Prevenzione e gestione dell’emorragia postpartum

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Figura 2.

Tecnica di massaggio bimanuale per atonia uterina. Il massaggio di compressione uterina bimanuale viene eseguito posizionando una mano nella vagina e spingendo contro il corpo dell’utero mentre l’altra mano comprime il fondo dall’alto attraverso la parete addominale. L’aspetto posteriore dell’utero viene massaggiato con la mano addominale e l’aspetto anteriore con la mano vaginale.

Ridisegnato con il permesso di Anderson J, Etches D, Smith D. Emorragia postpartum. In: Baxley E. Supporto vitale avanzato in ostetricia programma del corso. 4a ed. Leawood, Kan.: American Academy of Family Physicians, 2001.

Figura 2.

Tecnica di massaggio bimanuale per atonia uterina. Il massaggio di compressione uterina bimanuale viene eseguito posizionando una mano nella vagina e spingendo contro il corpo dell’utero mentre l’altra mano comprime il fondo dall’alto attraverso la parete addominale. L’aspetto posteriore dell’utero viene massaggiato con la mano addominale e l’aspetto anteriore con la mano vaginale.

Ridisegnato con il permesso di Anderson J, Etches D, Smith D. Emorragia postpartum. In: Baxley E. Supporto vitale avanzato in ostetricia programma del corso. 4a ed. Leawood, Kan.: American Academy of Family Physicians, 2001.

Agenti uterotonici

Gli agenti uterotonici includono ossitocina, alcaloidi della segale cornuta e prostaglandine. L’ossitocina stimola il segmento superiore del miometrio a contrarsi ritmicamente, il che restringe le arterie a spirale e diminuisce il flusso sanguigno attraverso l’utero.30 L’ossitocina è un efficace trattamento di prima linea per l’emorragia postpartum31; 10 unità internazionali (UI) devono essere iniettate per via intramuscolare o 20 UI in 1 L di soluzione salina possono essere infuse ad una velocità di 250 mL all’ora. Fino a 500 mL possono essere infusi per 10 minuti senza complicazioni.10

Methylergonovine (Methergine) e ergometrine (non disponibile negli Stati Uniti) sono alcaloidi della segale cornuta che causano la contrazione generalizzata della muscolatura liscia in cui i segmenti superiore e inferiore dell’utero si contraggono tetanicamente.Una dose tipica di metilergonovina, 0,2 mg somministrati per via intramuscolare, può essere ripetuta come richiesto ad intervalli di due o quattro ore. Poiché gli agenti alcaloidi dell’ergot aumentano la pressione sanguigna, sono controindicati nelle donne con preclampsia o ipertensione.Altri effetti avversi includono nausea e vomito.33

Le prostaglandine aumentano la contrattilità uterina e causano vasocostrizione.34 La prostaglandina più comunemente usata è 15-metil prostaglandina F2a, o carboprost (Hemabate). Carboprost può essere somministrato intramiometricamente o per via intramuscolare in una dose di 0,25 mg; questa dose può essere ripetuta ogni 15 minuti per una dose totale di 2 mg. Carboprost ha dimostrato di controllare l’emorragia fino all ‘ 87% dei pazienti.35 Nei casi in cui non è efficace, spesso sono presenti corioamnionite o altri fattori di rischio per emorragia.L’ipersensibilità è l’unica controindicazione assoluta, ma carboprost deve essere usato con cautela nei pazienti con asma o ipertensione. Gli effetti collaterali includono nausea, vomito, diarrea, ipertensione, mal di testa, vampate di calore e piressia.34

Misoprostol è un’altra prostaglandina che aumenta il tono uterino e diminuisce il sanguinamento postpartum.36 Misoprostol è efficace nel trattamento dell’emorragia postpartum, ma gli effetti collaterali possono limitarne l’uso.28,37 Può essere somministrato per via sublinguale, orale, vaginale e rettale. Le dosi variano da 200 a 1.000 mcg; la dose raccomandata da FIGO è di 1.000 mcg somministrati per via rettale.28,37,38 Livelli di picco più elevati e dosi più grandi sono associati a più effetti collaterali, tra cui brividi, piressia e diarrea.28,39 Sebbene il misoprostolo sia ampiamente usato nel trattamento dell’emorragia postpartum, non è approvato dalla Food and Drug Administration degli Stati Uniti per questa indicazione.

TRAUMA

Lacerazioni ed ematomi derivanti da traumi alla nascita possono causare una significativa perdita di sangue che può essere ridotta dall’emostasi e dalla riparazione tempestiva. Le suture devono essere posizionate se la pressione diretta non interrompe l’emorragia. L’episiotomia aumenta la perdita di sangue e il rischio di lacrime dello sfintere anale, 11, 12, 40 e questa procedura dovrebbe essere evitata a meno che non sia necessaria una consegna urgente e si pensi che il perineo sia un fattore limitante.14

Gli ematomi possono presentarsi come dolore o come un cambiamento nei segni vitali sproporzionato alla quantità di perdita di sangue. Piccoli ematomi possono essere gestiti con una stretta osservazione.41 Pazienti con segni persistenti di perdita di volume nonostante la sostituzione del fluido, così come quelli con ematomi grandi o ingrandenti, richiedono un’incisione e l’evacuazione del coagulo.41 L’area interessata deve essere irrigata e i vasi sanguinanti legati. Nei pazienti con stillicidio diffuso, una chiusura a strati aiuterà a proteggere l’emostasi ed eliminare lo spazio morto.

