A favore
La tecnologia migliora la cura, la convenienza e la comunicazione
Di Ken Jeffers, OD
Io uso ultra-widefield imaging (UWFI) come alternativa, e talvolta anche un sostituto per, dilatazione in molti dei miei pazienti.
Lì, l’ho detto. Se sei un membro di un sito di social media optometrico, probabilmente hai già formato un’opinione su di me in base a questa prima frase, e potrebbe non essere positiva. Non ti sto chiedendo di essere d’accordo con me. Piuttosto, ti sto chiedendo di ascoltarmi con una mente aperta. Questo articolo non è un trattato accademico che confronta l’accuratezza clinica di UWFI in un esame retinico con quella di un esame del fondo dilatato, perché ci sono molti di quelli già scritti. Sto scrivendo come un tipico studio optometrista privato che sembra credere nella tecnologia perché l’ho usata quasi ogni giorno nella pratica negli ultimi cinque anni.
Prima di dichiarare il mio caso sul motivo per cui sostengo l’uso di UWFI, voglio chiarire alcune cose:
- La dilatazione è ancora lo standard di cura a cui un optometrista si terrà in un tribunale.1
- Nessuna tecnologia può sostituire un buon caso clinico e un esame clinico.
- UWFI è un ottimo strumento per avere a nostra disposizione—come è una bottiglia di tropicamide.
- Non ho accordi finanziari o approvazioni da divulgare. Possiedo un Optos Daytona, ma ci sono altri dispositivi UWFI tra cui scegliere.
- In tutti i pazienti per i quali uso UWFI, guardo ancora il loro nervo ottico e la macula con una lente del fondo alla lampada a fessura per una visione binoculare non diluita.
Ora che quelli sono fuori del mio petto, lasciate che vi dica come io uso la modalità di imaging ultra-widefield e come ha beneficiato sia i miei pazienti e la pratica.
UWFI può fornire ampie vedute della retina e aiutare a documentare la progressione di una miriade di condizioni, come la retinopatia diabetica, visto qui nella sua forma grave. Clicca sull’immagine per ingrandirla. Foto: Optos
Cinque pro di UWFI
Ho cinque motivi fondamentali per considerare UWFI nel tuo ufficio:
1. Ai pazienti non piace essere dilatati. Se ti interessa cosa pensano i tuoi pazienti e cosa li motiva a cercare—o evitare—cure, non sarebbe saggio ignorare questo fatto.
Certo, abbiamo tutti visto pazienti che esagerano gli effetti collaterali della dilatazione. Ho sentito tutto da” L’ultima volta che sono stato dilatato, ero cieco per tre giorni” a “Non sono stato in grado di vedere lo stesso da quando l’ultimo oculista mi ha dilatato e non permetterò mai a nessuno di farlo di nuovo.”I nostri pazienti possono essere, diciamo, drammatici. Quindi, se avessi un’opzione per rendere più facili i loro esami oculistici, non vorresti considerarlo? UWFI ha certamente il potenziale per rivoluzionare il modo in cui pratichiamo. È una tecnologia ingegnosa e i pazienti la adorano. Ho avuto diversi pazienti prendere un appuntamento nel mio ufficio perché hanno sentito parlare di UWFI e ha fatto una ricerca su Internet per trovare un ufficio che fornisce questa modalità diagnostica. Quando questi pazienti presenti al mio ufficio, sono sempre attento a dire loro che UWFI non funziona per tutti, e potrei ancora bisogno di dilatare i loro occhi.
2. I pazienti sono impressionati dalla tecnologia. Quando i miei tecnici catturano l’immagine ultra-widefield, i pazienti spesso chiedono che cosa il dispositivo fa. Sono curiosi a riguardo. Quando mostro loro l’immagine del proprio occhio e la confronto con le immagini della biblioteca di patologia, sono spesso spazzati via da ciò che possiamo vedere. Quando mostro loro immagini di pazienti con melanomi coroidali, retinopatia diabetica, retinopatia ipertensiva, papilledema e altre patologie, spesso commentano: “Non sapevo nemmeno che potessi vedere questi tipi di problemi in un esame oculistico.”UWFI mi dà l’opportunità di mostrare loro di prima mano come sono queste condizioni e di educarli sull’importanza di esami oculistici regolari.
Credo veramente UWFI ha migliorato la conformità dei miei pazienti con la loro frequenza esame oculistico. Anche se spesso spiego cosa sto facendo e cosa posso vedere durante un esame del fondo dilatato, non sembra avere lo stesso impatto sulla conformità del paziente che “esamina” la propria retina con me.
