Con 2 nuovi stati che si sono recentemente uniti ad altri 16 nell’eliminare l’assicurazione Medicaid per la circoncisione maschile, possibili iniziative di voto per vietare la circoncisione maschile e la tanto attesa dichiarazione politica della circoncisione maschile dell’American Academy of Pediatrics, è necessario valutare i rischi e i benefici medici della circoncisione maschile,
Tre studi randomizzati in Africa hanno dimostrato che la circoncisione maschile adulta diminuisce l’acquisizione del virus dell’immunodeficienza umana (HIV) negli uomini dal 51% al 60%,1 e il follow-up a lungo termine di questi partecipanti allo studio ha dimostrato che l’efficacia protettiva della circoncisione maschile aumenta con il tempo dall’intervento chirurgico. Questi risultati sono coerenti con un gran numero di studi osservazionali in Africa e negli Stati Uniti che hanno trovato la circoncisione maschile riduce il rischio di infezione da HIV negli uomini.1 Pertanto, vi sono prove sostanziali che la rimozione del prepuzio riduce il rischio di acquisizione dell’HIV eterosessuale maschile. Tuttavia, l’effetto della circoncisione maschile sulla riduzione dell’acquisizione dell’HIV tra gli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini non è chiaro. Ci può essere protezione contro insertional ma non contro il rapporto anale ricettivo, così gli uomini che praticano entrambe le forme di rapporto sessuale possono avere una protezione limitata associata alla circoncisione maschile.
Oltre all’HIV, la circoncisione maschile ha dimostrato di ridurre il rischio di altre infezioni sessualmente trasmissibili acquisite eterosessualmente (IST). Due studi hanno dimostrato che la circoncisione maschile riduce il rischio di contrarre l’herpes genitale dal 28% al 34% e il rischio di sviluppare ulcerazioni genitali del 47%.1 Inoltre, gli studi hanno rilevato che la circoncisione maschile riduce il rischio di papillomavirus umano oncogenico ad alto rischio (HR-HPV) dal 32% al 35%.1 Mentre alcuni considerano la circoncisione maschile per essere principalmente un problema maschile, uno studio ha anche riportato benefici derivati per i partner di sesso femminile di uomini circoncisi; il rischio di HR-HPV per i partner femminili è stato ridotto del 28%, il rischio di vaginosi batterica è stato ridotto del 40% e il rischio di tricomoniasi è stato ridotto del 48%.1,2 Va notato che nessuno studio randomizzato controllato su larga scala ha valutato il beneficio della circoncisione maschile neonatale nel corso di diversi decenni, che è quando molti dei potenziali benefici per la salute sarebbero realizzati. Un tale processo probabilmente non è fattibile. Tuttavia, i dati osservazionali di uomini prevalentemente circoncisi durante l’infanzia supportano i risultati dei 3 studi randomizzati condotti in Africa1 e i benefici medici a lungo termine della circoncisione maschile.
Una preoccupazione è che le prove di circoncisione maschile condotte in Africa potrebbero non essere applicabili agli Stati Uniti. Nonostante 3 decenni di educazione sessuale sicura negli Stati Uniti, le IST continuano a causare una sostanziale morbilità e mortalità. Si stima che più di 1 milione di persone convivano con l’HIV/AIDS e più di 50 000 nuove infezioni si verificano ogni anno. Ulteriori stime suggeriscono che ci sono da 3 a 5 milioni di casi annuali di tricomoniasi negli Stati Uniti, e la prevalenza di vaginosi batterica tra le donne in età riproduttiva è di circa il 30%. Una delle IST più comuni è l’HPV, che causa le verruche genitali e il cancro del pene e del collo dell’utero. Studi osservazionali negli Stati Uniti mostrano che la circoncisione maschile è associata a un ridotto rischio di uomini che acquisiscono l’HIV eterosessuale e l’infezione da HR-HPV.1,3 Pertanto, le IST sono un problema persistente negli Stati Uniti e la circoncisione maschile può fornire benefici individuali e sociali.
L’incidenza delle IST virali negli Stati Uniti è sproporzionatamente più alta tra le popolazioni minoritarie svantaggiate come i neri e gli ispanici, che hanno i tassi più bassi di circoncisione maschile. Ad esempio, a Washington, DC, il 7,1% dei maschi neri vive con l’HIV e l’esposizione eterosessuale è la principale modalità di trasmissione tra questi individui.4 Medicaid, che fornisce in modo sproporzionato l’assicurazione sanitaria per i bambini neri, sta diminuendo la copertura per la circoncisione maschile, rendendo la procedura meno accessibile, specialmente per quelli a più alto rischio di queste infezioni.5 Al contrario, Medicaid copre l’immunizzazione contro il virus dell’epatite B durante il periodo neonatale anche se è difficile prevedere chi sarà ad alto rischio di IST.
