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Emicrania mal di testa è una condizione comune, debilitante che colpisce quasi 1 su 7 americani ogni anno.1 Questa circostanza pregiudica più le donne che gli uomini e la prevalenza è più alta durante gli anni produttivi di punta, fra le età di 25 e 55 anni.2 Emicrania rappresenta la maggior parte dei 5 milioni di mal di testa visite ai dipartimenti di emergenza degli Stati Uniti ogni anno.3 Ha un impatto importante sulla qualità della vita; più del 90% dei malati di emicrania ha difficoltà a lavorare o funzionare normalmente durante un attacco, rappresentando più di 150 milioni di giorni lavorativi persi, con un costo annuale per i datori di lavoro superiore a billion 14 miliardi.4,5 Inoltre, l’emicrania è classificata come la sesta causa più alta di disabilità in tutto il mondo.6
I farmacisti sono in una posizione unica per aiutare la cura per i pazienti affetti da emicrania. Sono spesso i primi operatori sanitari che i pazienti incontreranno quando cercano sollievo per la loro emicrania; ben il 57% dei pazienti si auto-medica con prodotti OTC.7 È importante per i farmacisti capire quando e come utilizzare i prodotti OTC per la gestione delle emicranie e quando i pazienti richiedono il rinvio al proprio fornitore di assistenza sanitaria.
Fisiopatologia
Abbiamo fatto molta strada nella nostra comprensione dell’emicrania. Descrizioni di mal di testa risalgono a circa 3000 AC. A quel tempo, si pensava che le emicranie fossero dovute a esseri malevoli all’interno della testa con trattamenti costituiti da incantesimi e applicazione di sostanze alla testa per scacciare questi spiriti e demoni.8 Anche se ovviamente sappiamo che questo non è più il caso, la fisiopatologia esatta dell’emicrania non è ancora chiara. Nel secolo scorso, ci sono state due teorie che hanno dominato il pensiero. Negli anni ‘ 40, la teoria vascolare fu introdotta da Harold Wolff, MD. Gli attacchi di emicrania sono stati causati dalla dilatazione dei vasi sanguigni intracranici, mentre l’aura associata alle emicranie è risultata dalla vasocostrizione dei vasi sanguigni.9 Tuttavia, ci sono stati studi regionali di sangue e imaging che non supportano questa teoria nella sua interezza. La teoria più accettata ora è che le emicranie sono causate da una disfunzione neuronale caratterizzata da sintomi parossistici; gli attacchi di emicrania sono innescati da un’eccessiva eccitabilità cellulare neocorticale.9
Si ritiene che l’emicrania dipenda dall’attivazione e dalla sensibilizzazione del sistema trigemino centrale.10 Il dolore emicranico inizia con l’attivazione delle fibre nervose trigeminali che circondano i vasi sanguigni.11 Questa attivazione innesca il rilascio di neuropeptidi vasoattivi e proinfiammatori, contribuendo ad aumentare il flusso sanguigno e lo stravaso del plasma, causando infine un’infiammazione perivascolare.11 È questa infiammazione che sensibilizza le cellule nervose del trigemino a stimoli non specifici, aumentando la percezione del dolore. Questa ipereccitabilità trigeminale, nota come sensibilizzazione centrale, provoca allodinia e il prolungamento di un attacco di emicrania.12
Si pensa che l’aura dell’emicrania sia il risultato dell’eccitazione e della soppressione neuronale che si diffonde in tutta la materia grigia del cervello, nota anche come depressione di diffusione corticale (CSD). Questo fenomeno può anche attivare la nocicezione trigeminale e innescare meccanismi di mal di testa.10 L’idea di CSD è generalmente accettata come base biologica della maggior parte dei tipi di emicrania.10 L’emicrania senza aura può essere dovuta al verificarsi di CSD in aree del cervello in cui la polarizzazione del tessuto non viene percepita consapevolmente.10
Trigger
Sono stati identificati diversi trigger che possono aumentare il rischio di un paziente di sperimentare un’emicrania. I trigger differiscono per tutti ed è importante per i pazienti capire quali eventi o stimoli precipitano un attacco. I trigger per l’emicrania possono essere correlati a cibi, stimoli ambientali e fattori comportamentali-psicologici (TABELLA 1).13
