La neuropatia ottica ischemica anteriore nonteritica (NAION) è il disturbo del nervo ottico nonglaucomatoso più comune nei pazienti di età superiore ai 50 anni, sebbene qualsiasi gruppo di età possa essere influenzato. I pazienti presentano tipicamente con perdita indolore improvvisa di vista in un occhio.1 La maggior parte ha sia la perdita di acuità centrale che un difetto del campo visivo (VF), sebbene la sola perdita di VF possa verificarsi. L’acuità visiva può variare da 20/20 a movimenti delle mani o peggio, e un difetto pupillare afferente relativo è quasi sempre presente nell’occhio interessato se l’occhio è normale.
A COLPO D’OCCHIO
• La neuropatia ottica ischemica anteriore non arteriosa è una causa comune di neuropatia ottica nei pazienti con dati demografici che corrispondono a quelli di molti pazienti affetti da glaucoma.
• La presenza di pallore del disco ottico deve avvisare l’oftalmologo di un processo nonglaucomatoso.
• Sebbene al momento non sia disponibile alcun trattamento per NAION, il richiamo tempestivo dei pazienti per il trattamento dei fattori di rischio sistemico può proteggere la loro visione residua e la loro salute generale.
Il test VF deve essere eseguito e dimostrerà comunemente difetti altitudinali nei pazienti con NAION (Figura 1). L’esame del fondo nella fase acuta (entro 2 settimane dall’inizio della perdita della vista) dimostra gonfiore iperemico del disco ottico interessato, con possibile dilatazione di capillari e venule e emorragie dello strato di fibre nervose retiniche, come mostrato in Figura 1. Il gonfiore può essere diffuso o limitato a un settore del disco ottico e non corrisponde necessariamente all’area di perdita di VF. Il disco controlaterale è solitamente normale (vedi sotto per le eccezioni), oltre ad avere un aspetto piccolo o affollato (Figura 1).
Figura 1. Risultati coerenti con NAION in un uomo di 57 anni che presentava una perdita improvvisa e indolore della vista nell’occhio sinistro. Disco ottico destro con coppettazione minima e nessun gonfiore o emorragia (A). Disco ottico sinistro con gonfiore iperemico e dilatazione dei capillari discali superficiali; alcune emorragie sono state osservate temporalmente (B). VF normale nell’occhio destro (C). Difetto VF altitudinale inferiore incompleto nell’occhio sinistro (D).
La patogenesi di NAION non è completamente compresa, ma si pensa che implichi l’ipoperfusione della circolazione arteriosa ciliare posteriore, che porta a gonfiore assonale e compressione aggiuntiva della vascolarizzazione in un circolo vizioso crescente. Questo processo culmina nella disfunzione assonale e nell’eventuale morte cellulare da ischemia.2
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
La diagnosi differenziale per NAION comprende neuropatia ottica ischemica anteriore arteritica (AAION), che può verificarsi con qualsiasi tipo di vasculite. L’arterite a cellule giganti deve essere considerata in tutti i pazienti di età superiore ai 50 anni che presentano perdita acuta della vista e gonfiore del disco ottico. La tabella elenca segni e sintomi che dovrebbero aumentare il sospetto per AAION piuttosto che NAION.
È consigliabile misurare la velocità di sedimentazione degli eritrociti e i livelli di proteina C-reattiva in pazienti di età superiore ai 50 anni con sospetta NAION. Se i risultati di laboratorio sono anormali per l’età del paziente, si raccomanda la consultazione con il suo fornitore di cure primarie e/o un neuro-oftalmologo sulla necessità di una terapia steroidea empirica e di una biopsia dell’arteria temporale.
Si ritiene che il fattore di rischio primario per NAION sia un disco ottico anatomicamente affollato, il cosiddetto disco a rischio. Ulteriori fattori di rischio sistemico includono ipertensione, diabete, cardiopatia ischemica, 3 e ipercolesterolemia, 4 e i pazienti devono essere indirizzati ai loro fornitori di cure primarie per la diagnosi e la gestione di questi fattori di rischio modificabili.
Più recentemente, l’apnea ostruttiva del sonno è stata trovata per essere molto più comune nei pazienti con NAION che nelle popolazioni di controllo.5-7 Pazienti con NAION di nuova diagnosi devono essere sottoposti a screening e possibilmente trattati per l’apnea ostruttiva del sonno, poiché l’aderenza al trattamento con ventilazione continua positiva delle vie aeree può ridurre8 ma non eliminare9 il rischio di un successivo coinvolgimento dell’occhio. I pazienti devono anche essere interrogati sul loro uso di farmaci per la disfunzione erettile, poiché è stato riscontrato un rischio aumentato da due a tre volte di NAION con l’uso di inibitori della fosfodiesterasi-5.10
Altre diagnosi differenziali includono la neurite ottica, che di solito è meno improvvisa nell’insorgenza ed è accompagnata da dolore; neuropatia ottica infiltrativa, che di solito è indolore con insorgenza subacuta, forse più grave perdita della vista e gonfiore del disco con pallore; e occlusione della vena retinica centrale o ramificata, in cui le emorragie retiniche sono solitamente più prominenti in relazione al gonfiore del disco ottico. In caso di incertezza diagnostica, devono essere presi in considerazione test appropriati, tra cui l’angiografia con fluoresceina ed eventualmente la neuroimaging; tuttavia, NAION rimane una diagnosi clinica.
