- L’obiettivo della miomectomia isteroscopica è la rimozione completa del fibroma senza traumi al normale tessuto uterino.
- I pazienti con fibromi di tipo 0 e tipo I richiedono spesso solo 1 intervento chirurgico; i pazienti con fibromi di tipo II devono essere avvisati che possono essere necessari 2 interventi chirurgici per rimuovere l’intero fibroma.
- La terapia ormonale preoperatoria adiuvante facilita la pianificazione chirurgica, aiuta a prevenire ulteriori perdite di sangue nei pazienti già affetti da anemia e riduce l’intravasazione dei mezzi di distensione.
- L’elettrodo ad anello monopolare è il sistema di rimozione dei fibromi utilizzato più spesso.
La miomectomia isteroscopica deve essere offerta a tutti i pazienti con fibromi sottomucosi sintomatici che desiderano evitare l’isterectomia. Sebbene sia una tecnica altamente efficace e minimamente invasiva, è sottoutilizzata.
Sfortunatamente, meno di un terzo dei ginecologi statunitensi esegue questa procedura. In un sondaggio del 1997 dei membri dell’American Association of Gynecologic Laparoscopists-un’organizzazione impegnata nella chirurgia minimamente invasiva-solo la metà degli intervistati ha riferito di eseguire questo intervento chirurgico.1
Le ragioni per imparare a eseguire la miomectomia isteroscopica sono convincenti:
- Una grande coorte di pazienti potrebbe trarre beneficio, poiché il sanguinamento vaginale più pesante da fibromi è dovuto alla posizione sottomucosa e la resezione isteroscopica è un approccio molto più benigno dell’isterectomia. I fibromi sintomatici rappresentano il 27% di tutte le isterectomie eseguite negli Stati Uniti (la più grande categoria diagnostica singola) e più di 100.000 vengono eseguiti per i fibromi che causano sanguinamento uterino anormale.2
- La rimozione di queste lesioni isteroscopicamente migliora notevolmente la prognosi nelle donne con perdita di gravidanza ricorrente e infertilità a causa di fibromi sottomucosi.3 Fino al 15% dei pazienti che presentano infertilità presenta difetti uterini altrimenti asintomatici, compresi i fibromi sottomucosi. Ad esempio, una meta-analisi di pazienti sottoposti a fecondazione in vitro ha determinato che, rispetto ai controlli , il rischio relativo di gravidanza per le donne con fibromi sottomucosi era 0,32 (intervallo di confidenza del 95%, 0,13–0,70). Quando i fibromi sottomucosi sono stati resecati, il rischio relativo di gravidanza è salito a 1,72 (CI, 1,13-2,58).3
Valutazione preoperatoria dei fibromi
La gravità della menorragia (il sintomo più comune) è considerata direttamente correlata al volume del mioma all’interno della cavità endometriale. Non è raro vedere grandi vasi tortuosi che coprono la superficie dei fibromi; sebbene l’esatto meccanismo della menorragia correlata ai fibromi sia indeterminato, la fragilità di questi vasi è probabilmente responsabile, almeno in parte.
Inoltre, i fibromi che coinvolgono la mucosa uterina o la sottomucosa possono interferire con la contrazione muscolare necessaria per l’emostasi.
Le opzioni chirurgiche e il pretrattamento dipendono dal tipo di fibroma. Sottomucosa fibromi sono classificate in base alla percentuale del fibroma all’interno della cavità endometriale:4
- Tipo 0: peduncolati; 100% all’interno della cavità
- Tipo I: oltre il 50% all’interno della cavità
- Tipo II: più di 50% entro il miometrio
Il tipo di dettami opzioni chirurgiche, dell’endometrio determina di pretrattamento, di forme e le aspettative del paziente. I fibromi sottomucosi di tipo 0 e tipo I vengono rimossi con maggiore successo in un singolo intervento chirurgico, mentre i fibromi sottomucosi di tipo II di solito richiedono 2 procedure per la rimozione completa.5
La mia preferenza è l’isteroscopia da ufficio per valutare la cavità endometriale combinata con l’ecografia vaginale per valutare la malattia intramurale. La vista con l’isteroscopio da ufficio è la stessa vista che avrai durante l’intervento chirurgico.
I pazienti con miomi di tipo II devono essere informati della potenziale necessità di 2 procedure, poiché questo fatto spesso influenza le loro decisioni di trattamento. Inoltre, ogni volta che un paziente con un mioma di tipo II viene pretrattato con un agonista dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH), il medico deve rivalutare il fibroma preoperatorio per assicurarsi che non sia diventato completamente intramurale.
Valutazione dell’ufficio: isteroscopia più ultrasuoni. La valutazione preoperatoria può essere ottenuta con un isterosalpingogramma, ecografia vaginale, isterosonogramma o isteroscopia da ufficio.metodo
. La mia preferenza è l’isteroscopia dell’ufficio per valutare la cavità endometriale combinata con l’ecografia vaginale per valutare la malattia intramurale. La vista con l’isteroscopio da ufficio è la stessa vista che avrai durante l’intervento chirurgico. Non ci saranno sorprese. Con un piccolo isteroscopio flessibile che utilizza soluzione salina per distensione, la procedura viene eseguita senza tenacolo, senza blocco paracervicale e può essere completata con 60-100 cc di fluido in meno di 1 minuto.
I pazienti sono spesso incuriositi nel vedere il mioma responsabile del loro pesante sanguinamento vaginale.
Diversi vantaggi della terapia ormonale preoperatoria
La terapia ormonale preoperatoria presenta diversi vantaggi:
- Poiché è meglio resettare i miomi sottomucosi quando l’endometrio è sottile, la terapia ormonale facilita la pianificazione chirurgica.
- Poiché la terapia preoperatoria crea uno stato di amenorrea, consente ai pazienti affetti da menorragia e anemia di aumentare la conta ematica, riducendo la necessità di trasfusioni.
- Soprattutto, la terapia preoperatoria può ridurre il flusso sanguigno verso l’utero, riducendo così il tasso di intravasazione del fluido.
Gli adiuvanti utilizzati per queste funzioni includono contraccettivi orali, progestinici, danazolo e agonisti del GnRH. Tuttavia, una recente revisione di Cochrane suggerisce che solo gli agonisti del GnRH riducono l’assorbimento dei liquidi durante l’isteroscopia operativa.6