“Svegliarsi di notte per urinare è di gran lunga il sintomo più fastidioso del tratto urinario inferiore”, ha scritto Gopal H. Badlani, MD, in un editoriale per Urology Times®.1 Ha inoltre aggiunto che l’impatto di nicturia sulla qualità della vita e sulla salute è profondo. In questa intervista, Badlani ha parlato con Jeffrey P. Weiss, MD, PhD, che ha discusso di come definisce la nicturia, come separare il sintomo dalla vescica iperattiva
e come conduce i pazienti work-up per la nicturia. Weiss è professore e presidente di urologia presso SUNY Downstate Health Sciences University, Brooklyn, New York. Badlani, consulente editoriale per Urology Times®, è professore e vice presidente di urologia presso Wake Forest Baptist Medical Center, Winston-Salem, North Carolina. Divulgazione: Weiss è un consulente / investigatore di studio per Ferring.
Come si definisce nicturia? È il numero di volte in cui qualcuno si risveglia per urinare, o è il fastidio ad esso correlato?
La Nicturia è solo un sintomo. Significa che qualcuno è sorto dal tempo di sonno previsto a causa del desiderio di passare l’urina. Potrebbe essere una volta o un numero qualsiasi di volte. In termini di quante volte ci vuole per essere abbastanza fastidioso per meritare il trattamento, spetta al paziente. Sappiamo da studi epidemiologici che il disturbo da moderato a grave inizia davvero a 3 volte. La maggior parte della letteratura considera 2 volte significative. Ci sono pazienti per i quali nicturia times 1 è una lamentela principale.
Cosa succede se ti alzi di notte per qualche altro motivo, senza il desiderio di urinare, e poi urini? Questo è fondamentalmente un vuoto di convenienza senza alcun desiderio e antecedente di sorta. Tecnicamente, non sarebbe nicturia, ma da un punto di vista pratico, verrà sempre catturato come un episodio nocturico quando si analizza un diario svuotato.
Se una persona è infastidita da alzarsi di notte per urinare e vedono il loro medico di base, cosa dovrebbe fare quel medico per il paziente?
Dovrebbero fare una storia e un esame fisico. Nicturia è un sintomo che ha così tante cause diverse. Le domande dovrebbero riguardare le abitudini di consumo: tipi di liquidi, quantità di caffeina, quantità di alcol. I pazienti dovrebbero anche essere interrogati sull’architettura generale del sonno—alcune persone dormono molto durante il giorno o hanno problemi a dormire la notte. Queste cose dovrebbero essere suscitate dal medico di base.
Hanno ipertensione? Potrebbero avere ipertensione non infettiva, che può causare natriuresi di notte e poliuria notturna. Hanno edema periferico? Un esame fisico di routine rivelerebbe, ad esempio, edema periferico, che potrebbe essere dovuto alla terza spaziatura. Anche l’edema dipendente, che non è correlato all’insufficienza venosa, può causare poliuria notturna. Le persone che stanno molto e le persone che mangiano molto sodio possono ottenere un accumulo di liquidi negli arti inferiori durante il giorno ed espellerlo di notte.
Valutare un paziente per edema periferico, insufficienza cardiaca e malattia venosa è medicina generale. Se hanno insufficienza renale e hanno problemi con l’escrezione di acqua libera in determinati momenti durante la notte, assumono diuretici? Stanno assumendo tiazidici a lungo o breve termine? Questi sono tutti principi di base della medicina interna.
La vera domanda è, chi è responsabile della sintesi di tutto ciò? È medicina generale o è urologia? Non è una battaglia di tappeto erboso; è chiunque si interesserà a questo. Vorrei pretendere che nessuno di questi richiede il set di abilità di un urologo. Come urologi, certamente prestiamo attenzione ai sintomi del tratto urinario inferiore (LUTS), ma la nicturia in genere non è un normale sintomo del tratto urinario inferiore.
Dal punto di vista dell’urologo, qual è la domanda chiave che dovrebbero porsi per separare la nicturia dalla vescica iperattiva?
