Un giovane viene portato in un reparto di emergenza dopo che un tagliaerba elettrico ha tagliato lo stivale da lavoro e nel dorso del piede destro. Ha una lacerazione chiaramente contaminata di 5 cm x 1 cm sul lato laterale e un tendine sottostante è esposto. La sensazione è diminuita intorno alla ferita e non è in grado di estendere attivamente il suo 5 ° dito oltre una posizione neutrale. Come diagnosticare e riparare la sua lesione del tendine estensore?
L’obbligo di indossare calzature protettive sul posto di lavoro ha ridotto l’incidenza di infortuni sul lavoro. La maggior parte delle calzature specifiche per il lavoro, tuttavia, lascia il dorso del piede vulnerabile a lesioni smussate, penetranti e taglienti.1,2 Una lesione chiusa mancata con danno al tendine può portare a disabilità e deformità permanenti.1,3,4 Ecco perché è fondamentale che i fornitori di ED considerino la possibilità di danni al tendine, anche in assenza di una lacerazione profonda o danni visibili alla calzatura.
Anatomia
Ci sono 2 serie di tendini superficiali sul dorso del piede. I tendini dei muscoli estensore digitorum longus (EDL) e estensore hallucis longus (EHL) sono più superficiali. In profondità a questi sono i tendini dell’estensore digitorum brevis (EDB) e dell’estensore hallucis brevis (EHB) (Figura 1). L’origine, l’inserimento e le funzioni di ciascuno sono rivisti nella Tabella 1.5
Figura 1. Tendini estensori del piede dorsale. EDL e EHL sono visti in blu. EDB e EHB sono visti in verde. (Photo by James Powell)
| Muscle | Origin | Insertion of Tendon | Function |
| Tibialis Anterior | Lateral tibia and adjacent interosseous membrane | Medial cuneiform and base of the first metatarsal | Dorsiflexion and inversion of the foot |
| Extensor digitorum longus (EDL) | Medial fibula and adjacent interosseous membrane | Digital expansions insert onto the dorsal bases of the middle and distal phalanges of toes 2 – 5 | Extension of toes 2 – 5 and dorsiflexion of the foot |
| Extensor hallucis longus (EHL) | Medial fibula and adjacent interosseous membrane | Dorsal base of distal phalanx of great toe | Extension of great toe and dorsiflexion of the foot |
| Extensor digitorum brevis (EDB) and Extensor hallucis brevis (EHB) | Superolateral calcaneus | Lateral sides of the tendons of EDL for toes 2 – 4 and base of proximal phalanx of great toe |
Extend digit at metatarsophalangeal joint |
Table 1. Riassunto dell’origine, dell’inserimento e della funzione dei muscoli del piede dorsale
Punti chiave dell’esame fisico
Poiché è facile distrarsi da una lacerazione profonda e cruenta, hanno un approccio sistematico alla valutazione della funzione motoria del piede. Essere sicuri di prova:
- flessione ed Estensione di ogni cifra
- La capacità di iper-estendere una cifra all’articolazione metatarso-falangea
- Dorsiflessione della caviglia
Confrontare questi risultati per la inalterato piedi. L’incapacità di dorsiflesso della caviglia può rappresentare una deformità drop-piede. Ricorda che le dita dei piedi non sono così abili come le dita, e quindi una mancanza di iperestensione può essere normale.
2 Cose da palpare
Ispezionare e palpare tutti i tendini del piede. I tendini dovrebbero essere palpabili-un tendine non palpabile può rappresentare una transezione! In questo caso, cercare una massa indolore prossimale alla lesione.3 Assicurati di palpare gli impulsi distali. Se non riesci a palpare un impulso, il tuo prossimo passo è valutare con un Doppler.
Gestire una lacerazione del tendine estensore del piede
Ottenere un campo esangue aiuterà a identificare una lacerazione del tendine e qualsiasi danno neurovascolare. Se l’emostasi non può essere raggiunta con l’uso di lidocaina più epinefrina e la sola pressione diretta iniziale, è possibile adottare un approccio basato sul laccio emostatico:
- Applicare l’imbottitura in fusione intorno alla caviglia.
