Proximal Humerus Fractures

Figure 3: Various “two-part” fractures.

“Four-part fractures” (Figure 5) have displacement acrossfracture lines between all four parts.

Inoltre, le lesioni possono includere fratture della superficie articolare (fratture da spaccatura della testa e fratture da urto) e rottura dell’articolazione gleno-omerale (lussazione della frattura).

La TAC può essere utile per valutare il coinvolgimento articolare, il grado di spostamento, le fratture da impronta e le fratture del bordo glenoideo. Può anche essere utile quando non è possibile ottenere una vista ascellare.

La risonanza magnetica di solito non è indicata a meno che non sia necessario valutare l’integrità della cuffia dei rotatori.

Avvertenza: La classificazione Neer / Codman è utilizzata in modo ubiquitario, sebbene sia stata osservata avere un’affidabilità piuttosto bassa (~50%) negli studi riportati. Sfortunatamente, le scansioni TC non aiutano molto. Potrebbe essere una funzione dei criteri arbitrari di 1 cm e 45 gradi. Può essere meglio” superare ” lo spostamento in alcuni casi: ad esempio, trattando una frattura di tuberosità maggiore di una parte come una frattura in due parti, poiché il frammento può facilmente interferire anche se spostato di soli 9 mm o 40 gradi.

Epidemiologia

Le fratture dell’omero prossimale comprendono circa il 5% di tutte le fratture. L’incidenza è di 300.000 all’anno. Il meccanismo è attraverso un trauma ad alta energia in individui più giovani o cadute a bassa energia negli anziani. Gli individui più anziani sosterranno una frattura da una caduta soprattutto se c’è osteoporosi sottostante. Più di 2/3 delle fratture omerali prossimali sono sostenute dalle femmine. La maggior parte delle fratture dell’omero prossimale (85%) non sono collocate.

Diagnosi differenziale

L’elenco delle possibili diagnosi che potrebbero spiegare la tipica presentazione di una frattura dell’omero prossimale include una lussazione della spalla, una separazione dell’articolazione AC o una lesione scapolare, spinale o costale. Si noti che soprattutto nei pazienti con traumi ad alta energia, le lesioni concomitanti sono comuni. Pertanto, la presenza di una frattura dell’omero prossimale non esclude una seconda diagnosi muscolo-scheletrica. È anche importante escludere la diagnosi di pneumotorace ed emotorace; lesione del nervo del plesso ascellare, soprascapolare o brachiale; e danni alle arterie ascellari. Il danno alla cuffia dei rotatori è comune con le fratture spostate.

Bandiere rosse

Le fratture dell’omero prossimale con ferite aperte (o ferite aperte imminenti, ad esempio tentazioni della pelle da frammenti ossei) richiedono un intervento ortopedico urgente.

I pazienti possono segnalare parestesie o sensazione diminuita a causa di gonfiore diffuso; una valutazione neurovascolare dettagliata è giustificata soprattutto nel contesto di tali sintomi. Il nervo più comunemente ferito è il nervo ascellare e può essere testato anche senza muovere la spalla valutando la sensazione sul muscolo deltoide e verificando almeno la contrazione deltoide isometrica.

Gli impulsi periferici possono rimanere palpabili a causa della circolazione collaterale. Una lesione vascolare può essere sospettata a causa di meccanismo o segni di ematoma in espansione.

Una frattura da una semplice caduta da un’altezza in piedi suggerisce l’osteoporosi, così come le malattie sottostanti che causano la caduta.

Una rientranza visibile della pelle sotto l’acromion (un solco subacromiale) può suggerire la dislocazione dell’articolazione gleno-omerale.

Opzioni e risultati del trattamento

Le fratture minimamente spostate (frattura di una parte) possono essere trattate con un breve ciclo di immobilizzazione in una fionda (10-14 giorni) con movimento precoce della spalla sotto forma di esercizi a pendolo successivamente. Il moto passivo o la gamma attiva-assistita di terapia di moto è differita il più bene fino all’unione ossea si è presentata (tipicamente 6-12 settimane post-lesione).

Il trattamento delle fratture in due parti dipende da quali parti sono coinvolte. Le fratture anatomiche del collo, spesso associate all’interruzione dell’afflusso di sangue, sono difficili da trattare senza intervento chirurgico. Al contrario, le fratture chirurgiche del collo e della tuberosità minore possono solitamente guarire adeguatamente con un trattamento non operatorio. Maggiore tuberosità fratture in due parti hanno maggiori probabilità di avere bisogno di fissazione chirurgica, sia per riparare la disfunzione della cuffia dei rotatori che accompagna la frattura o per prevenire impingement di un frammento con traduzione superiore.

