Linee guida aggiornate per la gestione delle anomalie dello screening del cancro cervicale

ASCCP ha recentemente pubblicato le sue linee guida di consenso sulla gestione basata sul rischio per test di screening del cancro cervicale anomali e precursori del cancro 1 . Le nuove linee guida di consenso sono un aggiornamento delle linee guida di gestione ASCCP 2012 e sono state sviluppate con il contributo di 19 organizzazioni di stakeholder, tra cui ACOG, per fornire raccomandazioni per la cura dei pazienti con risultati anormali di screening del cancro cervicale. ACOG approva ufficialmente le nuove linee guida di gestione, che aggiornano e sostituiscono Practice Bulletin No. 140, Gestione dei risultati anomali dei test di screening del cancro cervicale e dei precursori del cancro cervicale.

Aggiornamenti chiave

Sebbene molte delle raccomandazioni di gestione rimangano invariate rispetto alle linee guida del 2012, esistono diversi aggiornamenti importanti (Riquadro 1). A differenza delle linee guida ASCCP del 2012 che si basavano su algoritmi basati sui risultati dei test, le nuove linee guida di consenso seguono un approccio basato sul rischio per determinare la necessità di sorveglianza, colposcopia o trattamento. Inoltre, le linee guida ora raccomandano la considerazione della storia di screening di un paziente, insieme ai risultati dei test attuali, per guidare il processo decisionale clinico.

Riquadro 1. Le modifiche essenziali rispetto alle precedenti linee guida di gestione

1. Raccomandazioni si basano sul rischio, non sui risultati.

• Le raccomandazioni di colposcopia, trattamento o sorveglianza si baseranno sul rischio di CIN 3+ di un paziente determinato da una combinazione di risultati attuali e anamnesi passata (inclusa anamnesi sconosciuta). Gli stessi risultati dei test attuali possono produrre diverse raccomandazioni di gestione a seconda della storia dei recenti risultati dei test passati.

La colposcopia può essere differita per alcuni pazienti.

• Ripetere il test del papillomavirus umano (HPV) o il cotesting a 1 anno è raccomandato per i pazienti con anomalie minori dello screening che indicano un’infezione da HPV con basso rischio di CIN 3+ sottostante (ad esempio, anomalie citologiche HPV-positive, di basso grado dopo un test HPV di screening negativo documentato o cotest).

La guida per il trattamento accelerato è ampliata (cioè, il trattamento senza biopsia colposcopica).

• Il trattamento accelerato era un’opzione per i pazienti con citologia della lesione intraepiteliale squamosa di alto grado (HSIL) nelle linee guida del 2012; questa guida è ora meglio definita.
• Per i pazienti non gravidi di 25 anni o più, il trattamento accelerato, definito come trattamento senza biopsia colposcopica precedente che dimostri CIN 2+, è preferito quando il rischio immediato di CIN 3+ è ≥ 60% ed è accettabile per quelli con rischi compresi tra il 25% e il 60%. Il trattamento accelerato è preferito per i pazienti non gravidi di 25 anni o più con citologia HSIL e test concomitanti positivi per il genotipo HPV 16 (HPV 16) (cioè, citologia HSIL positiva per HPV 16) e per i pazienti mai o raramente sottoposti a screening con citologia HSIL positiva per HPV indipendentemente dal genotipo HPV.
• Il processo decisionale condiviso deve essere usato quando si considera un trattamento accelerato, specialmente per le pazienti con preoccupazioni circa il potenziale impatto del trattamento sugli esiti della gravidanza.

Il trattamento excisional è preferito al trattamento ablativo per HSIL istologico (CIN 2 o CIN 3) negli Stati Uniti. L’escissione è raccomandata per l’adenocarcinoma in situ (AIS).

L’osservazione è preferita al trattamento per CIN 1.

I rapporti di istopatologia basati sulla terminologia squamosa anogenitale inferiore (ULTIMO) / Le raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della sanità (OMS) per la segnalazione di HSIL istologico dovrebbero includere qualificatori CIN 2 o CIN 3, ie, HSIL (CIN 2) e HSIL (CIN 3).

Tutti i test di screening HPV primari positivi, indipendentemente dal genotipo, devono essere sottoposti a ulteriori test di triage riflesso eseguiti dallo stesso campione di laboratorio (ad esempio, citologia riflessa).

• Si raccomandano ulteriori test dallo stesso campione di laboratorio perché i risultati possono informare la pratica della colposcopia. Per esempio, quelli HPV-16 positivo HSIL citologia qualificarsi per il trattamento accelerato.
• Le infezioni da HPV 16 o 18 hanno il più alto rischio di CIN 3 e cancro occulto, quindi è necessaria una valutazione aggiuntiva (ad esempio, colposcopia con biopsia) anche quando i risultati della citologia sono negativi.
• Se il test HPV 16 o 18 è positivo e ulteriori test di laboratorio dello stesso campione non sono fattibili, il paziente deve procedere direttamente alla colposcopia.

Si raccomanda di continuare la sorveglianza con test HPV o cotesting ad intervalli di 3 anni per almeno 25 anni dopo il trattamento e la gestione iniziale post-trattamento di HSIL istologico, CIN 2, CIN 3 o AIS. La sorveglianza continua a intervalli di 3 anni oltre i 25 anni è accettabile finché l’aspettativa di vita del paziente e la capacità di essere sottoposti a screening non sono significativamente compromesse da gravi problemi di salute.