È molto semplice; vai direttamente alla definizione di vescica iperattiva. Il segno distintivo è l’urgenza. Se un paziente ha urgenza, giorno o notte, allora hanno sintomi della vescica iperattiva. Ora, è vero che se hanno urgenza notturna, ci sono alcune prove che potrebbero beneficiare di un antimuscarinico. Altrimenti, se non hanno urgenza, è probabile che gli antimuscarinici, che sono così abusati per la nicturia, non funzionino.
È importante distinguere tra LUT diurne e notturne. Molti pazienti vengono indirizzati per LUTS / BPH e tu parli con loro e loro dicono: “Mi alzo di notte.”Quando chiedi, che ne dici di durante il giorno, dicono:” No, durante il giorno non c’è nessun problema.”Non sarà davvero OAB a meno che non ci sia una forte componente di urgenza.
Spetta a tutti noi, compresi i fornitori di cure primarie, esaminare il basso addome e assicurarsi che non abbiamo a che fare con la ritenzione urinaria. Certo, è difficile palpare una vescica anche quando è abbastanza piena, ma non vorresti perdere quelli che sono grossolanamente esagerati.
Qual è il tuo algoritmo di lavoro quando si valuta un paziente per nicturia?
Come ho detto in precedenza, dovrebbe essere eseguita una storia e un esame fisico. Dovresti ottenere una contabilità di farmaci, comportamento, condizioni mediche sottostanti e risultati degli esami fisici che possono riguardare la poliuria notturna. Un’analisi delle urine dovrebbe essere fatto, come non si vuole perdere ematuria e cancro alla vescica. Screening PSA può o non può essere qualcosa che si desidera intraprendere come parte del workup nicturia. Non credo sia centrale.
Tuttavia, ciò che è centrale ed è inequivocabile è un diario di svuotamento, che include un grafico di svuotamento della frequenza, che tiene conto del tempo e della quantità di svuotamento. Dovresti anche includere sensazioni soggettive, come un grado di percezione dell’impulso o un grado di incontinenza. Ora, stai parlando di un diario, che aggiunge alcuni risultati soggettivi al tempo oggettivo e alla quantità sul grafico del volume della frequenza.
Il gold standard per un grafico del volume di frequenza è un 24 ore—tecnicamente 3 ore complete 24, perché c’è una notevole variabilità. Basterà un diario notturno? Sì, se hai escluso la poliuria di 24 ore. Non importa quanto tu sia bravo, non importa quanto parli con un paziente, anche se prendono farmaci che causano poliuria, come il litio, non saprai che un paziente ha poliuria globale fino a quando non fa la raccolta di 24 ore. Questo non deve necessariamente essere un grafico del volume di frequenza. Una semplice raccolta di 24 ore per valutare la loro produzione di 24 ore escluderebbe la poliuria globale, che sarebbe definita come un volume di 24 ore superiore a 40 millilitri per chilogrammo. Diciamo che in una persona media, che sarebbe di circa 3 litri. Se stanno mettendo fuori 3 litri, stanno bevendo almeno 3700 millilitri, che è molto. Perche ‘ mai? Hanno sete? Lo fanno perche ‘ pensano che faccia bene ai reni? Sono a dieta? Hanno un problema comportamentale o hanno effettivamente un problema di sete?
Quali istruzioni date ai pazienti quando li mandate a casa per fare il diario di svuotamento?
Penso che sia ragionevole dire ai pazienti che possono bere in accordo con la sete, e non di più. La sete è raramente anormale in qualsiasi paziente. Se dici ai pazienti di limitarsi a un certo volume e sono in grado di attenersi ad esso, ma quel volume è insufficiente per coprire le perdite obbligatorie, cadranno indietro e possono diventare ipotensivi. Pertanto, è pericoloso dire ai pazienti di assumere una bassa quantità fissa di liquidi senza sapere se possono effettivamente concentrare l’urina.