La gestione delle fratture dell’omero prossimale a tre e quattro parti dipende da molteplici fattori e non sono ancora state definite indicazioni chirurgiche precise. La maggior parte delle fratture dislocate in tre parti e quattro parti in pazienti fisiologicamente più giovani sono gestite con un intervento chirurgico. Anche la gestione non operativa di pazienti con esigenze funzionali inferiori può avere successo.

Le opzioni di trattamento chirurgico includono quanto segue:

Con riduzione chiusa e fissazione percutanea, la frattura viene ridotta sotto guida fluoroscopica e i fili vengono inseriti per via percutanea. L’obiettivo è quello di stabilizzare la frattura abbastanza per consentire il movimento senza eccessiva dissezione chirurgica. Il nervo ascellare, la vena cefalica e l’arteria circonflessa omerale posteriore sono tutti a rischio con questa tecnica. Inoltre, la riduzione chiusa e la fissazione percutanea non sono atte a funzionare nell’osso osteoporotico o se c’è comminuzione. Infine, una seconda operazione può essere necessaria per la rimozione dei pin.

Possono essere utilizzati anche riduzione aperta e fissazione interna (Figura 6). Qui, dopo che la frattura dell’omero prossimale è stata esposta, i frammenti sono ridotti. Questo è poi seguito da fissazione interna con piastre o suture.

Figura 6: Una frattura prossimale dell’omero prima (sinistra) e dopo (destra) la fissazione chirurgica. (per gentile concessione di Jaimo Ahn, MD, PhD, FACS)

Le piastre di bloccaggio sono comunemente utilizzate nell’omero prossimale. La fissazione della piastra è spesso aumentata dalle suture.

L’uso di un dispositivo intramidollare è un approccio meno invasivo, in quanto non è necessaria una dissezione completa; ma ovviamente va ricordato che l’inserimento dell’unghia richiede la violazione dell’inserimento sovraspinato (o se si sceglie un punto di partenza più mediale, la superficie articolare superiore stessa).

Le fratture che difficilmente guariscono bene (specialmente quando la testa omerale non è recuperabile o c’è un’artrite preesistente estesa) possono essere affrontate con la sostituzione articolare convenzionale o la sostituzione totale inversa della spalla (Figure 7 e Figura 8). Quest’ultimo viene scelto quando c’è carenza della cuffia dei rotatori.

Sebbene la gestione non operativa possa comportare un certo grado di malunione o perdita di movimento, un approccio non operativo può ancora essere desiderabile in alcuni pazienti a bassa domanda. La gestione non operativa ovviamente evita i costi e le potenziali complicazioni associate all’intervento chirurgico, e alcune perdite di movimento o deformità sono generalmente ben tollerate dai pazienti a bassa domanda.

In generale, le fratture dell’omero prossimale non posizionate guariscono in modo affidabile con un buon ritorno funzionale.

Le fratture spostate che richiedono un intervento chirurgico hanno esiti meno favorevoli. Anche con la piena guarigione, c’è spesso qualche componente di artrofibrosi e movimento perso.

Le fratture a quattro parti sono particolarmente a rischio di sviluppare osteonecrosi a causa dell’interruzione dell’afflusso di sangue alla testa.

Le fratture dell’omero prossimale possono avere un effetto dannoso significativo sulla qualità della vita del paziente oltre al problema della funzione del braccio. Le lesioni alla spalla hanno la tendenza a disturbare il sonno, per esempio, e può essere difficile fare la doccia durante il periodo di guarigione.

La scarsa qualità ossea sotto forma di osteopenia o osteoporosi è un importante fattore di rischio per la frattura dell’omero prossimale. Di conseguenza, alcuni pazienti con questa frattura sopravvivono all’infortunio alla spalla ma poi continuano ad avere un’altra frattura più devastante altrove (ad esempio, l’anca).

Fattori di rischio e prevenzione

L’osteoporosi e la caduta sono i fattori di rischio principali (modificabili) per la frattura dell’omero prossimale. La riduzione del rischio comporta il mantenimento di un’adeguata densità minerale ossea (BMD) e la diminuzione del rischio di cadute. Nei pazienti osteopenici o osteoporotici, la terapia farmacologica, inclusa la supplementazione di calcio e vitamina D, nonché i bifosfonati e altri trattamenti farmacologici, ha dimostrato di essere efficace nel ridurre il rischio di fratture. Per i pazienti con comorbidità che li mettono a rischio di caduta (come l’ictus), la terapia occupazionale può essere utile.

Miscellanea

La classificazione delle fratture omerali prossimali è spesso associata al Dr. Charles Neer, ma lo stesso Dr. Neer ha accreditato E. A. Codman (Figura 9). Codman ha avuto molti successi (inclusa la nozione di raccolta di dati aperti, la realizzazione che il Gruppo CODMAN onora), ma la sua analisi anatomica dell’omero prossimale è tra le più grandi.