• Le linee guida del 2012 raccomandavano il ritorno a intervalli di screening di 5 anni e non specificavano quando lo screening dovesse cessare. Nuove prove indicano che il rischio rimane elevato per almeno 25 anni, senza alcuna prova che i pazienti trattati tornino mai a livelli di rischio compatibili con intervalli di 5 anni.

La sorveglianza con la sola citologia è accettabile solo se il test con HPV o cotesting non è fattibile. La citologia è meno sensibile del test HPV per il rilevamento del precancro ed è quindi raccomandata più spesso. La citologia è raccomandata a intervalli di 6 mesi quando il test HPV o il cotesting sono raccomandati annualmente. La citologia è raccomandata annualmente quando gli intervalli di 3 anni sono raccomandati per HPV o cotesting.

I test del virus del papilloma umano approvati dalla Food and Drug Administration (FDA) per lo screening dovrebbero essere utilizzati per la gestione in base alla loro approvazione normativa negli Stati Uniti. (Nota: tutti i test HPV in si riferisce al test per i tipi di HPV ad alto rischio solo).

• Per tutte le indicazioni di gestione, l’mRNA HPV e i test del DNA HPV senza l’approvazione della FDA per lo screening primario devono essere utilizzati solo come cotest con citologia, a meno che non siano disponibili dati sufficienti e rigorosi a supporto dell’uso di questi particolari test nella gestione.

Ristampato con il permesso di Perkins RB, Guido RS, Castello PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. J basso tratto genito Dis. 2020;24(2):102–131.

Quadro basato sul rischio

Le nuove linee guida forniscono soglie di rischio per l’azione clinica (Tabella 1) e stabiliscono stime di rischio per lo sviluppo di neoplasia intraepiteliale cervicale di grado 3 (CIN 3), adenocarcinoma in situ o cancro (cioè, CIN 3+) per diverse combinazioni di risultati dei test. Le stime dei rischi CIN 3+ sono state calcolate sulla base dei dati di una coorte longitudinale prospettica di pazienti di Kaiser Permanente Northern California e convalidate utilizzando diversi altri set di dati. Team di esperti e stakeholder, compresi i difensori dei pazienti, hanno sviluppato le soglie di rischio di azione clinica per ciascuna opzione di gestione (Tabella 1).

Tabella 1. CIN 3+ Risk Thresholds for Management

*Per nelle pazienti con 25 anni o più vecchi.
†Si riferisce al rischio immediato di CIN 3+.
‡Si riferisce al rischio CIN 3+ a 5 anni.

Dati da Perkins RB, Guido RS, Castello PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. J basso tratto genito Dis. 2020;24(2):102–131.

Oltre ai risultati dei test, il rischio CIN 3+ è stato considerato per una serie di fattori di rischio individuali come la storia di screening, l’età e l’immunosoppressione, che sono stati esaminati dai gruppi di consenso. Uno degli aggiornamenti più importanti delle linee guida è il riconoscimento dell’importanza dei precedenti risultati del test del papillomavirus umano (HPV). I nuovi risultati anormali del test di screening dopo un test HPV negativo nei precedenti 5 anni indicano una nuova infezione da HPV, anziché persistente. Questi pazienti hanno circa la metà del rischio CIN 3+ di pazienti con risultati di test precedenti sconosciuti e possono ora essere sottoposti a controllo di sicurezza, piuttosto che ricevere colposcopia immediata.

Le stime del rischio sono organizzate in tabelle di rischio in base al risultato del test corrente e alla cronologia. Sono disponibili strumenti di supporto decisionale (vedere la sezione Implementazione) per aiutare i medici a trovare la stima del rischio CIN 3+ per un singolo paziente dalle tabelle di rischio e quindi confrontare tale rischio con la soglia di azione clinica per determinare il passo successivo per il paziente.

Oltre a consentire la fornitura di cure cliniche più individualizzate, il nuovo paradigma di gestione basato sul rischio faciliterà l’incorporazione di nuove tecnologie di screening e gestione nel processo decisionale clinico e accoglierà i cambiamenti nella prevalenza della malattia nel tempo. La banca dati dei rischi continuerà ad essere aggiornata man mano che emergeranno nuovi metodi di prova e dati di follow-up, e il nuovo quadro consentirà di adeguare la gestione di conseguenza e in modo coerente. Ad esempio, con l’aumento dei tassi di vaccinazione HPV, si prevede che la prevalenza della popolazione di CIN 3+ diminuisca, il che influenzerà i valori predittivi dei test di screening. Di conseguenza, le stime del rischio associate ad alcune combinazioni di test di screening possono cambiare. Il nuovo paradigma basato sul rischio consentirà alle linee guida di adattarsi facendo corrispondere le stime di rischio riviste con le soglie di azione clinica fisse.

Implementazione

Le nuove linee guida di gestione sono lunghe e comprendono sei documenti di supporto (vedere la sezione Risorse). Per aiutare i medici a navigare queste informazioni e per facilitare l’implementazione, è stato sviluppato uno strumento gratuito di gestione delle decisioni basato sul Web (https://app.asccp.org/). Inoltre, un’app per smartphone è disponibile a un costo nominale per entrambe le piattaforme Android e iOS (https://www.asccp.org/mobile-app). I futuri aggiornamenti delle linee guida saranno diffusi rapidamente dalle app e dallo strumento basato sul Web, nonché attraverso documenti di guida clinica.