Discussione
La prima sierologia celiaca, AGA IgA, è stata sviluppata nei primi anni 1980 e ha rivoluzionato il processo diagnostico della celiachia.8 Prima degli studi sierologici, non vi era alcun test di screening per la celiachia diverso dal sospetto clinico, che è stato confermato dalla biopsia dell’intestino tenue. Poco dopo lo sviluppo di AGA, sono stati introdotti altri test sierologici tra cui tTG, anticorpi peptidici gliadinici antideaminati e anticorpi antiendomysial.9 Sebbene riconosciamo il significato degli anticorpi peptidici antiendomysial e antideaminated gliadin, non sono regolarmente eseguiti presso la nostra istituzione e non sono stati inclusi nello studio.
Lo screening per la celiachia è raccomandato dalla Amercian Gastroenterologic Association solo per i pazienti sintomatici. Sebbene la prevalenza della celiachia sia stata stimata all ‘ 1% nella popolazione generale, non vi sono prove sufficienti per raccomandare lo screening della celiachia nella popolazione generale.10 Pazienti ad alto rischio di celiachia, come quelli con parenti di primo grado di celiachia, bambini o adolescenti con bassa statura, pazienti con dermatite erpetiforme, pubertà ritardata, diabete mellito di tipo 1, sindrome di Down, anemia da carenza di ferro persistente o osteoporosi devono essere considerati per lo screening sierologico.11
Esiste una chiara predisposizione genetica per lo sviluppo della celiachia. Circa il 97% dei pazienti con malattia celiaca condivide l’aplotipo DQ2 o DQ8 dell’antigene leucocitario umano di classe II del complesso di istocompatibilità maggiore. La ricerca di questi antigeni può essere presa in considerazione in pazienti con risultati istologici dell’intestino tenue equivoci.12 L’ordinazione degli antigeni leucocitari umani non viene eseguita di routine e i risultati di questo test non sono stati valutati in questo studio.
Il risultato più significativo nel nostro studio è stata l’identificazione di cinque pazienti con malattia celiaca confermata da biopsia che avevano tTG negativo ma AGAS positivo. Se questi pazienti fossero stati sottoposti a screening utilizzando la raccomandazione dell’American Gastroenterology Association per il tTG da solo, sarebbero risultati negativi e non sarebbero stati sottoposti a biopsia dell’intestino tenue. Tuttavia, gli anticorpi positivi AGA IgA e IgG con tTG negativo o tTG non testato hanno portato a 61 biopsie negative dell’intestino tenue e, pertanto, lo screening con AGA aumenterà il numero di biopsie dell’intestino tenue eseguite. È stato riferito che le AGAS hanno un più alto significato clinico nella popolazione pediatrica. Diversi studi hanno identificato pazienti pediatrici con malattia celiaca che sono stati trovati per avere AGA positivo e tTG negativo o anticorpi antiendomysial, suggerendo AGA può ancora essere appropriato quando lo screening di questa popolazione.13,14 Dei cinque pazienti identificati nel nostro studio, solo uno aveva meno di 18 anni al momento della diagnosi. Test falsi negativi tTG IgA è stato riportato anche a causa di carenza di IgA selettiva. l ‘ 1,7% dei pazienti con malattia celiaca ha anche deficit selettivo di IgA e quindi avrà anticorpi di screening IgA negativi.15 Dei cinque pazienti identificati dal nostro studio, 3 di loro avevano livelli normali di IgA e quindi il loro tTG falso negativo non poteva essere attribuito a una carenza selettiva di IgA; gli altri due pazienti non sono stati testati per la carenza di IgA.
I pazienti sottoposti a test sierologici positivi che non sono stati sottoposti a biopsia dell’intestino tenue sono stati studiati per determinare meglio il motivo per cui non sono stati sottoposti a biopsia dell’intestino tenue. Abbiamo scoperto che solo 87 dei 232 (38%) pazienti con test sierologici positivi hanno continuato ad avere la biopsia. Mentre questa percentuale sembra piuttosto bassa, un tasso simile di biopsia è stato descritto in altre istituzioni; uno studio ha riferito che solo il 39% dei pazienti che sono risultati positivi nei test sierologici ha avuto una biopsia dell’intestino tenue.16 Abbiamo ulteriormente analizzato i pazienti 145 che non sono stati sottoposti a biopsia e determinato che poco più della metà (50.3%) non sono stati indirizzati al servizio di gastroenterologia. Ciò può rappresentare i medici di assistenza primaria che trattano empiricamente con una prova di dieta priva di glutine, il rifiuto del paziente di rinvio o il mancato follow-up sui risultati di laboratorio. Abbiamo anche scoperto che circa un terzo dei pazienti (33,8%) che sono stati visti dalla gastroenterologia non ha ricevuto la biopsia dell’intestino tenue. Ciò era dovuto a una serie di motivi tra cui il rifiuto della biopsia del paziente, l’attuale trattamento con dieta priva di glutine (che può comportare una biopsia falsa negativa) o il sentimento tra i gastroenterologi che le AGAS generano un elevato numero di test falsi positivi; il rinvio della biopsia è stato spesso raccomandato nella popolazione pediatrica.
Riconosciamo i limiti del nostro studio. La natura retrospettiva dello studio limita le informazioni a quelle contenute nelle cartelle cliniche dei pazienti e non riflette il numero di pazienti sottoposti a dieta priva di glutine senza biopsia dell’intestino tenue. Inoltre, non siamo in grado di determinare se il test sierologico è stato eseguito su una dieta priva di glutine e quindi ha influenzato i risultati di questi test di screening. Non è anche chiaro quanti medici di base e gastroenterologi hanno discusso i benefici della biopsia dell’intestino tenue, ma i pazienti hanno rifiutato la procedura e hanno optato per una sperimentazione di modificazione dietetica.