Un maschio di 70 anni ha recentemente presentato l’insorgenza di uno scotoma scintillante. Non aveva precedenti di emicrania, né aveva sperimentato un episodio di un prodromo di emicrania o aura fino ad ora.
È questo significativo, o è semplicemente un caso di insorgenza tardiva prodromo emicrania? Non ha avuto alcun mal di testa dopo il prodromo, ma ha avuto tre episodi separati di un modello di scotoma scintillante nell’ultimo mese.
Guarda bene gli studi clinici relativi a questa condizione per tutte le età e determina se dobbiamo considerare il modello a zigzag come più di un semplice prodromo di emicrania insignificante.
Il prodromo dell’emicrania
Circa il 20% delle donne e il 10% degli uomini soffrono di emicrania a volte nella loro vita, e circa la metà a due terzi di loro avrà avuto un attacco di emicrania entro l’anno precedente.1 Generalmente, ci sono due tipi:
Circa un terzo a metà dei pazienti con emicrania sperimentano un’aura. Per gentile concessione: Paul C. Ajamian, O. D.
Emicrania classica, in cui il paziente sperimenta un’aura come uno scotoma scintillante, prima di un mal di testa.
Emicrania comune, in cui non c’è prodromo, o aura, prima del mal di testa.2
Circa un terzo a metà di tutti i pazienti con emicrania sperimentano un’aura, o prodromo. Un modello visivo come uno scotoma scintillante è di gran lunga il prodromo più comune, anche se il prodromo può anche essere somatosensoriale, come una maggiore capacità di profumo.
Un altro studio ha rilevato che i pazienti con emicrania si sono lamentati più spesso di un’immagine successiva rispetto ai pazienti non emicranici.3 Non c’era differenza tra pazienti con emicrania classica o comune. Cosa significa questo per il tuo esame? Se il paziente si lamenta di un persistente dopo-immagine dopo youve completato ophthalmoscopy, si potrebbe quindi interrogare il paziente su una storia di emicrania.
Gli individui che soffrono di emicrania classica riportano una diversità di aure di emicrania. In uno studio in Germania, la forma più comune di allucinazione visiva riportata è nota come illusione di fortificazione, che appare come un tipico schema a zigzag. I ricercatori hanno riprodotto questo modello utilizzando mappe di orientamento della corteccia visiva primaria e hanno scoperto che la natura discontinua e ripetitiva del pattern a zigzag può riflettere il layout specifico delle mappe di orientamento corticale visivo.4
Diagnosi difficile
Una diagnosi di emicrania è spesso semplice, specialmente quando un paziente presenta un’aura seguita da un mal di testa abbastanza intenso. Tuttavia, la diagnosi può essere particolarmente impegnativa quando l’aura appare senza il mal di testa (chiamato emicrania acefalica).
Una sfida diagnostica aggiuntiva: Quando l’aura si presenta per la prima volta in individui sopra l’età 50, quando c’è una perdita persistente del campo visivo, o quando ci sono risultati neurologici simultanei quali le anomalie della pupilla o le paralisi del nervo.2
Diversi studi suggeriscono che esiste un possibile legame tra emicrania (o almeno il prodromo) e glaucoma; convulsioni, come nei pazienti con epilessia; e compressione da lesioni che occupano spazio.5-7 (Per ulteriori informazioni sul glaucoma, vedi Glaucoma e Aura: una coincidenza?).
La ricerca ha anche indicato che l’ischemia e l’infiammazione (come nell’arterite temporale) possono causare un disturbo visivo imitando un prodromo di emicrania in ben il 75% di tutti i pazienti.8
Glaucoma e aura: un Coinicidence?
Esiste un legame tra glaucoma ed emicrania? Uno studio riportato all’inizio di quest’anno suggerisce così. I ricercatori hanno esaminato i difetti del campo visivo glaucomatoso in 77 pazienti che avevano una storia di emicrania comune o di emicrania classica (con aura).11 Hanno scoperto che il 62% dei pazienti aveva difetti del campo visivo glaucomatoso, principalmente un difetto del passo nasale. La PIO era entro i limiti normali in tutti i pazienti.
