Introduzione
fibromatosi Plantare (PF), o malattia di Ledderhose, come è eponymously noto, è una rara patologia del plantare caratterizzata da disordinata proliferazione del tessuto fibroso e la successiva formazione di noduli.1 Rispetto alla malattia di Dupuytren, l’analogo dell’estremità superiore della PF, relativamente poco è stato pubblicato da quando il medico tedesco Georg Ledderhose descrisse per la prima volta le sue osservazioni iniziali di 50 casi nel 1897.2 Tuttavia, la letteratura più recente ha chiarito un quadro per la diagnosi clinica e il trattamento ottimale di questa condizione. Questa recensione, sulla base di studi disponibili dedicati alla PF dalla US National Library of Medicine e National Institutes of Health database (PubMed.gov), descrive l’anatomia rilevante, il workup diagnostico e l’approccio al trattamento per il disturbo non comune e impegnativo.
Anatomia e biomeccanica della fascia plantare
La fascia plantare è una vasta fibroso aponeurosi, che proviene dalle mediale e anteriore aspetti del calcagno, si divide in cinque digitale scivola in articolazioni metatarso-falangee, e inserisce distalmente nel periostio alla base delle falangi prossimali (Figura 1).3,4 È composto da tre bande separate di tessuto connettivo denso: centrale, mediale e laterale.5 PF è più spesso presente sulle bande mediale e centrale.6
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Figura 1 Anatomia della fascia plantare. Note: Adattato da Gramatikoff.42 |
La funzione primaria della fascia plantare è quella di mantenere l’arco plantare longitudinale.7 Ciò è compiuto in parte dovuto la grande resistenza alla trazione della fascia plantare, particolarmente con il cuscinetto del peso. Quando un individuo dorsiflette le dita dei piedi, la fascia plantare si stringe, la distanza tra calcagno e metatarsi è diminuita, e l’arco longitudinale mediale è elevata. Questo meccanismo dinamico è stato descritto come il meccanismo del verricello, riflettendo la sua somiglianza con il serraggio di un cavo in modo efficiente e prevedibile. Questa serie di eventi è fondamentale per il mantenimento del ciclo dell’andatura, dove anche un collasso dell’arco minore può causare una grande inefficienza nella deambulazione.3
Epidemiologia
La prevalenza e l’eziologia della PF non sono attualmente comprese.8,9 Sebbene il numero di persone colpite non sia stato valutato con precisione, la malattia continua a comparire nell’elenco delle malattie rare dell’Istituto Nazionale della Salute che colpiscono <200.000 persone.10 Inoltre, diversi studi hanno suggerito che per le persone colpite, questa condizione influisce negativamente sulla qualità della vita e causa una grande disabilità funzionale.8
Il PF colpisce principalmente quelli di mezza età, sebbene siano stati descritti diversi casi in bambini < di 16 anni e anche di 9 mesi.11 Uomini sono più spesso colpiti rispetto alle donne.12,13 La malattia bilaterale è presente ~ 25% del tempo.9 Appare spesso in concomitanza con la fibromatosi iperproliferativa di altre appendici, come la malattia di Dupuytren nelle mani, la malattia di Peyronie nel pene o la formazione di cheloidi più in generale. Altre condizioni associate includono spalla congelata, dipendenza da alcol, diabete, epilessia, fumo, traumi ripetuti e uso a lungo termine di fenobarbital.9,14 Un recente studio di associazione genome-wide ha suggerito una possibile predisposizione genetica a disturbi fasciali plantari, tra cui PF.15
Presentazione clinica
