Dave Thompson
Febbraio 2004
Il dolore comporta una miriade incredibilmente complicata di risposte fisiochimiche che portano alla percezione di una sensazione spiacevole derivante da danni tissutali effettivi o potenziali. Mentre la complessità completa del processo del dolore sono oltre lo scopo di questa discussione, una comprensione della terminologia e neurofisiologia di base coinvolti è utile per prevenire e trattare il disagio nei nostri pazienti.
Il dolore può essere classificato come fisiologico, che si riferisce al meccanismo protettivo del corpo per evitare lesioni tissutali, o patologico, che deriva da lesioni tissutali e infiammazioni o danni a una porzione del sistema nervoso. Il dolore patologico può essere ulteriormente suddiviso in categorie come nocicettivo (lesione del tessuto periferico), neuropatico (danno ai nervi periferici o al midollo spinale), viscerale (stimolazione dei recettori del dolore nei visceri toracici o addominali) e somatico (lesione a tessuti diversi dai visceri, come ossa, articolazioni, muscoli e pelle). Può anche essere definito temporalmente come acuto (derivante da uno stimolo improvviso come un intervento chirurgico o un trauma) o cronico (persistente oltre il tempo normalmente associato a lesioni tissutali).
La nocicezione si riferisce all’elaborazione di uno stimolo nocivo con conseguente percezione del dolore da parte del cervello. I componenti della nocicezione includono trasduzione, trasmissione, modulazione e percezione. La trasduzione è la conversione di uno stimolo nocivo (meccanico, chimico o termico) in energia elettrica da parte di un nocicettore periferico (terminazione nervosa afferente libera). Questo è il primo passo nel processo del dolore e può essere inibito dai FANS, dagli oppioidi e dagli anestetici locali. La trasmissione descrive la propagazione attraverso il sistema nervoso periferico attraverso i neuroni del primo ordine. Le fibre nervose coinvolte includono le fibre A-delta (veloci) responsabili del dolore acuto iniziale, le fibre C (lente) che causano il dolore sordo e palpitante secondario e le fibre A-beta (tattili), che hanno una soglia inferiore di stimolazione. La trasmissione può essere ridotta da anestetici locali e agonisti alfa-2. La modulazione si verifica quando i neuroni del primo ordine si sinapsi con i neuroni del secondo ordine nelle cellule del corno dorsale del midollo spinale. I neuropeptidi eccitatori (inclusi, ma non limitati a, glutammato, aspartato e sostanza P) possono facilitare e amplificare i segnali del dolore nei neuroni di proiezione ascendente. Allo stesso tempo, i sistemi analgesici discendenti endogeni (oppioidi, serotoninergici e noradrenergici) servono a smorzare la risposta nocicettiva. La modulazione può essere influenzata da anestetici locali, alfa-2 agonisti, oppioidi, FANS, antidepressivi triciclici (TCA), inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e antagonisti del recettore NMDA. La percezione è la risposta corticale cerebrale ai segnali nocicettivi che vengono proiettati dai neuroni del terzo ordine al cervello. Può essere inibito da anestetici generali, oppioidi e agonisti alfa-2.
L’iper reattività (aumento della sensibilità) è una caratteristica distintiva del dolore patologico acuto e cronico. Ciò è il risultato di cambiamenti nella risposta del sistema nervoso (neuroplasticità) in posizioni periferiche e centrali. La sensibilizzazione periferica si verifica quando l’infiammazione dei tessuti porta al rilascio di una serie complessa di mediatori chimici, con conseguente riduzione delle soglie dei nocicettori. Ciò causa una maggiore risposta agli stimoli dolorosi (iperalgesia primaria). La sensibilizzazione centrale si riferisce ad un aumento dell’eccitabilità dei neuroni spinali, mediata in parte dall’attivazione dei recettori NMDA nei neuroni del corno dorsale. L’effetto netto è campi recettoriali espansi (dolore nelle aree limitrofe non soggette a lesioni o iperalgesia secondaria) e risposte dolorose a stimoli normalmente innocui (mediati da fibre A-beta e indicati come allodinia). La combinazione di sensibilizzazione periferica e centrale provoca un aumento della grandezza e della durata del dolore.
Poiché la risposta al dolore è estremamente complessa e può coinvolgere più meccanismi nello stesso animale (infiammatorio e neuropatico, acuto e cronico), non ci si può aspettare che un farmaco ad una dose sia efficace in ogni paziente. Due concetti importanti dovrebbero essere tenuti a mente quando si tratta il dolore. L’analgesia preventiva comporta l’inizio del trattamento prima che venga attivata la risposta nocicettiva, nel tentativo di inibire lo sviluppo della sensibilizzazione periferica e centrale. L’analgesia multimodale è la strategia di combinare due o più farmaci analgesici per ottenere un effetto additivo o sinergico. Ciò riduce i dosaggi del farmaco individuale (abbassando il rischio di effetti collaterali) e funziona meglio quando ogni farmaco ha un diverso meccanismo d’azione (blocca una porzione diversa della risposta nocicettiva).