Inversione uterina

L’inversione uterina è rara, che si verifica nello 0,05% delle consegne.10 La gestione attiva della terza fase del travaglio può ridurre l’incidenza dell’inversione uterina.42 L’impianto fundale della placenta può portare all’inversione; i ruoli della pressione fundale e della trazione eccessiva del cavo sono incerti.10 L’utero invertito di solito appare come una massa grigio-bluastra che sporge dalla vagina. Gli effetti vasovagali che producono cambiamenti del segno vitale sproporzionati alla quantità di sanguinamento possono essere un ulteriore indizio. La placenta spesso è ancora attaccata e dovrebbe essere lasciata in posizione fino a dopo la riduzione.42 Ogni tentativo dovrebbe essere fatto per sostituire rapidamente l’utero. Il metodo di riduzione di Johnson inizia con l’afferrare il fondo sporgente Figura 3A29) con il palmo della mano e le dita dirette verso il fornice posteriore (Figura 3B29). L’utero viene riportato in posizione sollevandolo attraverso il bacino e nell’addome (Figura 3C29).43 Una volta che l’utero viene ripristinato, devono essere somministrati agenti uterotonici per promuovere il tono uterino e per prevenire il ripetersi. Se i tentativi iniziali di sostituire l’utero falliscono o si sviluppa un anello di contrazione cervicale, la somministrazione di solfato di magnesio, terbutalina (bretina), nitroglicerina o anestesia generale può consentire un sufficiente rilassamento uterino per la manipolazione. Se questi metodi falliscono, l’utero dovrà essere sostituito chirurgicamente.42

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Figura 3.

Riduzione dell’inversione uterina (metodo Johnson). (A) Il fondo sporgente è afferrato con le dita dirette verso il fornice posteriore. (B, C) L’utero viene riportato in posizione spingendolo attraverso il bacino e nell’addome con una pressione costante verso l’ombelico.

Ridisegnato con il permesso di Anderson J, Etches D, Smith D. Emorragia postpartum. In: Baxley E. Supporto vitale avanzato in ostetricia programma del corso. 4a ed. Leawood, Kan.: American Academy of Family Physicians, 2001.

Figura 3.

Riduzione dell’inversione uterina (metodo Johnson). (A) Il fondo sporgente è afferrato con le dita dirette verso il fornice posteriore. (B, C) L’utero viene riportato in posizione spingendolo attraverso il bacino e nell’addome con una pressione costante verso l’ombelico.

Ridisegnato con il permesso di Anderson J, Etches D, Smith D. Emorragia postpartum. In: Baxley E. Supporto vitale avanzato in ostetricia programma del corso. 4a ed. Leawood, Kan.: American Academy of Family Physicians, 2001.

Rottura uterina

Sebbene rara in un utero non segnato, la rottura uterina clinicamente significativa si verifica nello 0,6-0,7% delle nascite vaginali dopo parto cesareo in donne con una cicatrice uterina trasversale bassa o sconosciuta.44-46 Il rischio aumenta significativamente con precedenti incisioni classiche o interventi chirurgici uterini, e in misura minore con intervalli più brevi tra gravidanze o una storia di parto cesareo multiplo, in particolare nelle donne senza precedenti consegne vaginali.44-48 Rispetto al travaglio spontaneo, l’induzione o l’aumento aumenta il tasso di rottura uterina, a maggior ragione se le prostaglandine e l’ossitocina vengono utilizzate in sequenza. Tuttavia, l’incidenza di rottura è ancora bassa (cioè da 1 a 2,4 per cento).46,48 Misoprostol non deve essere usato per la maturazione cervicale o l’induzione quando si tenta la nascita vaginale dopo un precedente parto cesareo.48

Prima della consegna, il segno primario della rottura uterina è la bradicardia fetale.45 Tachicardia o decelerazioni tardive possono anche annunciare una rottura uterina, così come sanguinamento vaginale, dolorabilità addominale, tachicardia materna, collasso circolatorio o aumento della circonferenza addominale.47 La rottura uterina sintomatica richiede la riparazione chirurgica del difetto o l’isterectomia. Quando rilevato nel periodo postpartum, un piccolo difetto del segmento uterino inferiore asintomatico o deiscenza esangue può essere seguito in attesa.47