3. In alcuni casi, l’UWFI può essere superiore a un esame dilatato utilizzando una lente del fondo convenzionale sulla lampada a fessura o con un oftalmoscopio indiretto binoculare. Prima di premere “invia” sull’e-mail di odio che hai appena composto, penso anche che un esame del fondo dilatato sia superiore a UWFI in alcuni casi. Idealmente, fare entrambe le cose è meglio. In verità, alcune patologie possono essere viste meglio con UWFI, mentre altre possono essere viste meglio attraverso le pupille dilatate.
Qualsiasi patologia che richieda una visione tridimensionale del fondo (es., papilledema, edema maculare o qualsiasi lesione retinica con fattori di rischio per malignità, incluso l’elevazione) richiede un buon esame dilatato—più UWFI.2-4 Poiché UWFI fornisce fino a un campo di imaging temporale e nasale di 200 gradi e può immaginare fino all ‘ 82% della retina, è spesso migliore-30% migliore, in uno studio—nel localizzare lesioni retiniche periferiche come lacrime, fori, nevi ed emi rispetto a un esame dilatato.5,6
La ricerca suggerisce anche UWFI può essere vantaggioso quando si esaminano i pazienti con diabete. Uno studio ha trovato UWFI, rispetto alle tecniche standard, ha identificato la non perfusione retinica e la neovascolarizzazione in un ulteriore 10% degli occhi, mentre altri ricercatori hanno scoperto che la retinopatia diabetica è stata identificata 17% più frequentemente in UWFI non midriatrico rispetto allo standard ETDRS.7-9
Vedere l’intera retina in una sola volta fornisce un netto vantaggio nel contesto della diagnosi delle lesioni periferiche.5 Non è facile perdere la patologia retinica con UWFI, purché si ottengano immagini di buona qualità.
4. UWFI fornisce un’immagine digitale permanente nel grafico del paziente per riferimento futuro. Quante volte hai trovato qualcosa su un esame del fondo dilatato e ti sei chiesto da quanto tempo era lì? A nessuno piace quel momento ansioso in cui pensiamo a noi stessi: “È nuovo o l’ho perso l’anno scorso?”UWFI quasi elimina questo dubbio. E io non conosco te, ma le mie immagini ultra-widefield sono un po ‘ meglio dei miei disegni retinici.
5. UWFI può essere redditizio. Il dispositivo è costoso da acquistare, ma ho scoperto che si ripaga da solo se credi nella tecnologia come faccio io. Il tasso di acquisizione nel mio ufficio è tra il 70% e l ‘ 80%, e faccio pagare una tassa nominale per questo servizio. Questo reddito non è suscettibile ai chargeback, sconti o commissioni contrattuali che siamo diventati fin troppo abituati in optometria oggi. Non c’è niente di sbagliato nel fare soldi su un servizio che avvantaggia il paziente e che vogliono.
Il vantaggio non è solo finanziario, sia: si risparmia anche tempo. Sappiamo tutti che la dilatazione è probabilmente il più grande collo di bottiglia nel nostro flusso di ufficio. Risparmio, in media, 20 minuti su ogni esame oculistico quando uso la modalità di imaging ultra-widefield invece della dilatazione.
Il potere della credenza
Ma ricordate, la decisione di portare qualsiasi nuova tecnologia nel vostro ufficio non dovrebbe mai essere motivata finanziariamente. Prima di adottare nuove attrezzature nel mio ufficio, mi assicuro che soddisfi due criteri: deve beneficiare in qualche modo i miei pazienti e deve essere in grado di ripagarsi e, ad un certo punto nel tempo, diventare redditizio.
Se si aggiunge questa tecnologia per il vostro ufficio, è fondamentale che si crede in esso. Alcuni optometristi non sono a bordo con UWFI, e lo rispetto. Devi decidere se si adatta alla tua cultura pratica e alla tua filosofia clinica. Affinché UWFI abbia successo nella tua pratica, devi assicurarti che il tuo personale lo capisca e che tutti abbiano lo stesso “script” quando lo spiegano ai pazienti. Non delegare completamente l’educazione di UWFI al tuo staff, tuttavia, poiché la raccomandazione alla fine deve venire da te, il medico, per utilizzare la modalità. Parlane tu stesso con i pazienti. Meritano più di un volantino fotocopiato mescolato con il fascio di documenti di ammissione che ottengono in sala d’attesa.