Chiederò ai pazienti, quando prendi i tuoi farmaci, prendi una pillola con un bicchiere d’acqua da 8 once perché hai bisogno di così tanto per abbassarlo? Potresti abbassare quella pillola con un sorso o un sorso d’acqua? Se le tue mucose sono asciutte, bevi un bicchiere d’acqua o hai appena bagnato le mucose? Sto cercando di convincere i pazienti a ridurre al minimo l’assunzione. Spiego loro che il rene più stupido è più intelligente del medico più intelligente e cerco di farli capire che non devono necessariamente “lavare” il loro corpo per mantenere i loro reni in funzione correttamente, che i loro reni andranno bene anche con meno assunzione.
Una lamentela frequente che sento dai pazienti è che hanno sempre sete di notte, sia che respirino attraverso la bocca o che si sveglino e bevano di più durante la notte. Come si fa a risolvere questo?
Guarda i farmaci che stanno assumendo e vedi se qualcuno di loro causa xerostomia. Se stanno assumendo uno di questi farmaci, possono essere scambiati con quelli che non causano xerostomia? Se è solo un caso di svegliarsi e di avere sete, dico ai pazienti di lavarsi la bocca e magari bere un sorso, piuttosto che bere un bicchiere intero. Questo farà una grande differenza.
Che dire dell’eccesso di urina durante la notte? Come lo tratti?
Questa è poliuria notturna, che ha 2 definizioni. Uno è quando, su un diario di svuotamento di 24 ore, più del 33% del volume di urina viene prodotto di notte. L’altra definizione è un volume di urina superiore a 90 millilitri all’ora; questa è una misura assoluta che non è determinata dalla produzione di 24 ore. Una volta scoperto che hanno poliuria notturna, cerchi una causa. Potrebbe essere comportamentale-bere troppi liquidi di notte.
Potrebbe essere apnea del sonno. Apnea del sonno provoca poliuria notturna a causa del fatto che l’ipossiemia provoca vasocostrizione dell’arteria polmonare, che provoca un aumento della pressione nel cuore destro. Il cuore pensa che ci sia troppa roba nei vasi ed espelle il peptide natriuretico atriale, che è un natriuretico molto potente e spegne l’ormone antidiuretico e causa una tremenda diuresi. Che può essere trattato con pressione positiva continua delle vie aeree.
Potrebbe anche essere edema periferico. Una delle prime cose che faccio in ufficio quando qualcuno dice che si stanno alzando di notte per passare l’urina è sollevare le gambe dei pantaloni e vedere se hanno edema pitting. Chiedo loro: hai gonfiore alle gambe? Le tue scarpe iniziano a stringersi di notte? Alcuni di loro sanno di avere gonfiore. Alcuni non lo sanno affatto, e poi spingi nella loro area pre tibiale e vedrai la fossa e loro dicono: “Wow, è fantastico.”
L’edema periferico può essere dovuto a insufficienza cardiaca. Può anche essere dovuto all’insufficienza venosa, che è probabilmente più comune. Potrebbe essere dovuto all’edema dipendente, che vedrai nelle persone che stanno tutto il giorno; ad esempio, persone che lavorano in un grande magazzino o chirurghi. Alcune persone amano solo il sale, e mangiare troppo sodio causerà ritenzione di liquidi nelle gambe, che ritorna come gravità non è più il fattore per la circolazione centrale e si traduce in diuresi notturna.
Naturalmente, i farmaci possono anche svolgere un ruolo. Prendere un diuretico di notte potrebbe causare poliuria notturna perché stai inducendo la diuresi durante le ore di sonno. Diuretici a breve durata d’azione, come furosemide o idroclorotiazide, vengono somministrati per primi al mattino. Se stai accumulando liquidi nelle gambe, e ti stai svegliando asciutto e prendi il tuo diuretico per prima cosa al mattino, non puoi diventare più secco di quello che sarai. Pertanto, è meglio prendere un diuretico a mezzogiorno, se si tratta di un farmaco a breve durata d’azione, o al mattino, se si tratta di un farmaco a lunga durata d’azione come il clortalidone, che probabilmente è un farmaco migliore per la nicturia. Prendere il diuretico sbagliato e l’antipertensivo sbagliato al momento sbagliato esacerberà chiaramente la nicturia, come è stato trovato in un recente studio pubblicato sul New England Journal of Medicine.2
Sembra che non ci sia una “soluzione rapida” per affrontare il problema.