- Avvolgere liberamente un laccio emostatico pneumatico (ad es.
- Elevare l’arto per almeno 1 minuto per facilitare il drenaggio venoso.
- Gonfiare il bracciale fino a quando la pressione raggiunge> 260 mmHg. Bloccare i tubi del bracciale con un emostato può aiutare a prevenire una perdita di pressione.
- Avvolgere il bracciale con adesivo o imbottitura per evitare che il bracciale si dipani.
La pressione del laccio emostatico è generalmente tollerata per circa 20 minuti. La sedazione può essere utilizzata per garantire comfort se è necessario più tempo.6 La durata massima del tempo di laccio emostatico prima di un aumento del rischio di complicanze è di circa 1 a 4 ore. Le paralisi nervose transitorie sono associate alla pressione nel sito del laccio emostatico, piuttosto che alla durata dell’uso.7,8 Per migliorare l’esposizione, puoi considerare di estendere le incisioni al bordo della lesione, perpendicolarmente all’asse lungo della ferita. Questo trasforma la linea di lacerazione in una forma a “Z”, e quindi i bordi possono essere suturati aperti. (Figura 2).
Figura 2. Estensione di una lacerazione con 2 incisioni fatte perpendicolarmente all’asse lungo della ferita e tenute in posizione con suture o ganci cutanei.
LacerationRepair.com fornisce un eccellente video della tecnica di cui sopra:
Un’attenta ispezione della ferita
L’ispezione include la valutazione per:
- infortunio al Tendine (mentre si muove le cifre in flessione ed estensione)1
- corpi estranei
- circostante nervo o di una lesione del vaso
Una normale radiografia può essere utile nell’identificazione di eventuali frammenti di vetro all’interno della ferita. La sensibilità per i corpi estranei radiopachi è quasi del 98%.1 È importante identificare i nervi vicini prima di riparare un tendine lacerato. Trauma accidentale o transezione di un nervo può causare perdita sensoriale distale e potenzialmente un neuroma doloroso.
Riparazione del tendine estensore
Le lacerazioni del tendine estensore richiedono spesso la riparazione della sutura (Tabella 2).
Tabella 2. Indications for Suture Repair of an Extensor Tendon Laceration
| Percent Tendon Laceration | Recommendation |
| 100% (complete transection) |
Suture repair of tendon |
| ≥ 50% of tendon’s cross-sectional area |
Suture repair of tendon |
| < 50% di tendine sezione |
Sutura riparazione del tendine vs gestione conservativa* |
*Considerare fattori legati al paziente: ad esempio, il follow-up, la conformità, obiettivi funzionali.
Se viene eseguita una riparazione, è possibile applicare con successo un approccio simile a quello utilizzato per riparare un tendine estensore sulla mano (zona VI).4,6 Una riparazione ideale userebbe una sutura intrecciata, non assorbibile, (3-0 o 4-0), usando una tecnica che seppellisce il nodo, come un modello di figura di otto. Un precedente post ALiEM recensito come riparare lesioni tendinee estensore della mano e c’è qualche sovrapposizione nella tecnica.
