Imaging” peggior mal di testa della mia vita ” Parte 1: Condizioni in cui la TC iniziale è spesso positiva

La cefalea è un problema comune che si traduce in oltre 2 milioni di visite al pronto soccorso (ED) ogni anno.1 La maggior parte delle cefalee sono condizioni benigne, autolimitanti o manifestazioni di sindromi da cefalea cronica.2 Anche tra i pazienti che presentano il ” peggior mal di testa della mia vita”, le cause benigne superano di gran lunga le cause potenzialmente letali.3

Tuttavia,diverse eziologie gravi e potenzialmente pericolose per la vita del mal di testapuò e fa sì che i pazienti si presentino all’ED. I medici sono taskedwith differenziando le cause benigne dal più serio, andimaging spesso gioca un ruolo importante nel fare questa distinzione.

Noncontrasthead tomografia computerizzata (NCT) è il test di imaging iniziale più comuneordinato per i pazienti con cefalea che si presentano all’ED.1 In mostcases, questo NCT iniziale sarà normale. Tuttavia, diverse cause potenzialmente pericolose per la vita di mal di testa appaiono come anomalie su NCT e queste manifestazioni possono variare da sottili a altamente evidenti. Alla luce dell’elevata prevalenza di esami CT normali per il mal di testa, mantenere la vigilanza durante la revisione di questi studi può essere un challenge.An modello di ricerca attiva può aiutare i radiologi per evitare di perdere subtlebut diagnosi potenzialmente gravi.

Questa serie in 2 parti mira a visualizzare un approccio ai pazienti di imaging che presentano gravi mal di testa utilizzando un metodo che rispecchia l’esperienza quotidiana dei radiologi.Questa prima parte si concentra sulle malattie potenzialmente letali cheproducono solo risultati positivi sulla NCT iniziale. L’obiettivo di questoarticolo è quello di facilitare lo sviluppo di un modello di ricerca attivo forNCT, che si incontra più frequentemente quando si valutano i mal di testa.

Part2 discuterà le malattie che spesso non mostrano risultati su NCT. Perchéct può apparire normale in questi pazienti, queste condizioni richiedono un livello avanzato di sospetto clinico per fare la diagnosi, così come una solida conoscenza dei punti di forza e dei limiti di varie tecniche di immagine. L’obiettivo della seconda parte è quello di spiegare in che modo le modalità di immagine diverse dall’NCT possono essere utilizzate per esaminare particolari elementi della presentazione clinica che possono indurre i radiologi a suggerire ulteriori immagini e fare una diagnosi accurata.

Emorragia subaracnoidea

L’emorragia subaracnoidea (SAH) èspesso la prima diagnosi considerata quando si valuta un forte mal di testa.Tuttavia, la maggior parte dei pazienti con questa denuncia non ha SAH. In un’indagine prospettica, il 78% dei pazienti che presentavano il “peggior mal di testa della mia vita” non aveva emorragia subaracnoidea.4tra i pazienti non selezionati con mal di testa di varia gravità che si presentano al pronto soccorso, la SAH è ancora meno comune, con diversi studi che riportano un’incidenza dell ‘ 1% o meno.1,3,5

Nonostante questi fatti, il SAH è una diagnosi frequentemente perseguita a causa dei suoi alti tassi di rebleeding e dei risultati poveri associati all’emorragia non trattata.6 Ha affermato diversamente, le conseguenze negative del mancato rilevamento di SAH superano di gran lunga i costi di screening di ogni paziente. Forse a causa dell’enorme volume di pazienti che presentano mal di testa, la diagnosi errata clinica rimane un problema, con la diagnosi iniziale di SAH vista nel 25% al 51% dei casi.5 Anche nell’ED, uno su 20 casi di SAH può non essere diagnosticato.7