Utilizzando modelli matematici e analisi costo-efficacia, il Programma congiunto delle Nazioni Unite sull’HIV / AIDS (UNAIDS) e l’Organizzazione Mondiale della Sanità hanno adottato una politica a favore della circoncisione maschile nei paesi e nelle regioni con epidemie di HIV eterosessuali. In un’analisi costo-efficacia da parte dei Centers for Disease Control and Prevention, la circoncisione maschile neonatale negli Stati Uniti è stata proiettata per aumentare gli anni di vita corretti per la qualità e stimata per risparmiare sui costi a causa della riduzione delle infezioni da HIV e dei successivi costi di trattamento.6 Se le analisi considerassero la protezione dall’herpes genitale, dalla vaginosi batterica, dalla tricomoniasi e dal cancro del pene e del collo dell’utero, i benefici economici molto probabilmente sarebbero migliorati.
Gli oppositori della circoncisione maschile sostengono che la procedura costituisce mutilazione genitale eseguita con il consenso dei genitori, ma non il consenso del bambino e raccomandano che la circoncisione maschile sia ritardata fino ai 18 anni di età quando l’uomo può fornire il consenso informato individuale alla procedura. Tuttavia, i genitori forniscono il consenso per le procedure preventive come l’immunizzazione compresa la vaccinazione contro l’epatite B, agendo nel migliore interesse dei loro figli. UNAIDS raccomanda di fornire informazioni sui rischi e sui benefici della circoncisione maschile neonatale infantile precoce in modo che genitori e tutori possano prendere decisioni informate per conto dei loro figli con il miglior interesse del bambino come considerazione primaria.7 Inoltre, il divieto di circoncisione maschile neonatale nega le libertà religiose ai genitori ebrei e musulmani, il che sarebbe potenzialmente incostituzionale.
La circoncisione maschile neonatale fornisce altri potenziali benefici durante l’infanzia come la prevenzione delle infezioni del tratto urinario infantile, meatite, balanite e fimosi, 8 così come la protezione dalle IST virali. Circa il 50% degli studenti delle scuole superiori riferisce di aver fatto sesso prima dei 18 anni di età, quindi ritardare la circoncisione maschile all’età di 18 anni o più negherebbe ai bambini e agli adolescenti questi potenziali benefici. La circoncisione maschile neonatale è una procedura semplice e il tasso di complicanze è solo tra lo 0,2% e lo 0,6% 8; la stragrande maggioranza delle complicanze è minore e facilmente trattata. Il tasso di complicanze della circoncisione maschile neonatale è sostanzialmente inferiore ai tassi di complicanze della circoncisione maschile adulta (1,5% -3,8% durante gli studi), quindi ritardare la procedura aumenterebbe solo il rischio chirurgico.
Alcuni che si oppongono alla circoncisione maschile citano rapporti aneddotici che la circoncisione maschile può causare disfunzioni sessuali. Gli studi di circoncisione maschile hanno valutato la soddisfazione sessuale negli uomini adulti e nei loro partner femminili prima e dopo la procedura e hanno confrontato gli uomini randomizzati alla circoncisione maschile con controlli non circoncisi. Non ci sono state differenze significative nella soddisfazione sessuale maschile o nella disfunzione tra i partecipanti allo studio, e in uno studio, gli uomini circoncisi hanno riportato una maggiore sensibilità del pene e una maggiore facilità di raggiungere l’orgasmo.9 Inoltre, il 97% delle partner femminili non ha riportato alcun cambiamento o migliorato la soddisfazione sessuale dopo che il loro partner maschile è stato circonciso.10
Le prove per i benefici a lungo termine per la salute pubblica della circoncisione maschile sono aumentate notevolmente negli ultimi 5 anni. Se fosse disponibile un vaccino che riducesse il rischio di HIV del 60%, il rischio di herpes genitale del 30% e il rischio HR-HPV del 35%, la comunità medica si radunerebbe dietro l’immunizzazione e sarebbe promossa come un intervento di salute pubblica che cambia il gioco. Sulla base delle prove mediche, vietare la circoncisione maschile infantile priverebbe i genitori del diritto di agire per conto della salute dei loro figli. Ai genitori dovrebbero essere fornite informazioni derivate dalla medicina basata sull’evidenza sui rischi e sui benefici della circoncisione maschile in modo che possano fare una scelta informata per i loro figli. Sarebbe eticamente discutibile privarli di questa scelta. Medicaid e altre compagnie di assicurazione dovrebbero coprire i costi di circoncisione maschile se i genitori optano per la procedura, e la comunità medica, tra cui l’American Academy of Pediatrics e i Centers for Disease Control and Prevention, dovrebbero riconoscere i benefici per la salute della circoncisione maschile al fine di informare adeguatamente genitori e medici.