Questo è ciò che è così frustrante di nicturia. È 1 sintomo, e ha facilmente 20 basi diverse, il che significa che è così facile trovare cose che si traducono in nicturia. Ma a causa della natura multifattoriale, facciamo solo piccoli incrementi quando fissiamo ogni fattore. In particolare, più il paziente è anziano, più diventa multifattoriale e più è difficile da trattare. Nei pazienti più giovani, ci tende ad essere 1 o 2 grandi problemi che possono essere risolti con 1 o 2 grandi manovre. Ad esempio, in un giovane con apnea notturna e nicturia, c’è un’alta probabilità che il trattamento lo risolva. Non trovi troppi pazienti così, però.
Che dire di un paziente che ha nicturia e insonnia?
Questo è un po ‘ complicato. I sonniferi funzionano alla grande per la nicturia, ma non li uso mai. Perché? Creano dipendenza. Non è solo la classe di farmaci che mi sento a mio agio nell’usare per curare l’insonnia.
Il paziente ha un’architettura del sonno anormale? Forse a loro piace stare svegli la notte e leggere o guardare la televisione o fare qualcosa di stimolante. Non funzionera’. Dico loro, ” Sei a testa in giù per quanto riguarda la tua vita.”Certo, è difficile sistemare qualcuno che è un turnista; questo è circa il 2% della popolazione.
Il primo passo è quello di diagnosticare correttamente. Sul mio diario, per il punteggio dei sintomi del tratto urinario inferiore, abbiamo un grado di percezione degli impulsi per ogni vuoto. Se il grado di percezione dell’impulso per la maggior parte dei vuoti notturni è zero, significa che non sono stati risvegliati dal desiderio di passare l’urina. Questo è un disturbo del sonno, quindi li manderei a qualcuno che pratica la medicina del sonno.
In termini di consigli pratici, un piccolo esercizio di notte è utile, facendo tutto il necessario per renderli davvero stanchi di notte; ad esempio, leggendo un libro e poi andando alla deriva per dormire. Ora, se hanno una latenza prolungata del sonno, e se hanno un facile risveglio, questo può essere un po ‘ al di sopra del grado di retribuzione di un urologo, e ciò richiede l’intervento di uno specialista del sonno. In genere, stanno andando a dare ansiolitici e sonniferi. Chiunque può farlo, ma non mi piace come trattamento per nessuno, francamente.
Quando arriva la desmopressina?
Questa è una domanda molto buona. Se sei un’azienda farmaceutica, la desmopressina è fondamentalmente un trattamento per chiunque abbia nicturia. Ma la realtà è che la desmopressina è per qualcuno che ha nicturia in assenza di una condizione medica sottostante che sta contribuendo ad essa. Tutte queste condizioni di cui abbiamo parlato—insufficienza cardiaca, apnea del sonno, tutto ciò che causa edema periferico, alcuni farmaci—tutti questi dovrebbero essere affrontati prima. Abbiamo fatto uno studio che ha scoperto che il numero minimo di pazienti che hanno quella che chiamiamo la sindrome da poliuria notturna, che è il paziente ideale per ricevere la desmopressina, è da qualche parte tra il 17% e il 40%, a seconda che si includa l’ipertensione nei numeri e quale definizione di uso di poliuria notturna.3
Perché la penetrazione di questo farmaco è così bassa? Gli urologi hanno paura di usarlo negli adulti?
Penso che sia meno paura dell’obbligo di dedicare molto tempo a quel paziente. È necessario conoscere il loro sodio basale. Se hanno più di 65 anni, come molti dei nostri pazienti, si consiglia di ottenere un sodio sierico entro la prima settimana dall’inizio del farmaco o un incremento della dose e quindi il sodio di follow-up in seguito. Penso che ci sia una preoccupazione, in particolare da parte degli urologi, che non abbiano necessariamente la larghezza di banda o la capacità dell’ufficio di seguire i pazienti così da vicino riguardo al loro sodio.
Ci sono nuove innovazioni al riguardo che potrebbero ridurre questo problema?