Alcuni risultati aggiuntivi: Il gruppo glaucomatoso era significativamente più vecchio, con un’età di insorgenza significativamente più elevata per l’emicrania. Il rischio di avere difetti di tipo glaucomatoso era maggiore nei pazienti che avevano attacchi di emicrania una volta al mese o meno frequentemente. I ricercatori hanno anche notato una tendenza del dolore e dei difetti del campo visivo a sviluppare ipsilateralmente.
Gli autori hanno concluso che esiste una relazione tra la fisiopatologia dell’emicrania, i difetti del campo visivo e la neuropatia ottica glaucomatosa. Raccomandano anche lo screening del campo visivo per il glaucoma da tensione normale nei pazienti con emicrania.P. M. K.
In uno studio che ha esaminato lo scotoma scintillante ad esordio tardivo, due pazienti hanno sperimentato il tipico pattern di aura visiva di un’emicrania, ma questo è stato causato da microtrombi piastrinici nei vasi della corteccia visiva. Entrambi i pazienti avevano superato i 50 anni ed entrambi avevano una storia di aggregazione piastrinica anormale. Dato che l’aumento dell’aggregazione piastrinica è associato a incidenti vascolari cerebrali, i pazienti di età pari o superiore a 50 anni che hanno il loro primo esordio di uno scotoma scintillante dovrebbero avere appropriati test ematologici per prevenire un potenziale ictus.9
In un altro studio, tre casi di scotoma scintillante in pazienti più anziani sono stati associati a dissezione dell’arteria carotide interna.10 Tutti e tre i pazienti presentavano sintomi visivi che assomigliavano all’aura dell’emicrania, ma alcuni degli scotomi duravano fino a 40 minuti.
Uno scotoma scintillante può essere una manifestazione di una dissezione dell’arteria carotide interna o di una lesione che occupa spazio. Ciò è particolarmente vero quando lo scotoma è associato ad altri sintomi neurologici, tra cui paralisi del nervo cranico, nistagmo, irregolarità della pupilla, diplopia, difetti del campo visivo persistenti, forti mal di testa, un cambiamento nell’andatura o paralisi del nervo extraoculare.2
Lo scotoma scintillante è spesso un’aura che si verifica prima di un classico mal di testa emicranico. Anche così, ogni volta che i pazienti riportano questo fenomeno, specialmente se l’insorgenza si verifica più tardi nella vita, dobbiamo considerare altre possibili cause.
1. Kaufman DM, Solomon S. Emicrania aure visive. Un aggiornamento medico per psichiatri. Gen Hosp Psychiatry 1992 maggio; 14 (3): 162-70.
2. Gutteridge SE, Cole BL. Prospettive sull’emicrania: prevalenza e sintomi visivi Clin Exp Optom 2001 Mar;84(2):56-70.
3. de Silva RN. Un segno diagnostico nell’emicrania? J. R. Soc Med. 2001 Giugno; 94 (6):286-7.
4. Dahlem MD, Engelmann R, Lowel S, Muller SC L’aura dell’emicrania riflette l’organizzazione corticale? Eur J Neurosci 2000 Feb;12(2):767-70.
5. Panayiotopoulos CP. Allucinazioni visive elementari, cecità e mal di testa nell’epilessia occipitale idiopatica: differenziazione dall’emicrania. J Neurol Neurochirurgia Psichiatria 1999 Aprile; 66 (4): 536-40.
6. Donnet A, Bartolomei F. Emicrania con aura visiva e crisi epilettiche fotosensibili. Epilessia. 1997 Settembre; 38 (9): 1032-4.
7. Hupp SL, Kline LB, Corbett JJ. Disturbi visivi dell’emicrania. Surv Ophthalmol 1989 Gen-Feb; 33 (4):221-36.
8. Caselli RJ, Hunder GG. Complicanze neurologiche dell’arterite a cellule giganti (temporale). Semin Neurol 1994 Dic;14(4):349-53.
9. Raymond LA, Kranias G, Glueck H, Miller MA. Significato dello scotoma scintillante di insorgenza tardiva. Surv Ophthalmol 1980 Set-Ott;25 (2): 107-13.
10. Ramadan NM, Tietjen GE, Levine SR, Welch KM. Scotoma scintillante associato a dissezione dell’arteria carotide interna: relazione di tre casi. Neurologia 1991 Luglio;41(7):1084-7.
11. Comoglu S, Yarangulmeli A, Koz OG, et al. Difetti del campo visivo glaucomatoso in pazienti con emicrania. J Neurol 2003 Febbraio;250(2):201-6.