Introduzione
L’analisi dei gas del sangue arterioso è il gold standard per valutare l’equilibrio acido–base, l’ossigenazione e la ventilazione nei pazienti in terapia intensiva. Tuttavia, la puntura arteriosa è dolorosa e può portare a complicazioni tra cui sanguinamento ed ematoma, infezione, embolizzazione e comparsa di aneurismi1 o addirittura sindrome compartimentale.2 Un altro svantaggio clinicamente noto della puntura arteriosa è la carenza di siti di puntura dopo più punture infruttuose. Ciò può impedire le procedure successive compreso il cateterismo coronarico o la chirurgia dello shunt. È anche possibile che si ottenga sangue venoso al posto del sangue arterioso, rendendo necessaria una puntura ripetitiva in un altro sito.3 Nell’unità di terapia intensiva, la puntura arteriosa non viene utilizzata solo per un singolo prelievo di sangue ma per il posizionamento di un catetere arterioso. Ciò semplifica i prelievi di sangue aggiuntivi e il monitoraggio continuo della pressione arteriosa. Le arterie radiali e femorali sono comunemente usate.
Non ci sono controindicazioni assolute contro la puntura arteriosa. Nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento (ad es. durante la trombolisi o nella coagulazione intravascolare disseminata (DIC)) la puntura deve essere eseguita solo se le informazioni acquisite sono essenziali e superano i rischi.
A causa delle suddette difficoltà nella perforazione arteriosa, l’analisi dei gas del sangue venoso potrebbe servire come alternativa (ad eccezione della valutazione dell’ossigenazione), specialmente nel pronto soccorso. Abbiamo quindi mirato a valutare l’accordo tra le misurazioni dei gas del sangue venoso e arterioso al momento del ricovero al pronto soccorso e se le differenze tra le misurazioni avrebbero influenzato le decisioni dei medici.
Materiali e metodi
Questo studio osservazionale retrospettivo è stato condotto presso il dipartimento di emergenza dell’Università di Medicina di Vienna, un ospedale terziario di 2200 posti letto. Il dipartimento di emergenza comprende una sezione di assistenza ambulatoriale e un’unità di terapia intensiva affiliata. Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico locale dell’Università Medica di Vienna e condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki (settima revisione, 2013). Poiché si trattava di uno studio retrospettivo, il consenso del paziente informato per rivedere le cartelle cliniche non era richiesto dal Comitato etico dell’Università medica di Vienna. Per garantire la riservatezza dei dati dei pazienti, i dati sono stati resi anonimi, inseriti in un database bloccato da password e archiviati in modo sicuro su un computer locale presso il dipartimento di emergenza accessibile solo ai membri dello studio.
I pazienti adulti che sono stati intubati al momento del ricovero e hanno ricevuto un’analisi dei gas del sangue arterioso e venoso entro 15 minuti erano idonei per l’inclusione. Nel nostro reparto, l’analisi dei gas venosi del sangue viene normalmente eseguita immediatamente al momento del ricovero (da linee venose preesistenti. L’analisi di gas di sangue arterioso è ottenuta direttamente dopo stabilimento di una linea arteriosa. I pazienti sono stati esclusi se il periodo di tempo tra il campionamento venoso e arterioso ha superato i 15 minuti.
I valori di PH, pCO2, HCO3, nonché i livelli di eccesso di base e lattato sono stati raccolti sia dai gas del sangue venoso che arterioso. Inoltre, abbiamo raccolto le seguenti informazioni: pO2, sesso, età, diagnosi di ammissione, tempo del campione venoso, tempo del campione arterioso, impostazioni del respiratore (volume minuto respiratorio, marea, PEEP, saturazione O2 periferica, FiO2), parametri emodinamici (frequenza cardiaca, pressione sanguigna, temperatura), segni di aspirazione, posizione del tubo.
Nel nostro reparto, l’ABL800 Flex (Radiometro A / S, Copenhagen, Danimarca) viene utilizzato per analizzare i campioni di sangue venoso e arterioso. Pulsossimetria viene eseguita utilizzando il Philips Intellivue X2 e etCO2 viene misurata con il Philips Intellivue MP70 (entrambi Royal Philips, Amsterdam, Paesi Bassi).
Analisi statistica
Segnaliamo frequenze assolute e relative, media e deviazione standard o mediana e intervallo interquartile del 25-75%, a seconda dei casi. Le differenze medie sono state calcolate come misurazioni arteriose meno venose. L’accordo tra le misurazioni venose e arteriose è stato confrontato utilizzando il metodo di Bland e Altman.4 Limiti clinicamente rilevanti per le differenze tra le misurazioni arteriose e venose sono stati definiti come segue: pH ± 0,04; pCO2 ± 5 mmHg; HCO3- ± 3 mmol/l; BE ± 3 mmol/l; Lattato ± 3 mg/dl. Abbiamo calcolato le frequenze assolute e relative delle misurazioni entro questi limiti. I limiti sono stati definiti utilizzando le soglie dei nostri laboratori.5 Abbiamo confrontato le trame Bland-Altman e LOA ai nostri limiti stabiliti.