Riparazione della superficie della ferita
Indipendentemente dal fatto che il tendine estensore sia riparato, la superficie della ferita deve essere riparata. Per i pazienti che si riferiscono a un ortopedico o podologo per la riparazione del tendine primario ritardata, solo ri-approssimare lo strato epidermico della ferita. Per i pazienti i cui tendini sono riparati nell’ED, essere consapevoli del fatto che c’è una sottile guaina di paratene attorno al tendine. Questo può essere trattato come una parte del tessuto connettivo circostante in termini di chiusura a strati.9 Poiché i tendini estensori del piede mancano di una guaina sinoviale, le suture profonde che chiudono il tessuto connettivo sopra il tendine, seguite dalla chiusura superficiale della pelle saranno sufficienti per prevenire le aderenze.6 Buoni risultati sono stati dimostrati nella riparazione di ciascuno dei tendini estensori del piede.4
Splinting
Tutti i pazienti con lacerazioni sospette o confermate del tendine estensore devono essere splintati in una stecca posteriore della gamba corta a 90 gradi (dita dei piedi in posizione neutra) per 3-4 settimane per prevenire ulteriori danni.3,6 Alcuni medici, tuttavia, preferiscono splintare con le dita dei piedi in leggera estensione in modo che ci sia meno stress teorico sul tendine estensore.4 Altri raccomandano lo splintaggio dinamico continuo, o una combinazione di splintaggio statico seguita da splintaggio dinamico per 6-8 settimane, offrendo una gamma più precoce di movimento e cuscinetto di peso, pur limitando lo stress sul tendine interessato.10
Disposizione
Lesione del tendine riparata o parziale non riparata (<50%) lesione del tendine: il paziente non deve sopportare il peso sulla gamba steccata e seguire con un chirurgo ortopedico o podologo, a seconda delle risorse dell’ospedale.6 In genere questo sarà in 3-7 giorni.
Sospetta lesione del tendine ma non è in grado di localizzarla: il paziente non deve sopportare il peso sulla gamba steccata e un follow-up urgente con un chirurgo ortopedico o un podologo in 1-3 giorni.6 Nella maggior parte dei casi, la riparazione del tendine ritardata fino a 10 giorni si tradurrà in risultati simili alla chiusura primaria alla valutazione iniziale.
Torna al caso
Dopo l’irrigazione e l’esposizione, è stata scoperta una lacerazione parziale del tendine estensore del 10% sul lato laterale del tendine EDL della 5a cifra, prossimale al suo inserimento (Figura 3). Poiché il paziente ha ammesso che non avrebbe aderito a un piano per il cuscinetto senza peso, abbiamo ritenuto che la forza extra di una sutura possa aiutare a prevenire ulteriori transezioni. Il tendine è stato riparato con un 3-0 intrecciato non assorbibile figura-di-8 sutura. Il tessuto connettivo è stato chiuso attorno al tendine con 4-0 suture profonde assorbibili e l’epidermide è stata chiusa utilizzando 4-0 suture orizzontali non assorbibili del materasso (Figura 4). Al paziente sono state somministrate stampelle e chiesto di non sopportare il più possibile il peso fino al follow-up in 7-10 giorni per la rimozione della sutura e la rivalutazione.
Figura 3. Piede dorsolaterale destro del paziente, che mostra il tendine EDL esposto della 5a cifra e una lesione parziale (10%) alla punta del forcipe (Foto di James Powell – usato con il permesso del paziente)
Figura 4. Il piede dorsolaterale destro del paziente mostra la ferita chiusa. Si noti la forma a ” Z ” dovuta all’estensione degli apici per l’esposizione. (Foto di James Powell – usato con il permesso del paziente)
Porta a casa punti
- Le lesioni del tendine estensore del piede dorsale sono comuni nell’impostazione del trauma penetrante del piede dorsale.
- Molte lesioni del tendine estensore, comprese quelle dell’estensore digitorum longus e dell’estensore digitorum brevis, possono essere riparate efficacemente nel reparto di emergenza.
- Le lacerazioni del tendine estensore superiori al 50% della sua area della sezione trasversale devono essere riparate.
- La chiusura primaria delle lacerazioni del tendine estensore può verificarsi entro 72 ore. Pertanto, se non è possibile eseguire una corretta valutazione, pulire e chiudere la ferita e organizzare il follow-up entro 72 ore per la riparazione primaria ritardata.
- Le dimensioni e la tecnica della sutura sono identiche alla riparazione di una lesione della Zona VI dei tendini estensori sulla mano. Utilizzare una sutura intrecciata 3-0 non assorbibile, utilizzando una tecnica a figura di otto.
- Il paziente deve essere privo di peso sul piede interessato. Il piede deve essere steccato in una stecca posteriore della gamba con una posizione neutra o estesa delle dita dei piedi.
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