TESSUTO

I segni classici di separazione placentare includono un piccolo flusso di sangue con allungamento del cordone ombelicale e un leggero aumento dell’utero nella pelvi. La consegna placentare può essere ottenuta utilizzando la manovra di Brandt-Andrews, che prevede l’applicazione di una trazione ferma sul cordone ombelicale con una mano mentre l’altra applica la contropressione sovrapubica (Figura 429).49 Il tempo medio dal parto fino all’espulsione della placenta è di otto-nove minuti.4 Intervalli più lunghi sono associati ad un aumentato rischio di emorragia postpartum, con tassi che raddoppiano dopo 10 minuti.4 Placenta trattenuta (cioè, la mancata consegna della placenta entro 30 minuti dalla nascita) si verifica in meno del 3% delle consegne vaginali.50 Un’opzione di gestione consiste nell’iniettare la vena ombelicale con 20 ml di una soluzione salina allo 0,9% e 20 unità di ossitocina. Ciò riduce significativamente la necessità di rimozione manuale della placenta rispetto all’iniezione di soluzione salina da sola.In alternativa, il medico può procedere direttamente alla rimozione manuale della placenta, utilizzando un’appropriata analgesia. Se il piano tissutale tra la parete uterina e la placenta non può essere sviluppato attraverso la dissezione smussata con il bordo della mano guantata, deve essere considerata la placenta invasiva.

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Figura 4.

Manovra Brandt-Andrews per la trazione del cavo. La trazione ferma viene applicata al cordone ombelicale con una mano mentre l’altra applica la contropressione sovrapubica.

Ridisegnato con il permesso di Anderson J, Etches D, Smith D. Emorragia postpartum. In: Baxley E. Supporto vitale avanzato nel programma del corso di ostetricia. 4a ed. Leawood, Kan.: American Academy of Family Physicians, 2001.

Figura 4.

Manovra Brandt-Andrews per la trazione del cavo. La trazione ferma viene applicata al cordone ombelicale con una mano mentre l’altra applica la contropressione sovrapubica.

Ridisegnato con il permesso di Anderson J, Etches D, Smith D. Emorragia postpartum. In: Baxley E. Supporto vitale avanzato in ostetricia programma del corso. 4a ed. Leawood, Kan.: American Academy of Family Physicians, 2001.

La placenta invasiva può essere pericolosa per la vita.50 L’incidenza è aumentata dallo 0,003% allo 0,04% delle consegne dal 1950; questo aumento è probabilmente il risultato dell’aumento dei tassi di taglio cesareo.La classificazione 49 si basa sulla profondità dell’invasione e può essere facilmente ricordata attraverso l’allitterazione: la placenta accreta aderisce al miometrio, la placenta increta invade il miometrio e la placenta percreta penetra nel miometrio verso o oltre la sierosa.I fattori di rischio 10 includono l’età materna avanzata, l’alta parità, la placenta invasiva precedente o il parto cesareo e la placenta previa (specialmente in combinazione con il parto cesareo precedente, aumentando al 67% con quattro o più).49 Il trattamento più comune per la placenta invasiva è l’isterectomia.49 Tuttavia, la gestione conservativa (cioè, lasciando la placenta sul posto o dando metotrexato52 orale settimanale fino a quando levels i livelli di gonadotropina corionica umana sono 0) a volte ha successo.53 Le donne trattate per una placenta trattenuta devono essere osservate per sequele tardive, incluse infezioni e sanguinamenti postpartum tardivi.52,53

TROMBINA

I disturbi della coagulazione, una rara causa di emorragia post-partum, è improbabile che rispondano alle misure sopra descritte.10 La maggior parte delle coagulopatie sono identificate prima del parto, consentendo una pianificazione anticipata per prevenire l’emorragia postpartum. Questi disturbi includono porpora trombocitopenica idiopatica, porpora trombotica trombocitopenica, malattia di von Willebrand ed emofilia. I pazienti possono anche sviluppare sindrome HELLP (emolisi, livelli elevati di enzimi epatici e bassi livelli piastrinici) o coagulazione intravascolare disseminata. I fattori di rischio per la coagulazione intravascolare disseminata includono grave pre-eclampsia, embolia del liquido amniotico, sepsi, distacco della placenta e ritenzione prolungata della morte fetale.54,55 La rottura è associata all’uso di cocaina e ai disturbi ipertensivi.54 Sanguinamento eccessivo può esaurire i fattori di coagulazione e portare a coagulazione consumptive, che promuove ulteriori emorragie. I difetti di coagulazione devono essere sospettati nei pazienti che non hanno risposto alle solite misure per il trattamento dell’emorragia post-parto e in quelli che non formano coaguli di sangue o trasudano dai siti di puntura.

La valutazione deve includere una conta piastrinica e la misurazione del tempo di protrombina, del tempo parziale di tromboplastina, del livello di fibrinogeno e dei prodotti di scissione della fibrina (ad esempio, d-dimero). La gestione consiste nel trattare il processo di malattia di base, sostenere il volume intravascolare, valutare in serie lo stato della coagulazione e sostituire i componenti del sangue appropriati. Administration of recombinant factor VIIa or clot-promoting medications (e.g., tranexamic acid ) may be considered.33,54,56