Nuova terminologia della parete cardiaca e nuova classificazione elettrocardiografica dell’infarto miocardico dell’onda Q Basata sulle correlazioni con la risonanza magnetica / Revista Española de Cardiología

La fine di alcuni dogmi

Un dogma è un punto di dottrina che si ritiene indiscutibile e certo. In questo senso, nella diagnosi elettrocardiografica, il dogma che c’era una parete posteriore del ventricolo sinistro e che i pazienti post-infarto in cui un’onda R alta appariva in V1 attraverso V2 avevano un infarto di quella parete era considerato certo e indiscutibile. Inoltre, la presenza di morfologia QS in VL era considerata una manifestazione di un infarto laterale alto. Infine, si è creduto, fin dallo studio di correlazione anatomopatologica Myers et al1-3, negli 1940, che la localizzazione di un infarto dell’onda Q fosse la seguente: Q in V1 attraverso V2 indicava l’infarto del setto, V3 attraverso V4 anteriore, V5 attraverso V6 basso laterale, I attraverso VL alto laterale e II, III, VF inferiore.

Come il Dogma Che la Parete Posteriore è Esistita e Che un Posteriore Infarto è Nato un Onda R in V1 Attraverso V2, il Laterale Alto Infarto ha Portato alla QS Morfologia in VL, e il Anteroseptal Infarto Generato un’Onda Q in V1 Attraverso V4 è Stato Generato e Perpetuata

Nel 1940, poco dopo la realizzazione di derivazioni precordiali, si è generalmente ritenuto che ci fosse un infarto anteriore (Q I e VL, e precordials), e una posteriore (Q II, III, VF).4 Negli anni ‘ 50, alcuni autori5 indicarono che il posteriore, che era quello che era in contatto con il diaframma, sarebbe stato meglio chiamato inferiore o diaframmatico. Quando Perloff6 coniò il concetto di infarto posteriore rigoroso per spiegare la morfologia RS in V1 attraverso V2, l’espressione fu considerata fortunata perché spiegava ciò che era chiaro per questo brevetto elettrocardiografico, poiché questa necrosi interessava la parte basale della parete inferiore che si pensava andasse sempre verso l’alto e che, per questo motivo, era denominata parete posteriore autentica o rigorosa. Aveva quindi ragione a pensare che l’infarto di quella che veniva chiamata parete strettamente posteriore originasse un vettore di necrosi che viaggiava dalla parte posteriore alla parte anteriore e che si manifestava con una RS in V1 attraverso V2, espressione dell’onda Q che si registrava nella parte posteriore (Figura 1A). Naturalmente, se l’infarto occupava solo la parte mediale e apicale della parete che poggia sul diaframma, l’autentica parete inferiore originava un’onda Q in II, III, VF che era considerata espressione di un infarto della parete inferiore e, quindi, l’infarto occupava la parete inferiore e l’autenticamente posteriore corrispondeva ad un infarto inferoposteriore (Q in II, III, VF + RS in V1 attraverso V2) (Figura 1A).

Figura 1. Il concetto classico della classificazione dell’infarto miocardico a causa dell’occlusione dell’arteria coronaria destra o dell’arteria circonflessa (zona inferolaterale) è mostrato qui. Il segmento basale della parete a contatto con il diaframma (parete inferiore) era considerato come una curva verso l’alto e questa porzione della parete era chiamata parete posteriore. Poiché si riteneva che l’infarto della parete posteriore spiegasse la presenza di SR in V1 (equivalente all’onda Q) l’infarto miocardico della zona inferolaterale era diviso in gruppi: inferiore (Q in II, III. e VF), posteriore (RS V1, V2) e laterale (Q patologico nei cavi laterali). Negli infarti che coinvolgono 2 o 3 di queste aree riceve il nome corrispondente (inferoposteriore, inferolaterale, posterolaterale). A sinistra viene mostrata l’area coinvolta nel caso dell’infarto inferiore, posteriore e inferoposteriore, con schemi ECG in fase cronica. A destra: con il concetto appena esposto, il brevetto RS in V1 è spiegato da un infarto miocardico laterale e l’infarto del segmento inferobasale della parete inferiore (classicamente chiamato parete posteriore) non genera un’onda Q perché è una zona di depolarizzazione ritardata. In questo modo, gli infarti della zona inferolaterale sono divisi in 3 gruppi: inferiore (Q in II, III e VF), laterale (RS V1 e/o onde Q patologiche in derivazioni laterali) e inferolaterale (entrambi i modelli).