Il nodulo caratteristico della PF è di circa 0,5–3,0 cm di diametro, a crescita lenta e situato nell’aponeurosi plantare mediale o centrale.16,17 Questi noduli in genere non influenzano il tessuto muscolare liscio o la pelle, e quindi, di solito non provocano le contrazioni comunemente osservate nella fascia palmare con la malattia di Dupuytren.16 Tuttavia, è stata riportata contrattura delle dita dei piedi, incluso l’alluce, in alcuni casi con grave proliferazione e infiltrazione del nodulo.12,18 In generale, i sintomi vanno dalla pressione locale e dalla distensione, ai noduli indolori, alle lesioni tenere ed eritematose che possono influenzare la capacità del paziente di sopportare il peso.16,19 Il sintomo principale che la maggior parte dei pazienti sperimenta è un nodulo a crescita lenta lungo l’arco longitudinale mediale. Mentre la massa è inizialmente indolore, diventa dolorosa man mano che si allarga. Scarpe restrittive, pressione diretta sulla massa, camminare a piedi nudi e stare in piedi per lunghi periodi di tempo possono esacerbare il proprio disagio. Fibromi multipli possono svilupparsi nel tempo e possono contribuire ad una esacerbazione dei sintomi.16,19
L’esame fisico è di fondamentale importanza nella diagnosi della fibromatosi della fascia plantare. Il professionista deve eseguire una valutazione visiva del piede, che può identificare gonfiore, rottura della pelle, lividi o deformità. Le prominenze ossee devono essere palpate insieme alle inserzioni tendinee lungo il tallone e la metà del piede. Si deve anche notare la presenza di una contrattura del tendine di Achille o del gastrocnemio, in quanto può contribuire ai propri sintomi. Anche il movimento della caviglia e del retropiede deve essere documentato, così come l’andatura del paziente. La diagnosi differenziale deve includere frattura da stress calcaneale, sindrome del tunnel tarsale e fascite plantare.
Sebbene la presenza di un singolo (o multiplo) noduli ben definiti lungo la fascia plantare sia patognomonica per la fibromatosi, altre patologie possono essere presenti contemporaneamente. Il test di compressione può identificare una frattura da stress calcaneale e viene eseguito con l’esaminatore che esegue la compressione mediale e laterale del tallone lungo la tuberosità posteriore del calcagno. Possono anche essere presenti gonfiore e calore. Il tunnel tarsale è identificato dalla presenza di dolore e intorpidimento che si irradiano al tallone plantare con percussione del nervo tibiale nel tunnel tarsale. La fascite plantare si presenta con tenerezza sull’aspetto mediale della tuberosità calcaneale.
La storia naturale della malattia è stata descritta come tre fasi distinte.1 Inizialmente, c’è una fase proliferativa caratterizzata da una maggiore attività fibroblastica e proliferazione cellulare. Segue una fase attiva, in cui si verifica la formazione di noduli. Infine, c’è una fase residua caratterizzata da maturazione del collagene, formazione di cicatrici e contrattura tissutale.
Sebbene la diagnosi di PF si basi sulla storia e sull’esame fisico, l’imaging è utile nella conferma e, in alcuni casi, può essere indicata una biopsia per escludere neoplasie maligne.19
Imaging
Il PF si distingue facilmente per l’imaging da altre lesioni che interessano la fascia plantare. Gli ultrasuoni e la risonanza magnetica sono entrambe modalità di imaging accettabili per aiutare nella diagnosi dei fibromi plantari. In una risonanza magnetica, i fibromi plantari appaiono come aree focali di disorganizzazione di forma ovale incorporate nella fascia plantare; tuttavia, vengono riconosciute anche lesioni più grandi e lobulate continue con la fascia plantare. Spesso, queste lesioni lobulate sono di bassa intensità del segnale a causa della loro natura fibrosa, anche se il segnale isointense con il muscolo può anche essere osservato (Figura 2).20 C’è un aumento variabile con la somministrazione di gadolinio.21
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Figure 2 Sagittal T2 MRI demonstrating a plantar fascia fibroma. Note: The fibroma has low-to-intermediate signal relative to muscle. (Reproduced with permission; Case courtesy of Radswiki, Radiopaedia.org, rID: 11776).43 |
