Abstract
Il danno esofageo e gastrico termico dovuto all’ingestione di liquidi caldi è scarsamente studiato in pediatria. In letteratura esistono casi limitati. Molti casi presentati con dolore toracico, disfagia e odinofagia. Sono stati riportati risultati istologici variabili. Non esistono linee guida di gestione definitive per tali lesioni. Forniamo una relazione sulla valutazione acuta e la gestione di una lesione esofagea termica evidente e contribuiamo a ciò che è noto su questa presentazione. Un maschio di 16 anni ha presentato odinofagia, disfagia ed ematemesi dopo l’ingestione di acqua di funghi “quasi bollente”. Sono stati avviati Ondansetron, pantoprazolo, ketorolac, fluidi di mantenimento per via endovenosa e una dieta liquida limpida. A sessanta ore dall’ingestione, un’esofagogastroduodenoscopia (EGD) ha rivelato vesciche ed edema del palato molle e dell’epiglottide, eritema circonferenziale dell’intero esofago con un essudato che può essere desquamato mucosa ed eritema lineare del corpo e del fondo dello stomaco. Un EGD un mese dopo l’ingestione non ha mostrato effetti residui dalla lesione. Il pantoprazolo è stato svezzato e le restrizioni alla sua dieta sono state revocate. Per meglio standardizzare la cura in queste rare lesioni esofagee, lo sviluppo di un algoritmo di cura clinica può essere utile per fornire ai medici una guida per la gestione basata sui risultati dei casi precedentemente riportati.
1. Presentazione del caso
Un maschio di 16 anni si è presentato al pronto soccorso lamentando odinofagia, disfagia ed emesi sanguinosa dall’ingestione di tè ai funghi “quasi bollente”. Il paziente ha riferito di raccogliere funghi dal suo cortile e aggiungerli all’acqua riscaldata a microonde con l’intento di preparare un tè per l’intossicazione ricreativa. Bevve rapidamente un sorso di tè da 10-12 once nel tentativo di nasconderlo dalla madre che si avvicinava. Immediatamente, ha rigurgitato il liquido e ha iniziato ad avere mal di gola ed ematemesi. Venti ore dopo l’ingestione, nel pronto soccorso, una radiografia del torace e l’esofagramma erano entro i limiti normali e il paziente è stato ricoverato al servizio pediatrico dell’ospedale in condizioni stabili. Il paziente è stato iniziato con ondansetron per via endovenosa (IV), pantoprazolo, ketorolac (se necessario), liquidi di mantenimento per via endovenosa e una dieta liquida limpida. A sessanta ore dall’ingestione, è stata eseguita un’esofagogastroduodenoscopia (EGD) che ha rivelato vesciche ed edema del palato molle (Figura 1) ed epiglottide (Figura 2), eritema diffuso e circonferenziale dell’intero esofago con un essudato probabilmente desquamato mucosa (Figure 3(a) e 3(b)) ed eritema lineare del corpo e del fondo dello stomaco (Figura 4). Il paziente è stato valutato dall’otorinolaringoiatra che ha eseguito una laringoscopia e ha rassicurato che il suo rischio di danni alle vie aeree e infiammazione era minimo. Inoltre, la chirurgia cardiotoracica è stata consultata e ha raccomandato una tomografia computerizzata (CT) del torace con contrasto IV a causa della preoccupazione per la perforazione che causa mediastinite. La TAC non ha mostrato anomalie. In questo momento una sospensione orale di sucralfato e un risciacquo orale contenente idrossido di magnesio, lidocaina viscosa e difenidramina sono stati avviati per un ulteriore trattamento sintomatico e la nutrizione parenterale periferica è stata avviata a causa di una scarsa assunzione orale. Tre giorni dopo l’ingestione, il paziente ha tollerato bevande sportive e ghiaccioli senza la necessità di antidolorifici. Il giorno seguente ha tollerato grane e un frullato così la nutrizione parenterale è stata interrotta. Infine, cinque giorni dopo l’ingestione il paziente ha continuato a mostrare un miglioramento ed è stato dimesso con l’ordine di continuare una dieta morbida per due settimane durante l’assunzione giornaliera di pantoprazolo orale e sucralfato ogni sei ore. Al follow-up di due settimane con gastroenterologia, il paziente ha riportato un miglioramento continuo e ha negato dolore o difficoltà a deglutire. Un esofagramma ripetuto per valutare la stenosi era normale. Un mese dopo l’ingestione, è stata eseguita una EGD ripetuta che era completamente normale e non ha mostrato effetti residui dalla precedente lesione termica (Figura 5). In questo momento il pantoprazolo è stato svezzato e le restrizioni alla sua dieta sono state revocate. Il paziente ha fatto bene senza bisogno di ulteriori interventi o follow-up.
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2. Discussione
Il danno termico esofageo e gastrico dovuto all’ingestione di liquidi caldi non è molto ben studiato o riportato, specialmente in pediatria. Siamo stati in grado di trovare quattordici casi di lesioni esofagee termiche, nessuno dei pazienti ha meno di 20 anni. Tuttavia, questa è probabilmente una sottovalutazione perché la maggior parte dei casi è molto probabilmente non dichiarata. Tutti erano ingestioni accidentali di cibo caldo o liquido e la maggior parte dei casi presentava sintomi di dolore toracico, disfagia e odinofagia. In diversi rapporti la causa dei sintomi era evidente alla presentazione, ma alcuni richiedevano un richiamo approfondito delle recenti ingestioni. Il nostro caso fornisce una relazione completa della valutazione acuta e la gestione di una lesione esofagea termica evidente e può contribuire a ciò che è noto su questa presentazione unica.