Come ultra-widefield imaging è opzionale, questo è lo script esatto che uso con i miei pazienti:
“La parte successiva dell’esame è l’esame di salute dell’occhio interno. Questa è la parte dell’esame in cui cerchiamo problemi di salute degli occhi e problemi di salute generali che possono essere rilevati attraverso l’esame dell’occhio. Il modo tradizionale per eseguire questo esame è con la dilatazione (spiego quindi cos’è e cosa fa la dilatazione), che è un servizio coperto dalla tua assicurazione ma è meno conveniente per te. Ora abbiamo un’alternativa alla dilatazione chiamata imaging ultra-widefield, che costa in più ma è più veloce e più conveniente. Nella maggior parte dei casi, UWFI è sufficiente, ma dipende dalla qualità delle immagini che siamo in grado di catturare. Se le immagini non sono utilizzabili a mio parere, dovrò dilatarti e non ti verrà addebitato per UWFI in questo caso. Quale preferisci oggi?”
Fuorviante un paziente a pensare che UWFI è un sostituto per la dilatazione è immorale e, infine, riflette male sulla nostra professione. Io uso solo UWFI per la cura di routine o per catturare la patologia. Non uso mai UWFI da solo quando un paziente presenta una sintomatologia che richiede chiaramente un esame dilatato per valutare correttamente.
Non sono ignaro delle affermazioni dei critici su UWFI, e sono d’accordo con molti di loro. Mentre sostengo l’uso di UWFI, viene ancora con limitazioni e svantaggi.5,10 Ad esempio, le immagini di buona qualità si basano sulla cooperazione del paziente; è necessario un po ‘ di formazione per catturare immagini di buona qualità; gli artefatti delle palpebre e delle ciglia possono ostruire la vista, in particolare della retina superiore e inferiore; le immagini possono essere sfocate a causa delle opacità dei media; la fotocamera può creare artefatti; e così via. Oltre all’ultima ragione, queste limitazioni potrebbero essere probabilmente presenti anche durante un esame del fondo dilatato.
Non ha mai un dispositivo medico in optometria ispirato tale dibattito avvincente! Personalmente credo che questo argomento sia così emotivo per molti di noi perché alcuni dei nostri colleghi stanno ingannando i nostri pazienti nel pensare che sia un sostituto per la dilatazione.
Pochi sostengono che UWFI non è una tecnologia utile, e quando presentato ai nostri pazienti correttamente ed eticamente, può essere utilizzato come alternativa alla dilatazione in molti dei nostri pazienti.
Dr. Jeffers è un optometrista che frequentano a Professional Eyecare Associates a Casa Grande, Ariz.
In opposizione
Tutto ciò che luccica non è oro
Di Paul C. Ajamian, OD
Permetteresti a un chirurgo di operarti con un occhio occluso? La stereopsi dà a un medico specialista un migliore apprezzamento della profondità e del contorno delle entità cliniche. È semplicemente troppo prezioso per il risultato di essere messo da parte con il pretesto di convenienza—o peggio, profitto.
Nessuno dei nostri centri di comanagement Omni Atlanta di 35 anni possiede un dispositivo UWFI, perché il modello non funziona davvero per una pratica come la nostra e non sono felice di ciò che insegna ai nostri pazienti. Dilatiamo ogni paziente che ne ha bisogno, e se lo aspettano, quindi di solito non c’è discussione tra paziente e clinico.
Comprensibilmente, ci sono un numero crescente di pazienti che sceglieranno una pratica di assistenza primaria che ha UWFI e non si dilata. Questo mette la pratica che non ha lo strumento in uno svantaggio, così alcune pratiche hanno ceduto e portato lo strumento come un dispositivo di screening per attirare i pazienti.11 Questo dà al medico la possibilità di spiegare almeno al paziente faccia a faccia la necessità di dilatazione nel loro caso particolare.
È sicuro dire che non c’è niente di sbagliato in un dispositivo per schermare il fondo. Tuttavia, quando lo screener raccoglie qualcosa di sospetto o discutibile in apparenza, dilatazione è ben ancora lo standard di cura per delineare ulteriormente il problema.11
Il modello di cura prendo eccezione a può essere esemplificato dal seguente scenario: Il paziente si presenta alla reception per accedere per il loro esame annuale e la receptionist dice: “Vuoi essere mappato oggi? Il test costa $45 e ci permetterà di rinunciare alla dilatazione, una procedura che provoca dolore e sensibilità alla luce e visione offuscata per un certo numero di ore dopo l’esame.”Cosa diresti se fosse presentato in quel modo? Non solo mette il paziente in grado di scegliere i propri protocolli di test medici, ma espone implicitamente anche l’idea che la dilatazione sia cattiva. Se scelgono UWFI e in seguito stabilisci che devono ancora essere dilatati, ora sei nella posizione scomoda di doverli convincere a fare qualcosa che hai detto loro che i loro $45 avrebbero impedito. So che questo può sembrare un’esagerazione, ma i pazienti sentono quello che vogliono sentire, e questo approccio di offrire un esame “senza dilatazione” può causare di dover nuotare a monte ad un certo punto in futuro.
