La malattia dell’occhio secco è stimata per colpire più di 7 milioni di americani e la prevalenza dell’occhio secco aumenta con l’età. Inoltre, la chirurgia della cataratta è stata trovata per esacerbare l’occhio secco preesistente e per indurre l’occhio secco in pazienti con cornee sane. Questo occhio secco postoperatorio può influenzare negativamente i risultati visivi e il tempo di recupero visivo.
“Poiché la chirurgia della cataratta è incisionale e poiché la maggior parte dei pazienti con cataratta è più anziana, ci sarà quasi sempre un peggioramento generale dell’occhio secco dopo l’intervento di cataratta”, afferma Eric Donnenfeld, MD, che è in uno studio privato presso Ophthalmic Consultants di Long Island a Rockville Center, NY. È anche co-presidente di Cornea presso il Nassau University Medical Center. “Inoltre, i pazienti anziani sono più sensibili ai farmaci che vengono somministrati durante la chirurgia della cataratta, in particolare i farmaci antinfiammatori non steroidei, che possono anche danneggiare la superficie oculare. L’occhio secco è comune in questa popolazione di pazienti. Infatti, circa il 20 per cento dei pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta probabilmente hanno occhio secco sottostante.”
Fasi preliminari
Spesso, quando i pazienti presentano cataratta, i chirurghi sono così concentrati sulla pianificazione della procedura chirurgica che trascurano sintomi dell’occhio secco. “Come chirurghi della cataratta, possiamo rimuovere con successo la cataratta e quindi essere sorpresi quando i pazienti non sono soddisfatti del risultato. Molti pazienti si lamentano che i loro occhi sono ancora pungenti e brucianti. È importante valutare preoperativamente i pazienti per problemi concomitanti, in particolare l’occhio secco. Se hanno un occhio secco da moderato a grave, l’occhio secco deve essere affrontato in modo preoperatorio”, afferma Carlos Buznego, MD, che è in uno studio privato presso il Center for Excellence in Eye Care, a Miami.
William Trattler, MD, in pratica presso lo stesso centro, è d’accordo. In genere usa Restasis (emulsione oftalmica ciclosporina 0,05%) e spine punctali durante il periodo preoperatorio in pazienti con occhio secco preesistente. “Non ci vuole molto per vedere un miglioramento”, dice. “In genere, vedo un bel miglioramento sulla superficie oculare dopo una settimana o due di trattamento. È importante avere un occhio secco significativo sotto controllo prima di procedere con l’intervento chirurgico perché può potenzialmente influenzare i calcoli IOL.”
Il Dr. Buznego valuta abitualmente i pazienti con chirurgia della cataratta per occhio secco durante l’esame anamnestico e con lampada a fessura. Egli osserva che coloranti come fluoresceina, lissamina verde o rosa bengala possono essere utilizzati per identificare i casi più sottili di irritazione oculare. “Se c’è qualche dubbio sulla diagnosi, i test di Schirmer possono essere utili”, dice. “Dovremmo orientare la terapia verso il livello dell’occhio secco. Per moderata a grave occhio secco, il trattamento raccomandato è lacrime artificiali non conservati, ciclosporina topica A, e, occasionalmente, gocce di steroidi topici per ottenere l’epitelio corneale nella migliore forma possibile prima di procedere con la chirurgia della cataratta. Per un lieve occhio secco, potremmo semplicemente andare con gocce lubrificanti.”
Dr. Donnenfeld mira terapia a trattare la condizione di base. Per i pazienti con disfunzione della ghiandola di meibomio e blefarite, usa impacchi caldi, igiene del coperchio e integratori alimentari orali, come olio di semi di lino e oli di pesce. Per i pazienti con occhio secco a causa di carenza acquosa, usa lacrime artificiali in combinazione con loteprednol quattro volte al giorno con Restasis per un periodo di due settimane. “Taper off loteprednol dopo due settimane e continuare Restasis indefinitamente fino a dopo l’intervento di cataratta,” dice. “Mi piace iniziare questa terapia due settimane prima dell’intervento di cataratta, ma in modo ottimale quattro settimane prima dell’intervento. Quindi continuo dopo l’intervento fino a quando la superficie oculare è superba. Queste opzioni di trattamento possono anche essere ampliate. Le spine punctali possono svolgere un ruolo e, a volte, è necessaria una terapia più aggressiva come la doxiciclina orale.”
Sintomi Postop
Anche i pazienti senza storia di occhio secco presentano comunemente occhio secco dopo l’intervento chirurgico. Un recente studio condotto da Cal Roberts, MD e Eleanor Elie, RPN, ha rilevato che una percentuale clinicamente significativa di pazienti riferisce di avere almeno alcuni sintomi dell’occhio secco dopo l’intervento di cataratta.1 Questo studio randomizzato, mascherato da osservatore, ha incluso 30 donne con un’età media di 72,7 anni (intervallo: da 61 a 86 anni). Quindici pazienti hanno ricevuto ciclosporina topica due volte al giorno per un mese prima e per un mese dopo l’intervento di cataratta. Gli altri 15 pazienti hanno ricevuto il suo veicolo.
I pazienti sono stati esaminati prima dell’intervento e ad una settimana e un mese dopo l’intervento. In tutte le visite di studio, è stato valutato il tempo di rottura della lacrima dopo l’instillazione di gocce di fluoresceina. Inoltre, in tutte le visite di studio, i pazienti hanno completato un questionario sui sintomi dell’occhio secco di sei elementi per valutare l’impatto dei sintomi dell’occhio secco sulla loro vita quotidiana.