Negli ultrasuoni, la presentazione caratteristica del PF comporta lesioni multiple incorporate sulla fascia plantare, con una forte giustapposizione tra il fibroma meno riflettente e la fascia plantare molto più luminosa che lo circonda (Figura 3).20 Doppler mostra raramente il flusso vascolare all’interno della lesione.22 A differenza della risonanza magnetica, l’ecografia consente al medico di differenziare meglio le piccole lesioni dalla fascia plantare, poiché il contrasto è più pronunciato tra le due strutture.20 Consente inoltre al medico di esaminare entrambi i piedi contemporaneamente in modo efficiente in termini di tempo e costi senza ridurre la risoluzione in piano.22
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Figura 3 Fibroma plantare visto su ultrasuoni. Nota: Riprodotto con permesso; Caso per gentile concessione del Dr Chris O’Donnell, Radiopaedia.org, rID: 30471.44 Abbreviazione: RT, destra. |
I recenti progressi nella risoluzione spaziale e di contrasto negli ultrasuoni muscoloscheletrici hanno permesso ai medici di caratterizzare meglio i fibromi plantari. Cohen et al hanno descritto un nuovo aspetto morfologico dei fibromi plantari per i quali hanno coniato il termine “Segno del pettine”; questo è stato visibile nel 51% dei casi studiati. 23 Questo segno è definito come bande lineari alternate di ipoecogenicità e isoecogenicità rispetto alla fascia plantare, simili alle alternanze tra i denti su un pettine. Questo segno probabilmente dimostra le regioni iperecogene e fibrose del fibroma su uno sfondo di matrice cellulare ipoecogena.23
Gestione non operativa
Esistono diverse opzioni non chirurgiche per la gestione sintomatica della PF, con vari gradi di evidenza scientifica a supporto del loro uso. Molte di queste modalità sono state utilizzate con diversi gradi di successo per altri disturbi del tessuto fibroso iperproliferativo. Data la bassa morbilità associata a molte di queste misure, è prudente che il medico e il paziente utilizzino misure conservative prima di raccomandare un intervento chirurgico.
Iniezioni di steroidi
Le iniezioni di steroidi sono comuni come strategia di trattamento iniziale nella gestione del PF. L’obiettivo del trattamento è quello di ridurre le dimensioni dei noduli o fibromi, diminuendo così il dolore associato sperimentato con la deambulazione. Iniezioni di steroidi funzionano diminuendo l’espressione di VCAM1 e alterando la produzione di citochine pro-infiammatorie TGF-β e bFGF.9 Questi cambiamenti biochimici riducono l’infiammazione, i tassi di contrattura e i tassi di crescita, che si traducono in noduli più piccoli e meno dolorosi. Studi precedenti hanno dimostrato che questi risultati possono essere brevi, poiché la ricorrenza del nodulo alla sua dimensione originale è stata osservata entro i primi 3 anni dopo il trattamento.9,19,24 Per questo motivo, molti pazienti scelgono di avere più cicli di iniezioni per continuare la gestione sintomatica. Le attuali raccomandazioni per le iniezioni di steroidi intralesionali richiedono un totale di 3-5 iniezioni somministrate a circa 4-6 settimane di distanza ad una concentrazione di 15-30 mg per nodulo.9 Dosaggio esatto per risultati ottimali deve ancora essere determinato. I pazienti devono essere avvisati che l’uso di iniezioni multiple è stato associato ad un aumentato rischio di rottura fasciale o tendinea.25
È interessante notare che la fisiopatologia delle cicatrici ipercheratotiche e della formazione di fibromi è abbastanza simile in quanto entrambi sono altamente influenzati dall’espressione di TGF-β e bFGF. Pertanto, alcuni trattamenti per cicatrici ipercheratotiche sono stati impiegati sui fibromi. Uno studio recente ha dimostrato che l’uso di iniezioni di steroidi insieme a verapamil su cicatrici ipertrofiche era più efficace nel ridurre le dimensioni della cicatrice rispetto al trattamento da solo.26 Questo effetto sinergico dimostra la sovrapposizione nella gestione tra diversi disturbi del tessuto iperproliferativo e fibroso. Verapamil come modalità di trattamento indipendente sarà successivamente discusso.