Nella nostra pratica di comanagement, i pazienti a volte presenteranno da altri optometristi e richiederanno UWFI. Per esempio, uno che ha recentemente presentato per una valutazione della cataratta mi ha bloccato fisicamente mentre stavo per dilatarla e ha detto: “Il dottor X non mi dilata mai! Non mi mapperai come fa lui?”Credeva davvero che il nostro esame fosse inferiore al suo perché stavamo facendo un esame dilatato invece di UWFI, e non si poteva dire nulla che le avrebbe cambiato idea.12
E ‘ fondamentale per consigliare ai pazienti che UWFI non è un sostituto per un esame dilatato. A meno che non portiamo a casa questo punto, insegneremo a un’intera generazione di pazienti che non hanno bisogno di essere dilatati e, peggio, che la dilatazione ha effetti collaterali terribili e non è più lo standard di cura. Se ci prendiamo cura di trattare UWFI come modalità di screening, nessun problema. Ma quando abbiamo messo troppo magazzino in esso, i problemi stanno per sorgere.
Questa rottura della retina con distacco della retina, vista dopo il trattamento (a destra), è stata diagnosticata usando la fundoscopia dilatata, ma non era evidente prima del trattamento (a sinistra) usando UWFI. Clicca sull’immagine per ingrandirla. Foto: Jessica Steen, OD
Clinical Cases-in-point
Come clinico, un problema che ho è che l’uso di UWFI può causare falsi positivi—qualcosa che abbiamo visto nella nostra impostazione di riferimento più di una volta. Ho avuto un certo numero di pazienti inviati a noi per il distacco della retina (RD), fori maculari, schisi e occlusioni dell’arteria del ramo che, in realtà, avevano artefatti su UWFI—clinicamente parlando, niente—ma è stato detto che avevano un potenziale importante condizione dell’occhio che richiede un intervento chirurgico. E non sono solo i falsi positivi che pongono rischi per i nostri pazienti e le nostre pratiche; chiaramente, i falsi negativi sarebbero ancora peggiori.
Il paziente glaucoma mancato. La mancata dilatazione mette il paziente e il clinico a rischio significativo di glaucoma mancante.2 Recentemente, un paziente di 72 anni è stato indirizzato per una valutazione della cataratta, senza menzionare altri problemi. Era stata vista annualmente con esami condotti usando un Optomap (Optos), ma nessuna fundoscopia dilatata. La nostra valutazione ha rivelato che il paziente aveva 0,9 tazze e campo di 15 gradi rimanenti a causa di glaucoma cronico ad angolo aperto allo stadio terminale. Nel contesto della mia pratica clinica, i maggiori motivi per dilatarsi sono guardare il nervo ottico ed escludere il glaucoma, indipendentemente dalla IOP o dalla storia familiare. L’unico modo per valutare il nervo è attraverso una pupilla dilatata con una lente palmare. Mappatura con UWFI cade molto breve se si fa affidamento su di esso per escludere questa malattia potenzialmente devastante.
RD falsi positivi. Almeno due pazienti hanno presentato di recente alla nostra clinica una diagnosi di distacco della retina successiva all’imaging con UWFI. Questi pazienti sono stati, ad essere onesti, spaventati a morte-e giustamente, come sono stati inviati a noi per un intervento chirurgico. Quando li abbiamo dilatati, le loro retine erano piatte e non mostravano segni di RD.
Quindi, cosa dà? Il problema in sospeso più ovvio che questi casi illustrano è che l’UWFI non è stato utilizzato come modalità aggiuntiva o come strumento di screening in grado di raccogliere bandiere rosse iniziali, che sarebbero state ulteriormente studiate utilizzando lo standard di cura, la dilatazione. Come con tutte le tecnologie, sono possibili risultati errati e per inviare i pazienti a un altro professionista senza dilatare dovrebbe essere evitato a tutti i costi.
La ricerca mostra UWFI ha scarsa imaging per il rilevamento di fori retinici, lacrime e cicatrici postoperatorie, soprattutto nella periferia inferiore e superiore.10 Il costo della mancata dilatazione con risultati sospetti, in particolare se si sospettano patologie come queste, può essere misurato in termini di danno al paziente. Abbiamo la responsabilità di praticare in un modo che produce i migliori risultati oculari e sistemici possibili per i nostri pazienti. I praticanti sono tenuti a placare le paure del paziente – non crearli. Quando lo facciamo, senza alcuna ragione difendibile, è semplicemente una cattiva pratica.