Oneliterature review trovato CT per essere altamente sensibile per la rilevazione di SAH, con tassi di 91% a 98% entro le prime 12 a 24 ore.8 Significativamente, dopo 12 ore a 24 ore, la sensibilità della CT per SAH è diminuita dell ‘82% all’ 84% e la sensibilità della CT non migliorata a 1 settimana è scesa al 50%.8 A causa delle conseguenze potenzialmente catastrofiche del SAH mancante e dell’incapacità dell’imaging di rilevare tutti i casi di SAH, la puntura lombare è ancora raccomandata nei casi di SAH clinicamente sospettato con un negativeCT.6,9 Tuttavia, concentrandosi su alcune caratteristiche di imaging sulla TC non migliorata, la resa diagnostica della TC non migliorata può essere aumentata anche diversi giorni dopo la presentazione iniziale. In particolare, le porzioni dipendenti dello spazio subaracnoideo e del sistema ventricolare devono essere attentamente esaminate, poiché queste aree possono rivelare livelli sottili di SAH che si sono stabiliti nel liquido cerebrospinale (CSF). Poiché i pazienti vengono solitamente scansionati in posizione supina, le posizioni particolarmente importanti includono la cisterna interpeduncolare, le corna occipitali dei ventricoli laterali, la cisterna della piastra quadrigeminale e le porzioni dipendenti delle fessure sylviane (Figura 1).

Una volta rilevato SAH, la causa deve essere ricercata. Nell ‘ 80% dei casi, l’eziologia è un aneurisma rotto.10In questi pazienti, il modello di emorragia sul NCT iniziale puòaiuta a prevedere il sito dell’aneurisma rotto, come indicato nella Tabella 1.11 In alcuni casi, l’aneurisma stesso può essere visto come un difetto di riempimentocontro uno sfondo di sangue subaracnoideo (Figura 2). Imaging con angiografia convenzionale, angiografia CT (CTA), o meno comunemente,angiografia a risonanza magnetica (MRA) è obbligatoria per definitivamentelocalizzando l’aneurisma.

Nel restante 20% dei casi, la causa anonaneuristica è responsabile. Circa la metà di questi casi è dovuta all’emorragia perimesencefalica non aneurismatica, che si pensa sia dovuta al sanguinamento venoso.10,12 In questi pazienti, ilemorragia si trova nella cisterna interpeduncolare e immediatamenteinterno al tronco cerebrale (Figura 3).13 Riconoscere questo schema è importante, in quanto aiuta a determinare la prognosi e a guidare l’imaging successivo.

I pazienticon emorragia perimesencefalica isolata hanno quasi sempre noevidence di aneurisma su angiografia, la tariffa molto meglio clinicamente thanpatients con emorragia aneurismatica, e non sono a rischio per recurrenthemorrhage.14 Altre cause di angiogramma-negativo SAH includetrauma, abuso di droghe (in particolare abuso di cocaina), anemia falciforme, ecoagulopatia.15

Quando sono disponibili informazioni cliniche adeguate, la diagnosi CT di SAH non soffre di interpretazioni di frattaglie-positive a tassi elevati.Tuttavia, diverse imitazioni di SAH possonomanifestare su CT come aumento della densità nello spazio subaracnoideo.L’emorragia pseudo-subaracnoidea è una di queste mimiche; può verificarsi nelimpostazione di una pressione intracranica marcatamente aumentata, come l’edema diffusocerebrale (Figura 4). La densità aumentata nello spazio subaracnoideo nell’emorragia pseudo-subaracnoidea è stata postulata per essere toengorgement dovuto di vasculature pial combinate con vascularcospicuity aumentato dovuto attenuazione parenchymal diminuita.16

Leptomeningealspread del tumore può causare una maggiore attenuazione dello spazio subaracnoideo su CT, in particolare nelle neoplasie con alto nuclear-to-citoplasmicratios, come il linfoma (Figura 5). Infine, il contrasto mielograficoil materiale può imitare il sangue subaracnoideo. Anche se ci si potrebbe aspettare che una storia del mielogramma recente sia prontamente disponibile dai pazienti che presentano mal di testa, l’esperienza degli autori è che tali dettagli occasionalmente potrebbero non essere immediatamente disponibili quando il mielogramma è stato eseguito in un’altra struttura medica.