C’è una ricerca che è in corso con nuove sostanze chimiche che sono antidiuretici. Le versioni approvate di desmopressina, che sarebbe la compressa dispersibile per via orale (ODT, Nocdurna) e lo spray (Noctiva), sono probabilmente le stesse in termini di biodisponibilità totale netta e quindi l’incidenza di iponatriemia è in realtà piuttosto bassa. Se selezioni attentamente i tuoi pazienti, non devi preoccuparti tanto dell’iponatriemia.
Chi sono quei pazienti di cui non devi preoccuparti? In primo luogo, i pazienti che hanno normale sodio sierico basale e normale funzionalità renale. Se hai una funzione renale normale, ti sarà difficile accumulare desmopressina nella misura in cui causerà iponatriemia. Il sesso è un altro fattore. Le donne sono più sensibili alla desmopressina rispetto agli uomini, motivo per cui esiste un differenziale di genere in termini di dosaggio, almeno per Nocdurna. Non c’è distinzione di genere nel dosaggio di Noctiva. Questo è solo il modo in cui sono stati fatti gli studi. Le donne sono risultate più sensibili alla desmopressina rispetto agli uomini. Sappiamo che le femmine, almeno in studi di laboratorio utilizzando un modello murino, sono circa 2.7 volte più sensibili alla desmopressina rispetto ai maschi. Ciò è dovuto al fatto che i recettori V2 sembrano essere codificati sul cromosoma X, quindi c’è questo fenomeno di fuga X a cui le donne sono più resistenti. Le donne possono effettivamente farla franca con un dosaggio molto più basso di 25 microgrammi, rispetto al dosaggio raccomandato per i maschi, che è di 50 microgrammi.
C’è qualcos’altro che vorresti aggiungere?
Per me in questo momento, l’area più eccitante della ricerca sulla nicturia è il nesso tra la nicturia come sintomo e le malattie cardiovascolari. Potrebbe risultare che la nicturia è in realtà un sintomo di ipertensione. Tendiamo a pensare all’ipertensione come al “killer silenzioso”, ma può darsi che molti individui abbiano nicturia a causa della” pressione-natriuresi”, a sua volta causata dal mancato abbassamento della pressione sanguigna normalmente durante la notte. Questa ipertensione nondipping è un fenomeno intrigante che abbiamo conosciuto circa per molto tempo, ma in realtà non hanno studiato così bene.
Mi interessa anche ciò che abbiamo trovato in termini di responder alla nicturia tra coloro che non hanno poliuria notturna: In questi pazienti, la loro nicturia non è migliorata perché le loro piccole vesciche sono diventate più grandi. Come ben sapete da molti anni di pratica, è praticamente impossibile dare un farmaco che aumenta il volume per vuoto. Abbiamo grandi farmaci per l’urgenza, ma non per bassi volumi vuoti. Così si scopre che i pazienti che migliorano la loro nicturia che non hanno poliuria notturna sono migliorati perché il loro volume di urina notturna è diminuito nonostante il fatto che fosse normale per cominciare. Quei pazienti che hanno risposto chiaramente hanno avuto per lo più modificazioni comportamentali che hanno causato la loro normale produzione di urina notturna a scendere ulteriormente, ma mi porta anche a concludere che quei pazienti potrebbero benissimo essere trattati con un antidiuretico, che attualmente è indicato per la poliuria notturna. Di conseguenza, è possibile che la desmopressina possa essere indicata per le vesciche di piccole dimensioni. Questo è qualcosa che merita sicuramente un’ulteriore considerazione dal punto di vista della ricerca.
1. Badlani GH. I dati spostano il pensiero sulle cause della nicturia, sul trattamento. Urologia Times®. Novembre 20, 2018. Accesso al 12 agosto 2020. https://www.urologytimes.com/view/data-shift-thinking-nocturias-causes-treatment
2. Per maggiori informazioni:
3. Emeruwa CJ, Epstein MR, Michelson KP, Monaghan TF, Weiss JP. Prevalenza della sindrome da poliuria notturna negli uomini. Neurourol Urodyn. 2020; 39(6):1732-1736. doi: https://doi.org/10.1002/nau.24403