La professione deve sottolineare che la dilatazione non è male e qualcosa da evitare. Non c’è niente di sbagliato nell’usare modalità “convenienti” per portare i pazienti in ufficio per un esame dilatato. Ma i praticanti devono rendersi conto che l’UWFI, quando serve a questo scopo, non è semplicemente un sostituto della funduscopia dilatata.
Backsliding professionale
Dopo molti anni di lavoro instancabilmente per espandere il nostro campo di pratica per includere gocce dilatanti, la nostra professione in qualche modo sembra andare indietro insegnando ai pazienti, uno per uno, che questa procedura è inutile ed evitabile. Stiamo minando anni di lavoro nella legislatura e in classe facendo ciò che pensiamo sia più conveniente e conveniente per i nostri pazienti.
In alcuni casi, lo è. Vorrei dilatare un 1D myope portatore di lenti a contatto ogni singolo anno? No, probabilmente no, e UWFI potrebbe essere buono da fare in quegli anni alternati di non dilatazione. Ma venderlo come sostituto è dannoso e irresponsabile.13 La grande domanda che esiste è se tu, uno specialista nella disciplina della cura degli occhi, credi che la dilatazione sia percepita dal paziente come negativa-in sostanza, un problema che UWFI risolve. Se lo fai, i pazienti prenderanno su di esso e adottare quelle stesse credenze.
Mentre le immagini più ampie hanno il loro valore, significano anche meno ingrandimento, e molti medici non possono fare testa o croce di ciò che stanno vedendo a causa della minimizzazione. Ma, ODs mi dirà che trovano cose su UWFI che non avrebbero visto altrimenti. Sì, naturalmente questo è il caso. Ma direi che potrebbero non aver guardato abbastanza attentamente, perché sapevano che UWFI avrebbe catturato i loro miss. Questo trovo analogo alla tendenza tra i giovani ODs e MDs nel modo in cui si avvicinano alla macula: dai uno sguardo di cinque secondi all’anatomia e dì: “Ordiniamo un ottobre.” Dobbiamo guardare attentamente con i nostri occhi, e se viene rilevata una membrana epiretinica, allora l’OCT è appropriato per documentare e misurare il risultato. In caso contrario, siamo diretti verso il basso un percorso di esami “automatizzati” in cui gli strumenti hanno assunto il processo.
Con siti online come Opternative promuovere “esami oculistici” senza andare dal medico, UWFI potrebbe diventare ancora un’altra forma di test ausiliari filata come strumento di telemedicina che insegna ai pazienti che un esame faccia a faccia non è necessario.13 Il nostro ruolo vitale e insostituibile è quello di assorbire tutti i dati diagnostici che possiamo e offrire una valutazione—questa è l ‘ “arte” della medicina, e nessuna macchina può sostituirla. Quindi, possiamo ordinare test per documentare, misurare e stabilire linee di base per quelle condizioni osservate per la prima volta con l’occhio del clinico.14,15
Rimani fedele ai tuoi principi
Di sicuro, UWFI è una grande modalità per la documentazione e può essere un’utile aggiunta ai protocolli di cura stabiliti. Ma troppo spesso il caso clinico per esso viene conflated con razionalizzazioni finanziarie. A volte vediamo il fascino gee-whiz di un nuovo pezzo lucido di tecnologia-i pazienti lo ameranno, guarderemo così high tech-e ottenere portato fuori strada contemplando il flusso di entrate che potrebbe portare in. Ma è saggio ricordare il tuo Shakespeare: tutto ciò che luccica non è oro.
Lo scopo delle modalità aggiuntive non è quello di indirizzare i pazienti a un test con lo scopo primario di fare soldi. Un test di screening va bene finché porta ad un esame dettagliato del fondo, invece di agire come un sostituto per uno. Assicurati di pensare esclusivamente al valore clinico che qualsiasi dispositivo porta alla tua pratica e ai tuoi pazienti.13,14
La mia pratica ha dilatato i pazienti per 38 anni. Quando i pazienti sono educati sulla necessità di una procedura, non è percepito come scomodo. Se insegniamo ai nostri pazienti che la dilatazione è una cosa negativa in modo da poter vendere loro un test à la carte, è un cattivo servizio ai nostri pazienti e alla nostra professione—e, a mio parere, non etico.13
Se il test alla fine aumenta la conformità con regolari esami oculistici dilatati, così sia. Ma non perda di vista l’obiettivo principale: conformità con lo standard di cura.
Dr. Ajamian è il direttore del centro di Omni Eye Servizi di Atlanta.
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