Emorragia parenchimale

Molte entità possono causare emorragia cerebrale parenchimale. Una discussione approfondita della pathophysiologyand rappresentazione di hemorrhageis cerebrale oltre lo scopo di questo articolo; anumber di articoli di revisione eccellenti sono disponibili per esplorare questo topicfurther.17,18 La domanda principale affrontata dai medici andradiologi è se una lesione cerebrale sottostante, comunemente innatura vascolare, esiste come causa di emorragia. La risposta a questa domandapuò spesso essere rapidamente fornita in modo non invasivo da CTA o MRA (Figura 6).I medici possono meglio selezionare i pazienti per angiographicimaging byconsidering diversi fattori demografici, storici e anatomici, in particolare l’età, la pressione sanguigna e la posizione di emorragia. In uno studio,il CTA ha definito una causa vascolare nel 15% dei pazienti non selezionati che presentanocon emorragia parenchimale.19 L’incidenza di una vascolarecausa di emorragia parenchimale spontanea in questo studio è salita al 47%, tuttavia, tra i pazienti < di 46 anni.19 Inoltre, i pazienti di età inferiore ai 50 anni, altri fattori associati a una vascolaretiologia includono l’assenza di ipertensione, la presenza di emorragia subaracnoidea o intraventricolare e la posizione dell’emorragia nei lobi temporali o frontali.

Idrocefalo

L ‘ idrocefalo deve essere considerato come eziologia apotenziale nei pazienti che presentano cefalea grave. In alcunicasi, specialmente quando l’idrocefalo acuto e non trattato può essere fatale.Pertanto, la valutazione di qualsiasi studio di imaging cerebrale deve concentrarsi sulcalibro del sistema ventricolaresistema. Se sono disponibili studi di imaging precedenti, i medici dovrebbero confrontare attentamente i ventricolari per i cambiamenti di intervallo che potrebbero segnalare una nuova insorgenza di idrocefalo.

Decidere sela dimensione ventricolare è anormalmente aumentata in un dato paziente spessorichiede il giudizio soggettivo del radiologo. All’inizio dell’idrocefalo, o nei pazienti con perdita di volume cerebrale dovuta all’invecchiamento o alla malattia parenchimale, l’identificazione corretta dell’idrocefalo può esseredifficile.Concentrandosi su una particolare posizione, il corno temporale del ventricolo laterale può rivelarsi utile. L’allargamento sproporzionato delle corna temporali spesso indica l’idrocefalo e può essere utile indistinguendo la dilatazione ex vacuo dei ventricoli (cioè la dilatazione dovuta alla perdita di volume parenchimale) dal vero idrocefalo.20

Una volta rilevato l’idrocefalo, il passo successivo è determinare se l’idrocefalo sta comunicando o non comunicando. L’idrocefalo non comunicante deriva da una lesione nel sistema ventricolare che ostruisce il flusso di CSF. La sua presenza è suggerita dalla coesistenza del sistema ventricolare prossimale adilato e di un sistema distalventricolare decompresso. Il punto di transizione tra i ventricoli dilatati edecompressi dovrebbe essere attentamente esaminato per la presenza di una massa. Poiché i “punti di soffocamento” anatomici del sistema ventricolaresono situati vicino alla linea mediana, bisogna fare attenzione a esaminare le strutture della linea mediana, tra cui il forame di Monro, l’acquedotto di Sivio e il quarto ventricolo inferiore (Figura 7). Comunicandol’idrocefalo, al contrario, mostra la dilatazione dell’intero sistema ventricolaresistema. In questi casi, le malattie attuali o precedenti che colpiscono il CSF, talecome emorragia subaracnoidea, meningite e diffusione del CSF del tumore,dovrebbero essere studiate.