La maggior parte dei casi citati finora descrivono un aspetto pseudomembrana alla mucosa esofagea all’endoscopia iniziale. Questo appare come un sottile strato di tessuto bianco sulle aree interessate e probabilmente rappresenta la desquamazione della mucosa o le bolle rotte. Il fenomeno della pseudomembrana è stato descritto fin dal giorno 0 dopo l’ingestione fino a 4 settimane dopo l’ingestione . Alcuni studi descrivono anche un aspetto “candy-canna” alla mucosa esofagea. È possibile che questa scoperta sia associata a una fase specifica del processo di guarigione piuttosto che alla lesione diretta stessa . Lee et al. descrive una donna di 45 anni che ha ingerito tè caldo e inizialmente è stato trovato per avere danni pseudomembrana al giorno 7 endoscopia che progredito a danni candy-canna visto il giorno 14 . In un altro scenario, Choi et al. descrivi una donna di 38 anni che ha bevuto tè caldo ed è stata trovata con pseudomembrana il giorno 8 e l’aspetto di canna da zucchero il giorno 15 . Tuttavia, Cohen e Kegel descrivono un aspetto di canna da zucchero nell’esofago distale solo 2 giorni dopo l’ingestione di acqua bollente mentre si libera la cocaina, anche se quella particolare situazione è unica . È anche notevole che tutti i casi che descrivono l’ingestione di un solido caldo trovato localizzate o longitudinali vesciche o ulcere nella mucosa esofagea, mentre l’ingestione di liquidi caldi rivelato diffusa, circonferenziale danni esofagei, probabilmente a causa del flusso di liquido lungo l’esofago .
Tutti i casi tranne uno hanno risposto al trattamento conservativo e si sono risolti senza sequele. Kitajima et al. descritto il caso unico di un uomo giapponese di 28 anni le cui ustioni esofagee termiche da bere caffè caldo hanno portato a una stenosi esofagea. Quest’uomo si presentò inizialmente il giorno dell’ingestione con un edema così esteso della sua faringe che le sue vie aeree divennero compromesse e l’endoscopia era impossibile. Dopo 40 giorni di gestione conservativa e nutrizione parenterale, l’esofagoscopia ha rivelato la guarigione dei cambiamenti edematosi della mucosa. Fu quindi dimesso e autorizzato a riprendere l’assunzione orale. Dopo la dimissione ha gradualmente iniziato a sperimentare sintomi di disfagia fino a quando, a 5 mesi dopo l’ingestione, è stato trovato per avere una stenosi pin-hole del suo esofago. La stenosi è stata poi trattata con successo con esofagectomia e interposizione ileocolon . In contrasto con questo rapporto, altri casi, incluso il nostro, hanno mostrato la risoluzione delle ustioni sull’endoscopia di follow-up e non hanno portato a complicazioni a lungo termine . Per la maggior parte delle ustioni esofagee termiche , l’inibitore della pompa protonica , il sucralfato e una lenta progressione dell’assunzione orale sembrano essere sufficienti per la risoluzione .
Rispetto alle lesioni termiche, le lesioni caustiche dell’esofago con sostanze acide o alcaline sono riportate molto più frequentemente e ampiamente nella letteratura medica. Queste ingestioni sono tipicamente accidentali nei bambini e associate a intenzioni suicide negli adolescenti e negli adulti. L’aspetto endoscopico è variabile a seconda del tipo di sostanza ingerita ma può apparire simile a quello visto con ustioni termiche . L’endoscopia per valutare la gravità ha dimostrato di essere importante nella prognosi delle ustioni caustiche. È improbabile che le lesioni della mucosa di grado 1 determinino stenosi o perforazioni, mentre le lesioni di grado 3 più gravi hanno una probabilità maggiore. Nel complesso la probabilità di ingestione caustica con conseguente stenosi è tra il 10 e il 20 per cento. Inoltre, il maggior rischio di una perforazione che si verifica è tra i giorni 5 e 15 dopo l’ingestione a causa della presenza di tessuto di granulazione debole e dell’assenza di fibre di collagene forti durante questo periodo di tempo . Speculando dai risultati dei casi che abbiamo trovato, le lesioni esofagee termiche sembrano meno probabili delle lesioni caustiche per provocare stenosi o altre sequele.
Senza studi approfonditi sulle diverse presentazioni e complicanze delle lesioni esofagee termiche, è necessario adottare un approccio di gestione conservativo. Qualsiasi cambiamento acuto nello stato del paziente durante la prima settimana di guarigione deve essere osservato e monitorato attentamente. Anche i medici dovrebbero essere consapevoli del piccolo ma legittimo rischio che il paziente alla fine sviluppi una stenosi. Al fine di standardizzare meglio la cura del paziente in queste rare lesioni esofagee, lo sviluppo di un algoritmo di cura clinica può essere utile. Ciò potrebbe fornire ai medici una guida per la gestione basata sui risultati dei casi precedentemente segnalati. Il nostro approccio suggerito è presentato nella Figura 6.
Disclosure
Questo case report è stato presentato in forma di poster alla Southern Society Pediatric Research Annual conference a New Orleans, Louisiana, 11 febbraio 2017. Come risultato della conferenza, l’abstract è stato pubblicato nel Journal of Investigative Medicine, Vol 65, Numero 4, pp527-528, aprile 2017.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.