Sembra che ci sia una componente genetica per le emicranie. Se un genitore soffre di emicrania, c’è una probabilità del 40% che anche il bambino soffra. Se entrambi i genitori sono afflitti, questa possibilità aumenta al 90%.5
Presentazione clinica
Le emicranie sono associate a sintomi variabili e differiscono tra individui e attacchi.13,14 Emicranie non trattate possono durare da 4 a 72 ore. Il dolore di mal di testa è descritto solitamente come moderato a severo, palpitante, unilaterale e retro-orbitale nella posizione. I pazienti possono anche avvertire nausea, vomito, malessere, fotofobia, fonofobia, irritabilità e/o dolore al collo. In generale, l’emicrania può essere classificata come emicrania con aura ed emicrania senza aura. Circa il 25% dei pazienti sperimenterà aura. Le aure possono verificarsi prima o durante un attacco di emicrania e sono più comunemente visive, spesso caratterizzate da luci tremolanti o perdita della vista.13,14
Valutazione del paziente
È stato sviluppato un algoritmo a quattro domande per assistere i farmacisti nella valutazione di un paziente che cerca un trattamento per il mal di testa15:
1. Quale percentuale dei tuoi mal di testa ti proibisce di svolgere le tue attività quotidiane e / o è accompagnata da vomito?
2. Quanti giorni al mese sei completamente mal di testa libero?
3. Quali sono i sintomi dei tuoi attacchi?
4. Quali prodotti OTC hai provato in passato e come hanno funzionato?
Se i pazienti indicano che più della metà dei loro mal di testa sono invalidanti o che più del 20% delle loro emicranie sono accompagnate da vomito, sono candidati poveri per la terapia OTC e devono essere indirizzati al loro medico di base. Anche un paziente che trascorre meno di 15 giorni al mese senza mal di testa dovrebbe essere indirizzato.
Trattamenti OTC
Paracetamolo: Sebbene non approvato dalla FDA per il trattamento dell’emicrania, il paracetamolo ha dimostrato di essere efficace per il trattamento delle emicranie da lievi a moderate.16 Il paracetamolo 1.000 mg è risultato essere altamente efficace nell’alleviare il dolore, la disabilità funzionale, la fotofobia e la fonofobia in pazienti con emicrania non incapacitante.17 Pazienti devono essere avvisati di non superare più di 4.000 mg in 24 ore a causa del rischio di epatotossicità; tuttavia, questa dose può essere eccessiva per alcuni pazienti, come quelli che bevono più di tre bevande alcoliche al giorno e quelli in trattamento con warfarin.18 Pazienti devono anche essere avvisati del fatto che vari prodotti contengono paracetamolo e non devono essere usati in combinazione.18
Aspirina: L’aspirina è un agente che ha proprietà anti-infiammatorie e può essere utile nel trattamento dell’emicrania. L’aspirina ad alte dosi (900-1.000 mg) è stata stabilita come opzione di trattamento efficace per l’emicrania acuta.16,19 L’aspirina deve essere usata con cautela nei pazienti con una storia di ulcera peptica e in quelli che assumono warfarin. Se usato in dosi elevate, lo sviluppo di acufene può essere indicativo di sovradosaggio di aspirina.20
Iprofene: I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) in generale sono un buon punto di partenza per le emicranie acute di gravità da lieve a moderata, sebbene possano essere efficaci nei pazienti con emicranie più gravi se hanno sperimentato un adeguato sollievo in passato.16 Diversi studi clinici hanno dimostrato l’efficacia dell’iprofene nella gestione dell’emicrania, con dosi che vanno da 200 a 1.200 mg.21-24 È stato dimostrato che entrambe le dosi da 200 e 400 mg forniscono benefici clinici 2 ore dopo la somministrazione. Varie misure di sollievo dal dolore e punteggi di miglioramento dei sintomi sono stati utilizzati all’interno di questi studi. Gli studi hanno dimostrato una tendenza al miglioramento con l’aumento delle dosi di iprofene, ma la significatività statistica non è stata raggiunta.
