La diagnosi precoce delle anomalie dell’elettrocardiogramma (ECG) indicative di occlusione coronarica acuta è di fondamentale importanza per identificare i candidati alla rivascolarizzazione di emergenza. Nella maggior parte dei casi, l’elevazione della ST è il risultato che consente di stabilire la diagnosi. Tuttavia, in alcune situazioni, l’elevazione del ST corrispondente al territorio interessato dall’occlusione dell’arteria coronaria potrebbe non essere presente, con conseguente ritardo nel trattamento della riperfusione e aree infartuate più grandi.
Presentiamo 2 casi di occlusione acuta dell’arteria discendente anteriore sinistra con un pattern ECG non comune ma caratteristico.
Il primo paziente era un uomo di 61 anni senza una storia rilevante di eventi cardiaci, che era assistito a casa dai servizi di emergenza per dolore toracico acuto. Nel primo ECG eseguito, circa 30 minuti dopo l’insorgenza del dolore, è stata osservata una marcata depressione del segmento ST fino a 3 mm dopo il punto J, con onde Q e T ripide nelle derivazioni precordiali V2-V5, elevazione ST di 0,5 mm nelle derivazioni aVL e aVR e depressione del segmento ST di 1 mm nelle derivazioni inferiori (Figura 1A). Il paziente è stato indirizzato al laboratorio di cateterizzazione, dove è stata osservata l’occlusione totale dell’arteria discendente anteriore sinistra (Figura 1B) senza riempimento collaterale. La lesione è stata trattata mediante angioplastica e il posizionamento di uno stent che elude il farmaco. Durante la stessa procedura, 2 lesioni con occlusione del 70% dell’arteria circonflessa e dell’arteria coronaria destra sono state trattate mediante angioplastica e posizionamento dello stent (Figura 1C). L’ECG registrato dopo la procedura (Figura 1D) ha mostrato anomalie elettriche caratteristiche del risultato di un infarto anteriore, con complessi QS in V1-V2, rS in piombo V3, elevazione ST persistente e un’onda T negativa.
A: Elettrocardiogramma a 30 minuti dopo l’insorgenza del dolore; I complessi invernali De possono essere visti nei cavi V2-V4. B: Occlusione dell’arteria discendente anteriore sinistra (frecce) e stenosi significativa dell’arteria circonflessa (frecce ombreggiate). C: Angiografia coronarica dopo angioplastica; riperfusione dell’arteria discendente anteriore sinistra (freccia) e la lesione circonflessa dopo il trattamento (freccia ombreggiata) può essere osservata. D: Elettrocardiogramma dopo la procedura; immagine del risultato dell’infarto anteriore, con onde Q in derivazioni V1-V2 e elevazione persistente del segmento ST in derivazioni V2-V5, I e aVL.
Il secondo paziente era un uomo di 65 anni senza precedenti, che era stato assistito per un improvviso dolore toracico. Il primo ECG ha mostrato ancora una volta depressione del segmento ST fino a 3 mm dopo il punto J, con onda Q minima, perdita di progressione dell’onda R e onde T prominenti nelle derivazioni precordiali (in particolare nelle derivazioni V2-V3) (Figura 2A). In questo caso, c’era elevazione ST in lead aVR fino a 1,5 mm, onda Q in lead aVL e depressione del segmento ST nei lead inferiori, che ha raggiunto 2 mm in lead II. L’angiografia coronarica di emergenza ha mostrato occlusione trombotica dell’arteria discendente anteriore sinistra (Figura 2B) senza riempimento collaterale distale. La lesione è stata trattata mediante angioplastica e posizionamento di uno stent che elude il farmaco (Figura 2C). L’ECG registrato dopo la procedura (Figura 2D) ha mostrato ancora una volta il risultato tipico di un infarto anteriore.
A: Elettrocardiogramma a 120minuti dopo l’inizio del dolore, con complessi invernali De nei cavi V2-V5 (frecce). B: Occlusione dell’arteria discendente anteriore sinistra (freccia). C: Riperfusione dell’arteria discendente anteriore sinistra dopo angioplastica e posizionamento dello stent (freccia). D: Elettrocardiogramma dopo la procedura; immagine del risultato dell’infarto anteriore, con onde Q in derivazioni V1-V3, elevazione minima ST e negatività dell’onda T in derivazioni V1-V5.
La prima descrizione di questa insolita depressione del segmento ST associata a un’onda T iperacuta è stata fatta più di 50 anni fa in un paziente con angina di recente insorgenza e successiva progressione ECG dell’infarto anteriore.1 Tuttavia, è stato De Winter et al2,3 che hanno segnalato questo pattern ECG (che consiste in un upsloping di ST-segmento depressione dopo il punto J con un aumento del gradiente nelle derivazioni precordiali, di rilievo positivo e simmetrica onde T, perdita di onda R progressione e, occasionalmente, la simultanea acquisizione di 1-2mm in piombo aVR) nel 2% dei pazienti in una serie di 1532 pazienti con occlusione infarto anteriore dell’arteria discendente anteriore sinistra. A differenza delle note onde T iperacute transitorie della fase iniziale dell’infarto, il modello è stato rilevato una media di 1.5ore dopo l’insorgenza dei sintomi (nel nostro caso, 30 e 120 minuti dopo l’insorgenza del dolore, rispettivamente). La mancanza di elevazione della ST nel corso dell’infarto è comune. L’elevazione della ST non è stata rilevata negli ECG assunti prima della rivascolarizzazione in entrambi i nostri pazienti. Allo stesso modo, l’area infartuata dopo la riperfusione coronarica era tipicamente estesa. I meccanismi elettrofisiologici esatti alla base dei cambiamenti descritti non sono noti.
Sebbene la maggior parte dei protocolli per la gestione dell’infarto enfatizzi l’elevazione della ST come indicazione per le strategie di riperfusione di emergenza, è necessaria un’adeguata formazione degli operatori sanitari in modo che possano identificare i modelli ECG che indicano occlusione acuta o stenosi coronarica critica in assenza di elevazione della ST nei cavi associati4,5 Data la potenziale morbilità e mortalità derivante dal mancato riconoscimento di questi risultati, la conoscenza di questo modello dovrebbe essere obbligatoria per tutti i professionisti che frequentano pazienti con dolore toracico.