Sebbene alcuni autori7 manifestassero che la correlazione anatomopatologica che la R su V1 era più facilmente spiegabile da un infarto laterale e da uno posteriore, i loro studi non ebbero eco o furono oscurati dal prestigio di Perloff e dalla rivista in cui pubblicò il suo articolo, nonché dall’enorme capacità che gli esseri umani hanno di trasmettere informazioni sbagliate quando crediamo che sia un articolo di fede. Anche recentemente ci sono state prove, in un’epoca di studi di imaging a radionuclidi8 e risonanza magnetica,9,10 che l’infarto che origina un’onda R in V1 è laterale e non posteriore. Nonostante ciò, in tutti i libri di testo, incluso il nostro, task force e guidelines11-18 hanno dato per scontato il fatto che l’infarto posteriore fosse la lesione che ha generato un’onda R alta in V1. Non è mai stato messo in discussione se Perloff potesse essere sbagliato, probabilmente perché la loro ricerca non era mai stata messa in dubbio. Tutti gli elettrocardiografi avevano assimilato e copiato in diverse forme il suo taglio sagitale del cuore6 in cui la localizzazione dell’infarto della parete posteriore ha originato un vettore di necrosi che ha viaggiato in avanti e ha dato luogo all’onda R su V1.

In modo simile, durante gli anni ‘ 50, sorse l’idea che un infarto laterale alto originò cambiamenti in I e VL (QR, QS, r con un T negativo) senza un’apparente modifica nei cavi precordiali. La scuola messicana ha difeso vigorosamente questo concetto infarto laterale alto quando è stata vista l’immagine con un Q (QS QR), specialmente in VL e talvolta in I, e di un infarto laterale basso quando è stato visto specialmente in V5 attraverso V6.5,19 Il fatto che I, VL e V5 attraverso V6 sono rispettivamente derivazioni laterali alte e basse, Questo concetto è stato anche trasformato in dogma e perpetuato nella maggior parte dei libri di cardiologia e ECG (elettrocardiogramma), inclusi i nostri.

Infine, il nome infarto anteroseptale per quei casi con un’onda Q da V1 a V4 è stato a lungo messo in discussione.20,21 onde Q in V1 attraverso V2 appaiono solo quando il mezzo e le parti inferiori del septum6 sono colpiti e le diverse tecniche di imaging, a partire da echocardiography20 e risonanza magnetica,22,23, hanno dimostrato che nel caso di un Q onda ulteriori tan V2 la zona colpita è chiaramente apicale, con più o meno affetto della parte anteriore del setto, e inferiore pareti a seconda della lunghezza dell’arteria discendente anteriore. Per questo motivo, il nome più appropriato a nostro avviso è apicale / anteriore.24

Dimostrazione che spesso la Parete Posteriore non esiste e che l’Onda R in V1 si deve ad un Infarto Laterale e la morfologia QS in VL è dovuta ad un Infarto Mediale-Anteriore

Abbiamo avuto i nostri dubbi sulla correlazione anatomopatologica in elettrocardiografia per anni,1-3 fondamentalmente per 2 motivi: a) perché il posizionamento degli elettrodi precordiali è leggermente cambiato nel tempo, e nello stesso paziente la morfologia dell’ECG può essere modificata spostando le derivazioni precordiali facendo apparire e scomparire l’onda Q; la presenza di Q in V5 e, di conseguenza, non possiamo più eseguire la diagnosi di un infarto laterale. Possiamo, quindi, trasformare un infarto laterale in uno anteriore a nostro piacimento e vicecersa; e b) perché non abbiamo potuto vedere chiaramente, verificando con l’atlante anatomico, 25 che tutta la parte basale della parete era evidentemente appoggiata sul diaframma, chiamato diaframmatico o inferiore, era diretta verso l’alto in modo vero e autenticamente divenne posteriore.

