stata solo fortuna? Non lo so, forse.

Quando mi sono trasferito in un nuovo stato e ho iniziato a praticare in un altro istituto ambulatoriale, sono stato l’unico a fare crioterapia con doxorubicina. La gente mi ha chiesto perché l’ho fatto. “Perché funziona” è sempre stata la mia risposta. Ancora una volta, non ho trovato la crioterapia con doxorubicina a dose media elencata in alcuna pratica basata sull’evidenza. Tuttavia, mi attengo alla mia esperienza infermieristica (per qualunque cosa valga!). Indipendentemente dal fatto che tu ci creda, se hai un paziente che sperimenta piaghe alla bocca dopo il primo ciclo di doxorubicina, ricorda che la crioterapia è un intervento gratuito e facile (e non può far male provarlo) per i cicli futuri, anche se alcune istituzioni potrebbero richiedere un ordine del fornitore. (Lasciate che i commenti volano su quale campo si appartiene a!)

Un’altra cosa importante da menzionare al paziente è che a causa del colore rosso brillante della doxorubicina, la loro urina sarà scolorita generalmente da uno a due giorni dopo il trattamento. Questo può apparire come una gamma di urine di colore rosso, rosa, arancione o brunastro, che è tutto normale. Qualsiasi scolorimento dovrebbe essere ovviamente diverso dall’aspetto di ematuria franca. I sintomi meno comuni includono lacrimazione, oscuramento delle unghie, infertilità e richiamo di radiazioni (arrossamento/oscuramento della pelle sulla zona precedentemente irradiata).

Un effetto indesiderato grave ma non comune della doxorubicina può essere un danno cardiaco irreversibile. Ciò include aritmie, alterazioni dell’ECG, angina, infarto miocardico e cardiomiopatia, che si manifesta come una riduzione della frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) e/o sintomi di insufficienza cardiaca congestizia. A causa del potenziale di cardiotossicità, è possibile ricevere solo fino a una certa quantità di doxorubicina durante la vita. La dose massima per tutta la vita (450-550 mg/m2) può essere inferiore se si hanno fattori di rischio per malattie cardiache come radiazioni al torace, età avanzata e uso di altri farmaci tossici per il cuore (come ciclofofamide e/o trastuzumab).

Prima di iniziare il trattamento, ogni paziente deve essere sottoposto ad una scansione ad acquisizione multigata o ad un ecocardiogramma per valutare una LVEF al basale. I sintomi cardiaci devono essere monitorati attentamente durante il trattamento e dopo il completamento perché i problemi possono verificarsi fino a sette-otto anni dopo l’ultima dose. Inoltre, il rischio di sviluppare una malignità secondaria, AML e sindrome mielodisplastica è aumentato dopo il trattamento con doxorubicina. Queste leucemie si verificano generalmente entro uno o tre anni di trattamento.

In sintesi, la doxorubicina è un farmaco chemioterapico molto utile utilizzato in una moltitudine di diagnosi ed è comunemente visto in ambito ambulatoriale per il trattamento del cancro al seno, dei linfomi e delle leucemie. Questo agente ha guadagnato il suo soprannome famigerato, il diavolo rosso, basato sul suo colore rosso brillante (Kool-Aid red), proprietà vescicanti e profilo di effetti collaterali, tra cui perdita di capelli, mielosoppressione, nausea e vomito, piaghe della bocca e cardiotossicità rara ma grave. Richiede un monitoraggio vigile in particolare durante la somministrazione lenta del bolo IV. Gli infermieri di infusione dovrebbero controllare la pratica standard del loro istituto per quanto riguarda il controllo del ritorno del sangue durante la somministrazione e il protocollo se un ritorno del sangue è assente.