Verapamil
Verapamil è un calcio-antagonista tipicamente utilizzato per la gestione della pressione sanguigna, ma svolge anche un ruolo vitale nel metabolismo della matrice extracellulare. Inibisce la produzione di collagene e aumenta l’attività della collagenasi, che a sua volta diminuisce la funzione contrattile dei fibroblasti e dei miofibroblasti. Verapamil inoltre è stato indicato per esibire le proprietà antinfiammatorie alterando il rilascio delle citochine proinfiammatorie interleuchina (IL)-6 e IL-8.9
Anecdotally, verapamil è stato usato come trattamento di prima linea nella gestione conservativa di PF; tuttavia, ci sono pochi dati pubblicati che valutano la sua efficacia.9 Uno studio ha indicato che la crema transdermica del verapamil di 15% e il verapamil intralesionale possono fare diminuire la dimensione della placca in Peyronie da fino a 55% -85%, con l’unico effetto sfavorevole osservato che è dermatite da contatto.9 Raccomandazioni di trattamento per Peyronie includono l’uso della crema transdermica due volte al giorno per 9 mesi, o un’iniezione intralesionale ogni due settimane.9,27 Basato sulla patofisiologia simile di Peyronie e PF, è ragionevole considerare verapamil come un trattamento primario o aggiuntivo iniziale nella gestione conservativa di quest’ultimo.
Radioterapia
La radioterapia è un’altra modalità non chirurgica, che è stata impiegata per il trattamento della PF; tuttavia, ci sono pochi dati pubblicati sull’efficacia di questa modalità e il suo meccanismo d’azione diretto non è completamente compreso.Si ritiene che le radiazioni ionizzanti 9,25 riducano l’attività proliferativa dei fibroblasti attraverso l’interruzione della produzione di TGF-β da parte di tali cellule.9,28 Questo influenza lo sviluppo cellulare rallentando la crescita cellulare, che causa il rallentamento della progressione della malattia. Quindi, la radioterapia ha dimostrato di essere più efficace nelle prime fasi della malattia.9,25,28 Le attuali linee guida di trattamento suggeriscono dosi settimanali di 3,0 Gy per 5 settimane seguite da una sessione aggiuntiva dopo 6 settimane, per un totale di 30,0 Gy.9 Gli effetti avversi documentati includono pelle rossa / secca, letargia, edema locale e dolore locale.19,28,29 Come con qualsiasi forma di radioterapia, c’è un lieve aumento del rischio di cancro, con studi che dimostrano un circa 0,5% -1.rischio 0% di sarcoma dei tessuti molli o cancro della pelle dopo periodi di latenza di 8-30 anni.9,29
Uno studio recente ha dimostrato che dopo il trattamento con radiazioni, un terzo dei pazienti con PF ha avuto una remissione completa dei loro noduli e poco più della metà dei pazienti ha avuto una remissione parziale. Quasi due terzi dei pazienti hanno riportato la remissione del dolore e il miglioramento dell’andatura.9,28 Un altro studio di valutazione dei risultati dei pazienti ha dimostrato che il 94% dei pazienti ha riportato una tossicità minima e un alto tasso di soddisfazione con il trattamento con radiazioni.30 Il trattamento con radiazioni nella PF ha dimostrato di essere una modalità efficace per ridurre le dimensioni dei noduli e alleviare i sintomi associati e può essere una possibile opzione di trattamento per quei pazienti che perseguono misure di trattamento conservativo.