Iprofene è disponibile in una varietà di forme di dosaggio e numerosi marchi, uno dei quali è approvato dalla FDA per la gestione delle emicranie, Advil emicrania (solubilizzato capsulesprofene 200 mg capsule). Le formulazioni che forniscono una dissoluzione più rapida della forma di dosaggio sono associate a un inizio più rapido del sollievo dai sintomi.16 La breve emivita di iprofene può richiedere che le dosi multiple siano usate per impedire il ripetersi dei sintomi.Questi prodotti comportano un rischio di sanguinamento gastrointestinale (GI). I pazienti che hanno 60 anni o più, hanno una storia di ulcere gastriche, sono in anticoagulanti o bevono più di tre bevande alcoliche al giorno hanno un rischio aumentato.
Prodotti combinati: Il primo prodotto OTC per ottenere l’approvazione della FDA per il trattamento dell’emicrania è stata la combinazione di paracetamolo, aspirina e caffeina (AAC), che è disponibile come emicrania Excedrin (paracetamolo 250 mg, aspirina 250 mg e caffeina 65 mg). La combinazione di questi agenti si è dimostrata più efficace di uno qualsiasi dei soli componenti a dosi comparabili.25 In uno studio storico di confronto tra AAC (n = 602) e placebo (n = 618), il 59% dei pazienti trattati con AAC ha manifestato un adeguato sollievo dal dolore in 2 ore rispetto al 33% con placebo.26,27 Un’ulteriore analisi di 172 di questi pazienti con disabilità grave o invalidante ha mostrato che il 40% degli utilizzatori di AAC aveva dolore lieve o assente a 2 ore rispetto al 20% del placebo.
L’efficacia di una combinazione di AAC è stata confrontata con iprofene e placebo nel trattamento dell’emicrania in oltre 1.500 pazienti che avevano profili demografici simili, storie di emicrania e profili di sintomi al basale.28 Pazienti sono stati randomizzati a ricevere 2 dosi di compresse di ciascuno dei regimi di trattamento. Entrambi i regimi di trattamento attivi hanno fornito un migliore sollievo nell’alleviare il dolore e i sintomi associati rispetto al placebo. Tuttavia, la combinazione di AAC ha fornito un sollievo dal dolore più rapido e superiore rispetto all’iprofene.
Se i pazienti usano un prodotto di combinazione per le loro emicranie, è importante educarli sul contenuto di caffeina. C’è tanta caffeina in questo prodotto come c’è in una tazza di caffè; dovrebbero limitare la loro assunzione di caffeina durante l’assunzione di questo prodotto.
Conclusione
Quando si confronta con un paziente che cerca consigli per il dolore emicranico, è importante che il farmacista valuti adeguatamente il paziente per determinare se è un candidato per l’autotrattamento o che ha bisogno di un rinvio. Sia l’emicrania di Advil che l’emicrania di Excedrin hanno ricevuto l’approvazione della FDA per il trattamento delle emicranie e sono opzioni praticabili. Altre opzioni, tra cui paracetamolo e aspirina, non hanno l’approvazione della FDA per l’emicrania, ma sono considerati efficaci per la gestione delle emicranie da lievi a moderate. I pazienti devono assumere il prodotto ai primi segni di emicrania e per trattare un minimo di tre attacchi. Un agente è considerato un fallimento terapeutico quando il paziente non ha sollievo in almeno due dei tre attacchi trattati. A questo punto, un agente OTC alternativo deve essere provato o il paziente deve essere indirizzato al suo fornitore di assistenza sanitaria.