I gas ematici sono stati consegnati a due medici di emergenza indipendenti. Sono stati anche dati un breve riassunto della situazione e l’impostazione respiratore reale. Abbiamo utilizzato un questionario standardizzato (Tabella 1) per determinare se l’uso dei gas del sangue avrebbe portato ad una diversa interpretazione della situazione (altro percorso diagnostico) o un cambiamento nella terapia (ad es. regolazione del respiratore). Le regolazioni del respiratore includevano misure per aumentare o diminuire il volume delle maree, la frequenza respiratoria o il FiO2. A un medico è stato consegnato il gas del sangue arterioso, l’altro il gas del sangue venoso. Abbiamo alternato i gas venosi e arteriosi tra i due medici. Abbiamo deciso di contare le risposte dei gas del sangue arterioso come “corrette” e confrontarle con le risposte dei gas del sangue venoso. Per ogni domanda, abbiamo calcolato specificità, sensibilità, valore predittivo negativo e valore predittivo positivo per valutare quanto fossero simili o diverse le interpretazioni dei gas venosi rispetto ai gas arteriosi (Tabella 2).
 |
Table 1 Questionnaire |
 |
Table 2 Questionnaire Answered “Yes” |
Results
The study included 50 patients (62% male, median age 63years) brought to the Emergency Department from June 1, 2014 al 31 dicembre 2014. La diagnosi più comune è stata l’arresto cardiaco (n=22; 44%), seguito da insufficienza respiratoria (n=6; 12%) e infarto miocardico (n=6; 12%) (Tabella 3).
 |
Tabella 3 Caratteristiche di base dello Studio di Coorte |
Il pH venoso è stato in media di 0.02312 (SD 0.03661729) più basso il pH arterioso (Figura 1); venosa pCO2 è stato in media di 3.612 mmHg (SD-6.000921263) superiore al pCO2 arterioso (Figura 2); l’HCO3 venoso – era in media 0,338 mmol / l (SD 1,332950112) inferiore all’HCO3 arterioso -; il BE venoso era in media 0,154 (SD 1,81098978) superiore al BE arterioso e il lattato venoso era in media 0,124 (SD 1,10391304) superiore al lattato arterioso (Tabella 4, Figura 3).
 |
Table 4 Venous and Arterial Measurements |
 |
Figure 1 Bland–Altman pH. Squares represent individual measurements.Abbreviations: LOA, limits of agreement; art, arterial; ven, venous. |
 |
Figure 2 Bland–Altman pCO2. Squares represent individual measurements.Abbreviations: LOA, limits of agreement; art, arterial; ven, venous. |
 |
Figure 3 Bland–Altman lactate. I quadrati rappresentano misurazioni individuali.Abbreviazioni: LOA, limiti di accordo; art, arterioso; ven, venoso. |
Il più alto tasso di risultati entro i limiti predefiniti è stato osservato per lattato (96% entro i limiti; LOA da -2,28 a 2,03 mg/dl) il più basso per pCO2 (52% entro i limiti; LOA da -15 a 8,1 mmHg) (Figura 3).
Il cento per cento dei pazienti con alcalosi metabolica potrebbe essere rilevato e sono stati correttamente diagnosticati utilizzando il gas del sangue venoso. La diagnosi di acidosi metabolica ha mostrato un’alta sensibilità (80.64%), specificità (89,47%) e valore predittivo positivo (92,59%). Le risposte all’acidosi del lattato dovuta all’AKI hanno mostrato una specificità e un valore predittivo positivo del 100%. Le risposte alla “regolazione respiratoria” hanno mostrato un’alta sensibilità (91,89%) ma una bassa specificità (38,46%) (Tabella 2).
Abbiamo trovato solo alcuni valori anomali statistici nei nostri grafici Bland–Altman. Un paziente presentava elevate differenze di HCO3- (4,6 mmol / l), pCO2 (15,3 mmHg) e BE (6,7 mmol/l). In un altro paziente, abbiamo visto quelle differenze di pH (0,126 unità), BE (6,8 mmol/l) e lattato (3,4 mmol/l).
Discussione
In questo studio che ha incluso adulti intubati ricoverati al Pronto Soccorso, abbiamo mirato a valutare l’accordo tra i risultati dei gas del sangue venoso e arterioso e se l’uso di gas venosi al posto dei gas del sangue arterioso avrebbe portato ad una diversa interpretazione delle condizioni dei pazienti (altro percorso diagnostico) o regolazione del respiratore). Poiché la gestione acuta dei pazienti critici nella DE si basa comunemente sui risultati dei gas nel sangue arterioso, eravamo particolarmente interessati a sapere se le strategie di trattamento acuto cambiassero quando si basavano esclusivamente sui valori dei gas nel sangue venoso.