Terapia extracorporea dell’onda di urto
La terapia extracorporea dell’onda di urto (ESWT) è un tipo relativamente nuovo di trattamento per molti disordini muscoloscheletrici.Le onde d’urto 31,32 imitano varie condizioni di carico meccanico e causano una risposta biochimica nei fibroblasti tendinei. Si pensa che l’ESWT svolga un ruolo nel metabolismo dei tendini stimolando la biosintesi della matrice extracellulare nei tenociti. Dopo il trattamento con ESWT, i segnali biochimici come TGF-β e il fattore di crescita insulino-simile 1 diventano sovraespressi, il che suggerisce che il tessuto tendineo può convertire la stimolazione dell’onda d’urto in segnali biochimici.31 È questa maggiore produzione di componenti della matrice extracellulare che aiuta a contrastare il processo di maturazione dei miofibroblasti e porta a una diminuzione della contrazione dei tessuti.31,33
Come molte delle altre terapie conservative, l’ESWT ha dimostrato di essere efficace nella malattia di Peyronie e nella contrattura di Dupuytren, ma ci sono dati pubblicati limitati che supportano il suo uso nella PF. ESWT non ha dimostrato di modificare le dimensioni fisiche dei noduli, ma è stato in grado di ridurre il dolore e ammorbidire la fascia e i noduli già 2 settimane dopo l’inizio del trattamento.9,19,31,32,34 Sebbene vi sia variabilità nel protocollo per il trattamento in termini di dispositivi, energia e frequenza, le onde d’urto focalizzate possono essere considerate una valida opzione terapeutica e uno strumento efficace per alleviare il dolore e migliorare la funzionalità.19,31,32
Tamoxifene
L’estrogeno svolge molti ruoli nel corpo, compreso quello di aumentare le proprietà contrattili di determinati tipi delle cellule. Per questo motivo, la terapia antiestrogena è stata proposta come trattamento per la PF.9 Sebbene non ci siano stati studi in vivo che valutino la sua efficacia, il tamoxifene, un modulatore selettivo del recettore degli estrogeni, è stato studiato con successo in vitro.9,19 Fibroblasti sono stati isolati da pazienti con Dupuytren ed esposti a tamoxifene per 5 giorni. Dopo il periodo di trattamento, queste cellule hanno mostrato una diminuzione dei tassi di contratture rispetto alle cellule non trattate con un antiestrogeno.Gli studi 9,19 hanno anche dimostrato che il tamoxifene è efficace nell’inibire il rilascio di TGF-β, che a sua volta riduce l’attività proliferativa dei fibroblasti.19
Le diminuzioni sia dei tassi di contrattura che dell’attività proliferativa dei fibroblasti mostrano che la terapia antiestrogena è promettente come trattamento conservativo per la PF. Un altro studio che ha coinvolto i pazienti di Dupuytren ha mostrato che il 15% -20% ha riportato una regressione della dimensione del nodulo e il 25% -30% non ha riportato ulteriori aumenti della crescita del nodulo dopo il trattamento con un antiestrogeno.Pertanto, l’uso di antiestrogeni come il tamoxifene per i pazienti con PF può aiutare a prevenire la progressione della malattia.
Collagenasi
La collagenasi è una metalloprotasi della matrice che rompe i legami peptidici per dissolvere il collagene interstiziale. La collagenasi Clostridium histolyticum (CCH) è una miscela di due collagenasi (AUX-1 e AUX-2) che ha dimostrato di ridurre le contrazioni in Peyronie e Dupuytren ed è attualmente in fase di studio come opzione di trattamento per la PF.9,36 Un recente studio ha testato l’efficacia di CCH iniettandolo in un nodulo una volta al mese per 3 mesi; questo non è riuscito a migliorare le dimensioni del nodulo, l’ammorbidimento o il dolore con la deambulazione.36 È probabile che la natura anatomica del PF (noduli) rispetto a quella di Peyronie e Dupuytren (placche e corde) giochi un ruolo nell’inefficacia del CCH per il trattamento del primo. Gli unici effetti avversi documentati di questo trattamento sono eritema, ecchimosi e dolore al sito di iniezione.9 Ulteriori studi sono necessari per valutare ulteriormente la CCH come modalità di trattamento efficace.