È molto importante educare i pazienti sull’importanza di limitare l’uso di analgesici OTC a non più di 2 giorni a settimana.29 L’uso eccessivo di analgesici, compresi i prodotti senza prescrizione medica, può portare a un uso eccessivo di farmaci mal di testa. Se il mal di testa peggiora di gravità o non viene alleviato con agenti OTC, è necessaria un’ulteriore valutazione.
Cosa posso prendere per la mia emicrania?
Tipi
Esistono due tipi principali di emicrania: emicrania con aura ed emicrania senza aura. L’aura può iniziare da 20 minuti a 1 ora prima dell’inizio effettivo dei sintomi. Può includere vedere luci lampeggianti / punti, formicolio al braccio o difficoltà a parlare.
Trigger
Molte cose possono scatenare un’emicrania, come cambiamenti ormonali, determinati alimenti o odori, fame e sollievo dalla tensione dopo eventi stressanti. Tenere un diario di mal di testa può aiutare a identificare i trigger. Alcuni trigger alimentari possono includere cioccolato, formaggi a pasta dura, vino rosso o alimenti e bevande che contengono caffeina, glutine, nitrati, glutammato monosodico (MSG) o dolcificanti artificiali. Altri trigger comuni mal di testa includono lo stress, saltare i pasti o non mangiare abbastanza, troppo poca o troppa caffeina, over – o undersleeping, e bere alcolici.
Trattamento
I pazienti con emicrania spesso cercano di evitare luci, suoni e odori a causa dell’aumentata sensibilità. Alcune persone si sentono meglio se si sdraiano in una stanza fresca, buia e tranquilla. Applicare ghiaccio per ridurre il dolore-utilizzare un impacco di ghiaccio o mettere ghiaccio tritato in un sacchetto di plastica. Coprire il impacco di ghiaccio con un asciugamano e posizionarlo sulla testa dove fa male per 15-20 minuti ogni ora.
Alcune persone hanno bisogno di assumere farmaci per alleviare i loro sintomi. Questo può includere OTC e farmaci da prescrizione.
Farmaci antidolorifici OTC: L’aspirina usata da sola o in combinazione con paracetamolo e caffeina può aiutare il mal di testa. Possono essere utilizzati anche farmaci antinfiammatori come l’napprofene o il naprossene. Potrebbe essere necessario provare diversi prodotti diversi per vedere quali funzionano meglio per voi. Il medico vorrà che tu usi la minor quantità di farmaci per trattare le emicranie. Aspirina, napprofene o naprossene devono essere assunti con il cibo per ridurre la possibilità di disturbi allo stomaco. L’alcol deve essere evitato durante l’assunzione di questi farmaci. Leggere l’etichetta sulla confezione per assicurarsi di non assumere troppi farmaci in un periodo di 24 ore.
Farmaci da prescrizione: Il medico può prescrivere un triptano (ad esempio, sumatriptan ) per le emicranie. I triptani lavorano sulla causa dell’emicrania. Di solito aiutano anche gli altri sintomi che vengono con il mal di testa. I triptani possono essere molto efficaci ma non sono adatti a tutti. Se hai malattie cardiache o grave pressione alta, questi farmaci dovrebbero essere evitati.
Prevenzione
Per aiutare a prevenire l’emicrania in futuro, puoi fare riferimento al tuo diario. In esso, annota ogni volta che hai mal di testa e cosa hai mangiato e fatto prima che iniziasse. In questo modo puoi scoprire se c’è qualcosa che dovresti evitare di mangiare o fare. Nota anche quali farmaci hai preso per l’emicrania e se hanno aiutato o meno. Dovresti portare il tuo diario con te nello studio del medico.
Ricorda, se hai domande, consulta il tuo farmacista.
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