Ischemia

L’infarto arterioso è relativamente spesso accompagnato da mal di testa, in particolare nei giovani pazienti o in quelli con storia di emicrania.21 Rilevamentoinfarto arterioso su NCT dipende dalla durata e dalla gravità dell’occlusione vascolare. In generale, la maggior parte dei pazienti mostra cambiamenti ischemicinct entro 6 ore dall’insorgenza dei sintomi.22 Una volta che l’ischemia arteriosa è riconosciuta, l’eziologia dovrebbe essere cercata per aiutare a valutare il rischio di insorgenza e determinare il trattamento ottimale.23 Fortunatamente, i deficit neurologici associati all’ischemia arteriosa generalmente aiutanodistinguere questi pazienti dai pazienti con mal di testa benigno.24

PRES

sindrome da encefalopatia Posteriore reversibile(PRES) è una sindrome neurologica che si manifesta in studi di imaging asmultifocal aree di edema, che di solito coinvolgono il parieto-occipitale whitematter, ma spesso coinvolgono anche altre aree, tra cui corticali andsubcortical spartiacque distribuzioni, e, occasionalmente, il cervelletto,i gangli della base, o del tronco encefalico (Figura 8).25 Mal di testa è spesso aclinica caratteristica di PRES, anche se di solito non l’unica presentingfeature. In genere, i pazienti con PRES esibiranno anche convulsioni, disturbi visivi e alterazione della coscienza.26 Inoltre,PRES è più comunemente osservato in combinazione con particolari malattie, in particolare ipertensione, eclampsia / preeclampsia, immunosoppressione, chemioterapia e malattie autoimmuni.27la combinazione di modelli di imaging suggestivi, tipica presentazione clinica e condizioni predisponenti dovrebbe suggerire la diagnosi.

AlthoughPRES anomalie sono meglio visti e caratterizzati su MRI, essi areusually visibile su CT. Uno studio ha confrontato il rilevamento CT e MR di PRES e ha scoperto che la TC ha mostrato anomalie nella maggior parte dei casi di PRES (78%), ma che la risonanza magnetica ha fornito una diagnosi con maggiore specificità.28 In questo studio, la TC ha fornito una diagnosi specifica solo nel 45% dei casi. In casi in cui i risultati clinici sono suggestivi, ma la TC iniziale è negativa o equivoca, la RM deve essere eseguita per la conferma.

Tumore al cervello

Il mal di testa è comune nei pazienti con tumori cerebrali.29come nel caso di PRES, tuttavia, il mal di testa di solito non è l’unica caratteristica clinica che rappresenta nei pazienti con tumori intracranici di nuova diagnosi; i pazienti di solito hanno difetti neurologici coesistenti. In uno studio su 183 pazienti che presentavano un tumore al cervello, la cefalea isolata era la presentazione clinica solo nell ‘ 8% dei pazienti.30 Perchéil mal di testa primario è molto più comune dei tumori come causa di mal di testa, i tumori cerebrali nel complesso non sono una causa comune di mal di testa acuto,con un’incidenza di < 1% tra i pazienti sottoposti a imaging forheadache.31 Sebbene la caratterizzazione completa possa richiedere ulteriori immagini, i tumori cerebrali di dimensioni sufficienti a causare mal di testa sono spesso facilmente visibili su NCT.

Conclusione

I pazienti che presentano forti mal di testa possono presentare una sfida diagnostica dovuta all’ampia varietà di cause che possono variare da benigne a autolimitanti a pericolose per la vita. La TC non contrastata svolge un ruolo importante inil work-up iniziale di questi pazienti. Pertanto, la consapevolezza delmalattie che mostrano comunemente anomalie sulla TC iniziale è criticaper lo sviluppo di un modello di ricerca attivo.

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