Ad un mese dall’intervento, i sintomi più frequentemente riportati nei pazienti trattati con il veicolo erano i seguenti: l ‘ 87% aveva bisogno di usare lacrime artificiali almeno una volta al giorno; l ‘ 80 per cento ha avuto occhi asciutti almeno occasionalmente; il 73 per cento ha riportato una sensazione di corpo estraneo almeno occasionalmente; il 53 per cento ha riportato una sensazione di bruciore agli occhi almeno occasionalmente; il 53 per cento ha riferito di attaccare le palpebre al mattino almeno occasionalmente; e il 47 per cento ha riferito di visione sfocata almeno una volta al giorno. La percentuale di pazienti trattati con veicoli che hanno riportato sintomi di secchezza oculare è aumentata dopo l’intervento di cataratta.
In confronto, il trattamento con ciclosporina sembra aumentare la percentuale di pazienti che “non” hanno mai avuto sintomi di secchezza oculare dopo un intervento di cataratta. Il cinquantatré per cento dei pazienti trattati con ciclosporina non ha riportato alcuna necessità di lacrime artificiali un mese dopo l’intervento chirurgico. Inoltre, una percentuale maggiore di pazienti trattati con ciclosporina ha riportato” mai “o” non di solito ” con secchezza, bruciore, attaccatura delle palpebre mattutina e visione sfocata rispetto ai pazienti trattati con veicoli. Anche la ciclosporina sembrava ridurre l’incidenza di sintomi gravi.
Il tempo di rottura della lacrima è migliorato durante il mese dopo l’intervento chirurgico in entrambi i gruppi di trattamento. Secondo gli autori, “Questi risultati sono coerenti con la chirurgia della cataratta che induce l’occhio secco o aggrava l’occhio secco preesistente in alcuni pazienti.”
I sintomi dell’occhio secco dopo l’intervento chirurgico possono influire negativamente sul recupero visivo e sui risultati. “Il recupero visivo sarà ovviamente più veloce con una bella cornea liscia e sana rispetto a una cornea secca con irregolarità superficiali epiteliali e problemi di film lacrimale”, afferma il Dr. Buznego. “Ci sforziamo sempre di migliorare la visione e il recupero visivo. Se ci stiamo concentrando esclusivamente sugli aspetti tecnici della chirurgia e non stiamo prestando attenzione ad alcuni dettagli, come la malattia dell’occhio secco e le irregolarità corneali, non avremo risultati positivi.”
Il Dr. Donnenfeld osserva che molti pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta lamentano fluttuazioni della vista durante il giorno. “La fluttuazione visiva è uno dei sintomi diagnostici più importanti della malattia della superficie oculare. Quando un paziente presenta una fluttuazione della vista, dovresti valutare il suo film lacrimale piuttosto che valutare l’intervento di cataratta”, dice.
Presbiopia-Correzione IOLs
I sintomi dell’occhio secco possono essere un problema particolare per i pazienti con lenti intraoculari multifocali. “Questi pazienti stanno pagando importi aggiuntivi per la chirurgia della cataratta e quindi si aspettano un recupero visivo più agevole e un risultato visivo migliore”, afferma il dott. “Quando i pazienti non raggiungono i risultati attesi con queste lenti, i chirurghi a volte la colpa sulla marca di lenti. La mia sensazione è che una delle cause più non riconosciute di insoddisfazione del paziente dopo la chirurgia presbite IOL è la sindrome dell’occhio secco.”
Il dottor Donnenfeld è d’accordo. Lui ei suoi colleghi hanno recentemente condotto uno studio e ha scoperto che l’uso preoperatorio e postoperatorio di ciclosporina A 0,05% ha migliorato significativamente i risultati visivi nei pazienti impiantati con ReZoom multifocale IOL. (Donnenfeld E, et al. IOVS 2007; 48: ARVO E-Abstract 1066). Questo studio clinico multicentrico, randomizzato, mascherato, prospettico ha valutato l’effetto della ciclosporina A 0,05% rispetto a una lacrima artificiale sulla qualità della visione in 40 occhi su 20 pazienti impiantati bilateralmente con ReZoom IOL (AMO). I farmaci dello studio sono stati instillati due volte al giorno per un mese prima dell’intervento e per due mesi dopo l’intervento in un occhio. Il secondo occhio ha ricevuto casualmente la lacrima artificiale. Due mesi dopo l’intervento sono stati valutati l’acuità visiva non corretta, l’acuità visiva meglio corretta, la sensibilità al contrasto mesopico e fotopico in condizioni di illuminazione ad alto contrasto e basso contrasto e la topografia. Lo studio ha rilevato che gli occhi che hanno ricevuto la ciclosporina A avevano significativamente migliorato la sensibilità al contrasto mesopico e fotopico rispetto agli occhi che non ricevevano ciclosporina A, e c’era una tendenza a migliorare l’acuità visiva non corretta e meglio corretta negli occhi trattati con ciclosporina A.
“In questo studio, non solo abbiamo riscontrato un miglioramento della sensibilità al contrasto nei pazienti trattati con IOL multifocali ReZoom, ma abbiamo anche riscontrato un miglioramento dell’acuità visiva di Snellen”, afferma il dott. “La differenza nella qualità della visione può essere la differenza tra un paziente felice e un paziente infelice. Per questo motivo, raccomandiamo che Restasis sia usato in pazienti sopra 60 che stanno ricevendo IOLs multifocali.”