Conosciamo l’affidabilità della risonanza magnetica (MRI) con contrasto gadolinio (MRI-G) per identificare e localizzare la presenza di un infarto,26,27 abbiamo deciso, insieme all’Unità di imaging dell’Hospital de Sant Pau, di studiare la correlazione ECG-MRI nei casi di infarto dell’onda Q. Abbiamo immediatamente dimostrato in una scansione sagitale del cuore che in più di due terzi dei casi la parete posteriore non esisteva, perché la parte basale della parete inferiore era semplicemente una continuazione di detta parete nella stessa direzione. Questo era in accordo con i diagrammi osservati nella maggior parte dei libri di anatomia.25 poi Abbiamo correlato i casi che teoricamente corrisponde inferiore infarto esclusivamente, perché avevano un assorbimento di gadolinio nel segmento 4 che, secondo il Comitato di Esperti dell’American Heart Association (AHA),28 corrisponde a quello che in precedenza era conosciuto come esclusivo parete posteriore, e siamo stati in grado di dimostrare che in V1, contrariamente a quanto era previsto, c’è stato un rS morfologia invece di RS. Le immagini in risonanza magnetica, nelle scansioni orizzontali, ci hanno dato la soluzione perché ci hanno permesso di dimostrare che il cuore non era situato in un senso esclusivo postero-interno (Figura 2A), seguendo quanto detto dagli anatomisti che studiano il cuore fuori dal torace, la forma di San Valentino,29 ma presentava una morfologia RS invece di una RS. Era in una direzione obliqua posteroanterior e destra-sinistra (Figure 2B y C). Pertanto, nel caso di un infarto della parete posteriore precedentemente nominata, ora e secondo il consenso AHA, segmento inferobasale della parete inferiore, il vettore di necrosi si dirigeva verso V3, non mostrando alcun aumento dell’onda R in V1 perché veniva mascherato nella morfologia RS perché normalmente esiste in V3 (Figure 2B e 3). Al contrario, l’infarto laterale mostra un vettore di necrosi che spiega l’onda R alta in V1 (Figure 2C e 4).

Figura 2. A: la parete posteriore (inferobasale) nella sua posizione erroneamente considerata. Con questa localizzazione, il vettore dell’infarto nell’infarto inferiore (segmenti 4 e 10 in individui sottili) è diretto verso V1 attraverso V2 e spiega il brevetto RS in detti lead. B e C: localizzazione anatomica reale della parete inferiore (inferobasale) e infarto laterale. Il vettore di infarto dei segmenti inferobasali e mediali in individui sottili è diretto a V3 attraverso V4 e non verso V1 e può contribuire al brevetto RS che si vede in tali derivazioni. Al contrario, il vettore infartuale della parete laterale è diretto a V1 e spiega il brevetto RS in questa derivazione.

Figura 3. Un esempio di un infarto miocardico inferiore con segmenti compromettenti 4 e 10 (A e D) e una morfologia rS in V1. Non vi è alcun compromesso della parete laterale (E) o del setto.

Figura 4. Un esempio di infarto miocardico laterale con morfologia RS in V1 ma senza q in V5 attraverso V6. Le immagini di risonanza magnetica (A-F) mostrano un compromesso della parete laterale (A-D e F) senza un compromesso della parete inferiore (E). La sezione sagitale (E) mostra una parete inferiore che non è compromessa. Il compromesso laterale è evidente in tutte le altre sezioni.

Inoltre, si deve riconoscere che nel corso dei decenni abbiamo commesso un errore anatomico ed elettrofisiologico. Durrer et al30 hanno dimostrato che le zone che corrispondevano alla parete posteriore precedentemente chiamata, ora inferobasale o segmento 4, vengono depolarizzate dopo un ritardo, dopo 40 ms, e quindi non possono originare un’onda Q Q (o un’onda R come immagine speculare in V1 attraverso V2) perché il complesso QRS ha già iniziato a registrarsi. In ogni caso, una modifica della seconda metà del complesso QRS verrà registrata con una distorsione in esso31 e/o una riduzione della sua tensione. Abbiamo scoperto che la morfologia RS in V1 è molto specifica in un infarto laterale (100%), anche se non molto sensibile, perché è ben noto che gli effetti laterali si verificano con un ECG quasi normale o con qr o una piccola r in I, VL e V5 attraverso V6 (Figura 4).

Abbiamo anche potuto dimostrare22,23 che, nel caso di un infarto secondario all’occlusione della prima arteria diagonale, si produceva spesso un QS a bassa tensione in VL con un occasionale “qr” in I ma senza un Q patologico in V6, che non era dovuto ad un infarto laterale alto che era il dogma ECG che era stato stabilito per decenni, ma ad un infarto anteriore mediale (Figura 5). Ciò è spiegato perché la zona laterale alta è irrigata dall’arteria circonflessa e, quindi, l’occlusione della diagonale non può produrre necrosi. D’altra parte, l’infarto laterale basale, come avviene nell’infarto della parete posteriore precedentemente denominata, non può originare un’onda Q a causa della depolarizzazione ritardata.