Gestione operativa
Data la natura benigna di questa condizione, la gestione chirurgica è stata generalmente riservata per alleviare il dolore. Oggi, le indicazioni per la chirurgia includono sia il dolore refrattario ai trattamenti conservativi che l’aggressività locale della lesione. Risalente almeno al 1950, le preoccupazioni sono esistite su possibili recidive con asportazione solo parziale. Per questo motivo, la fasciectomia plantare completa era stata storicamente la procedura di scelta nel trattamento dei fibromi plantari.13
Più recentemente, tre tecniche principali sono state impiegate nella gestione chirurgica dei noduli plantari: escissione locale, escissione larga e fasciectomia completa. Studi multipli hanno dimostrato che l’escissione locale del nodulo ha il più alto tasso di recidiva, che va dal 57% al 100%.L’escissione larga 2,9,37 comporta la rimozione di un margine di 2-3 cm di tessuto circostante insieme al nodulo. Il tasso di recidiva con escissione ampia è risultato leggermente inferiore rispetto all’escissione locale a circa l ‘ 8% -80%.2,9,37 Rimuovere l’intera fascia plantare ha il più basso tasso di recidiva, a circa 0% -50%.2,9,37 Alcuni chirurghi hanno anche sostenuto l’uso della fasciectomia parziale, notando la capacità di rimuovere il tessuto malato insieme a un bracciale di fascia normale con minore morbilità presunta rispetto alla fasciectomia totale. Kadir e Chandraskar hanno riferito su 18 pazienti trattati con fasciectomia parziale, notando un tasso di recidiva di appena il 6% in questa coorte.38
Prognosi e complicanze a seguito di intervento chirurgico
Nel complesso, gli studi hanno dimostrato un tasso di recidiva nodulare del 60% quando si sceglie un intervento chirurgico come opzione terapeutica per la PF.19,39 Questo rischio è aumentato con coinvolgimento bilaterale del piede, noduli multipli e una storia familiare positiva di PF.38 Oltre alla recidiva, altri rischi chirurgici includono la guarigione delle ferite compromessa, necrosi cutanea, cicatrici dolorose, intrappolamento dei nervi e perdita dell’altezza dell’arco.9
La radioterapia adiuvante è stata proposta come soluzione alla ricorrenza del fibroma. de Bree et al hanno osservato che la recidiva dopo l’escissione è stata raramente osservata in seguito a radioterapia adiuvante.Altri 40 hanno dimostrato che un tasso di recidiva < 50% può essere previsto con ampia escissione e radioterapia adiuvante.2,9,37 Mentre questi risultati sono promettenti, i rischi rari ma significativi di radiazioni, tra cui compromissione della funzionalità del piede, compromissione della guarigione delle ferite, linfedema, fibrosi marcata, frattura dell’osso irradiato e malignità indotta dalle radiazioni devono essere bilanciati con il beneficio della prevenzione delle recidive.40,41
Sommario
La gestione ottimale della PF continua ad evolversi in quanto una moltitudine di terapie conservative standard e opzioni di trattamento emergenti sono state studiate con vari gradi di efficacia. Data la natura benigna di questa condizione, le terapie conservative continuano ad essere opzioni di prima linea per la gestione sintomatica; tuttavia, la ricerca convincente e a lungo termine che circonda il loro uso non esiste ancora. Sono necessarie ulteriori ricerche per determinare un algoritmo di trattamento ottimale. Esistono diverse opzioni operative per casi recalcitranti o particolarmente aggressivi, sebbene la ricorrenza dei noduli non sia rara.
Disclosure
Tutti gli autori non segnalano conflitti di interesse in questo lavoro.
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