La velocità nella diagnosi e nel trattamento è essenziale
Quasi 1 adulto su 4 con meningite batterica acuta muore e molti sopravvissuti sostengono deficit neurologici.1,2 L’out-come non è cambiato dai primi anni 1960, nonostante l’introduzione di potenti antibiotici e unità di terapia intensiva specializzate.3 Si può ulteriormente fare qualcosa per ottimizzare il trattamento e migliorare il risultato?
La prognosi è peggiore con un ritardo nella gestione.4 Di conseguenza, l’esito dipende dal fatto che il medico curante sospetti la meningite batterica acuta e se il sistema sanitario sia impostato per effettuare una diagnosi rapida e accurata e iniziare un trattamento rapido ed efficace.
A questo proposito, linee guida standardizzate come quelle recentemente emesse dal gruppo di lavoro della British Infection Society sono inestimabili.5 Queste linee guida formulano raccomandazioni per la gestione di adulti con sospetta o diagnosticata meningite batterica acuta o malattia meningococcica e per la prevenzione di casi secondari mediante vaccinazione e trattamento antibiotico profilattico. Le linee guida possono fornire un modello per il trattamento della meningite batterica acuta per i medici nella maggior parte dei paesi. Tuttavia, i paesi che ora vaccinano contro Haemophilus influenzae di tipo b o meningococchi sierogruppo C possono vedere un cambiamento nelle caratteristiche epidemiologiche della meningite batterica.
Ci sono poche prove sul modo migliore per gestire i pazienti non appena si presentano con meningite batterica acuta. Il nuovo rapporto consiglia ai medici di famiglia di somministrare benzilpenicillina (penicillina G) a tutti i pazienti che potrebbero avere meningite batterica acuta prima di essere ricoverati in ospedale. Con i pazienti anziani, tuttavia, potrebbe essere necessaria maggiore cautela. In primo luogo, l’esito della meningite batterica acuta non ha dimostrato di essere migliorato dall’uso preadmission di antibiotici; il fattore cruciale è probabilmente se il medico curante sospetta una meningite batterica acuta e quindi organizza il ricovero immediato in un ospedale. In secondo luogo, l’uso di antibiotici preadmission può rendere più difficile ottenere una diagnosi microbica definitiva.
Per un giovane paziente con sospetta malattia meningococcica, l’uso immediato di antibiotici, seguito da un rapido ricovero in ospedale, può essere la migliore linea d’azione. Nei pazienti con sospetta meningite batterica di altre cause, organizzare un rapido trasferimento in ospedale, seguito da rapidi test microbiologici e trattamento antibiotico, può essere più prudente. Dopo il ricovero in ospedale, il trattamento empirico ampiamente accettato è la somministrazione di una cefalosporina di terza generazione, come cefotaxime sodico o ceftriaxone sodico, con ampicillina se non si può escludere la meningite listeriosa. Nei pazienti con malattia meningococcica evidente, la penicillina è il farmaco di scelta.
La ridotta suscettibilità degli pneumococchi alla penicillina è un problema crescente in gran parte del mondo; questo può essere spesso superato aumentando la quantità e la frequenza delle dosi, ma la rifampicina (rifampicina) può essere utile per gli pneumococchi che sono veramente resistenti alla penicillina.6 Selezionare la terapia appropriata per i pazienti con meningite batterica acuta che sono ipersensibili ai β lattamici è difficile. Il cloramfenicolo non è l’ideale a causa della sua bassa efficacia clinica e dei potenziali effetti collaterali; meropenem o chinoloni ad ampio spettro possono essere considerati, anche se ci sono poche prove che funzionano.
Il trattamento di supporto è stato oggetto di accesi dibattiti. Cortico-steroidi riducono i deficit neurologici nei bambini con meningite H influenzae, mentre il loro effetto benefico negli adulti rimane da dimostrare.7 Si spera che i risultati dello studio europeo multicentrico sull’uso del desametasone nella meningite batterica acuta, che dovrebbe concludersi tra un anno, forniranno prove conclusive. L’uso di glicerolo o mannitolo può ridurre la pressione intracranica quando c’è ipertensione intracranica.8 La necessità di sostituzione e manutenzione completa del fluido è giustamente sottolineata nelle linee guida. La restrizione fluida non diminuisce l’edema cerebrale o migliora il risultato in pazienti con meningite batterica acuta.9,10 Inoltre, la perfusione cerebrale dipende dalla pressione arteriosa media in questi pazienti ed è influenzata negativamente dall’ipovolemia.11 Inoltre, questi pazienti sono a rischio di sepsi con ipotensione. In generale, molti pazienti con meningite batterica acuta necessitano di cure intensive per monitorare e trattare sia le complicanze cerebrali che extracerebrali.
Le linee guida sono il risultato lodevole di un grande sforzo da parte del gruppo di lavoro e dovrebbero essere diffuse a tutti i medici. Una maggiore consapevolezza della meningite batterica acuta con enfasi sulla diagnosi e sul trattamento rapidi servirà bene ai pazienti.