Poiché il fattore di rischio primario per NAION è un disco a rischio con una tazza piccola o inesistente e il gonfiore del disco ottico è visto in modo acuto nell’occhio interessato, è improbabile che la maggior parte dei casi di NAION venga confusa con il glaucoma. Tuttavia, i difetti VF in NAION e glaucoma sono simili in quanto entrambi tendono a rispettare il meridiano orizzontale e possono risparmiare il VF centrale (Figura 2). I pazienti possono presentare all’oculista mesi o anni dopo che si è verificata la perdita di VF e alcuni pazienti possono non essere consapevoli della perdita di VF se è lieve o non invade la fissazione.
Figura 2. Risultati tardivi a NAION. Un uomo di 75 anni è stato scoperto per avere perdita di VF nell’occhio destro. L’occhio destro VF ha mostrato un difetto altitudinale arcuato inferiore rispetto a quello incompleto che ha risparmiato la fissazione; l’acuità visiva era 20/20 (A). Corrispondente strato superiore della fibra del nervo retinico e perdita complessa delle cellule gangliari maculari come visto sul dominio spettrale OCT (B). Pallore superiore senza coppettazione significativa del disco ottico destro (C), coerente con NAION remoto o vecchio, non glaucoma.
VECCHIO NAION CONTRO GLAUCOMA
Come può lo specialista del glaucoma distinguere il vecchio NAION dal glaucoma? Coppettazione atrofica può verificarsi settimane o mesi dopo NAION, anche se la coppa è meno profonda in NAION che nel glaucoma.11 OTTOBRE La valutazione dello strato di fibre nervose retiniche o del complesso di cellule gangliari maculari potrebbe non distinguere il NAION remoto dal glaucoma, poiché i modelli di perdita potrebbero essere identici (Figura 2).
La presenza di pallore del disco ottico dovrebbe avvisare l’oftalmologo di un processo nonglaucomatoso. Come mostrato in Figura 2, il pallore del disco ottico superiore nel nervo ottico che corrisponde al difetto del campo arcuato inferiore dovrebbe indurre ulteriori indagini per una causa diversa dal glaucoma. Inoltre, anche se NAION è la causa più probabile di questo schema di perdita di acuità visiva o perdita di VF, in particolare nel contesto di un disco dell’altro occhio a rischio, altre condizioni come la neuropatia ottica compressiva devono essere prese in considerazione se il gonfiore del disco ottico non è stato precedentemente osservato nel paziente. In questi casi dovrebbe essere considerato il rinvio a un neuro-oftalmologo.
TERAPIE POTENZIALI
Non esiste una terapia accettata per la NAION acuta a parte la modificazione del fattore di rischio. I corticosteroidi sono stati studiati per la loro capacità di ridurre l’edema e quindi potenzialmente migliorare i risultati funzionali, e una grande serie retrospettiva di pazienti trattati con prednisone orale ha riportato risultati visivi superiori rispetto ai pazienti non trattati.12 Tuttavia, un recente studio prospettico, randomizzato, mascherato, controllato con placebo su pazienti NAION arruolati entro 1 mese dall’insorgenza della malattia ha mostrato che il prednisolone orale ha iniziato con 80 mg al giorno per 2 settimane e poi conico non è stato più efficace del placebo.13
Allo stesso modo, i casi hanno suggerito che bevacizumab (Avastin, Genentech) può portare a una rapida risoluzione dell’edema del disco in NAION acuta,14 ma i risultati visivi in grandi serie di casi sono stati equivalenti alla storia naturale.15 Uno studio clinico di fase 2/3 a doppia maschera, randomizzato, farmaco-versus-sham-trattamento (NCT02341560) viene condotto da Quark Pharmaceuticals per valutare l’efficacia di un’iniezione intravitreale di QPI-1007, un piccolo RNA inibitorio che blocca l’espressione di caspasi-2, e quindi l’apoptosi, nel trattamento di NAION acuta.
CONCLUSIONE
NAION è una causa comune di neuropatia ottica in pazienti con dati demografici che corrispondono a quelli di molti pazienti con glaucoma. NAION acuta è raramente confusa con il glaucoma, ma un paziente con diagnosi di perdita di VF mesi o anni dopo un evento acuto può essere riferito inizialmente ad uno specialista di glaucoma a causa di coppettazione atrofica o pallore sottile che viene confuso con cambiamenti glaucomatosi. Sebbene al momento non sia disponibile alcun trattamento per NAION, il tempestivo rinvio dei pazienti per il trattamento dei fattori di rischio sistemico può proteggere sia la loro visione residua che la loro salute generale.
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Prem S. Subramanian, MD, PhD
* Professore di Oftalmologia, Neurologia e Neurochirurgia; Capo divisione, Neuro-oftalmologia; e Vice Presidente per gli affari accademici, Sue Anschutz-Rodgers / UC Health Eye Center, University of Colorado School of Medicine, Aurora, Colorado
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• Informativa finanziaria: Finanziamento della ricerca, consulente (Quark Pharmaceuticals)