Abbiamo trovato un buon accordo tra i risultati dei gas del sangue venoso e arterioso, che è coerente con i dati precedenti (REF). Il sessantasei percento delle misurazioni del pH era entro i limiti stabiliti. In letteratura, LOA simile sono stati accettati suggerendo pH venoso essere un buon parametro surrogato.6-8 Un precedente studio condotto da Kelly et al ha mostrato LOA di -0.11 a 0.04 unità, simile al nostro LOA (-0.05 unità a 0.09 unità).9 Confrontando i nostri risultati di studio ad altri abbiamo trovato limiti fissati da Rang et al utilizzando un sondaggio.10 Ottantadue per cento delle nostre misurazioni potrebbe essere trovato entro quei limiti. Il pH venoso può essere usato come parametro surrogato per il pH arterioso. Va notato, tuttavia, che non ci sono dati chiari per limiti clinicamente rilevanti.
Il novantadue percento delle misurazioni di HCO3 era entro i limiti stabiliti. Kelly et al hanno mostrato una differenza media di -1,2 mmol / l e LOA tra -5,12 e 2,73 mmol/l.11 In confronto, abbiamo trovato un migliore accordo tra bicarbonato venoso e arterioso (differenza media 0,338 mmol/l, LOA da -2,27 a 2,9 mmol/l).
Il novantatré percento dei pazienti con ipercapnia è stato identificato correttamente. Il pCO2 venoso può quindi essere utilizzato per lo screening dell’ipercapnia e per il monitoraggio della tendenza, ma non può sostituire completamente il pCO2 arterioso. Questa osservazione riflette i dati precedenti.12,13
Il novantadue percento delle misurazioni BE rientravano nei limiti stabiliti. In letteratura, potremmo trovare valori medi simili e LOA più stretto Diversi studi precedenti hanno concluso che il BE venoso può essere usato come parametro surrogato, ma i dati sono contrastanti.8,14-16 I nostri risultati suggeriscono che il BE venoso può essere usato come parametro surrogato per il BE arterioso perché il nostro LOA è abbastanza stretto per i limiti che abbiamo impostato anche se erano più ampi della maggior parte dei valori che abbiamo trovato in letteratura.
Abbiamo trovato un eccellente accordo tra i livelli di lattato venoso e arterioso, paragonabile alla letteratura precedente.17 Uno studio di 2016 ha trovato una maggiore differenza tra lattato arterioso e venoso se il valore è superiore a 4 mmol/l. Non siamo riusciti a trovare alcuna prova concreta per questo nel nostro studio.18 Hynes et al hanno trovato una differenza media di 0.16 con LOA di 1.10 a 1.40. I nostri LOA erano più ampi che in questo studio.19 Ciò può essere dovuto alla diversa popolazione di pazienti analizzata in questo studio. Contro la nostra ipotesi iniziale, i livelli di lattato venoso periferico non erano sempre superiori ai livelli arteriosi. Il trentaquattro percento dei nostri pazienti aveva misurazioni arteriose più elevate. Le possibili spiegazioni sono speculative che vanno dalle differenze nel sito di puntura e nel tempo di prelievo del sangue alla situazione emodinamica.
La nostra analisi del questionario ha mostrato che la maggior parte delle domande ha ricevuto una risposta corretta utilizzando il gas venoso del sangue. Il cento per cento dei pazienti con alcalosi metabolica è stato diagnosticato correttamente. il 91% dei pazienti che hanno bisogno di un aggiustamento respiratorio l’avrebbe ottenuto con il gas venoso a portata di mano. Tuttavia, il respiratore sarebbe stato aggiustato per il 62% dei pazienti che non ne avevano bisogno.
Abbiamo attribuito questi cambiamenti alle note differenze di pO2 e pCO2 tra il gas venoso e il sangue arterioso.
La maggior parte dei disturbi acido–base può essere correttamente diagnosticata con il gas venoso del sangue, rendendolo un buon strumento per l’interpretazione precoce e le azioni terapeutiche prima che la linea arteriosa sia presente. Per quanto riguarda la regolazione del respiratore, raccomandiamo di utilizzare il gas del sangue arterioso poiché le conclusioni tratte dal gas del sangue venoso hanno portato a cambiamenti errati nella terapia.
Per spiegare i nostri valori anomali statistici abbiamo cercato di trovare somiglianze tra i casi in questione. La maggior parte di essi può essere spiegata con la gravità del caso (sepsi, lunghi tempi di rianimazione, disfunzione metabolica) mentre per altri non siamo riusciti a trovare alcuna spiegazione ovvia.
La maggior parte degli studi trovati in letteratura che indagano la differenza tra i gas del sangue arterioso e venoso si sono concentrati su specifiche malattie o condizioni tra cui BPCO, ipercapnia o dispnea o solo su un valore. Al contrario, abbiamo analizzato tutti i pazienti consecutivi che sono stati intubati nel archiviato e ricoverati al pronto soccorso indipendentemente dalla malattia di base. La nostra coorte di studio può quindi riflettere meglio la popolazione di pazienti incontrata nella pratica clinica quotidiana in un dipartimento di emergenza.
Limitazioni
Lo studio è principalmente limitato dalla sua piccola dimensione del campione. La mancanza di limiti clinicamente accettabili chiaramente definiti in letteratura limita ulteriormente l’interpretabilità dei nostri risultati. Una definizione generale di limiti accettabili sarebbe utile per ulteriori studi e pratiche cliniche. Inoltre, il nostro collettivo comprendeva principalmente pazienti di sesso maschile oltre 50 anni. Abbiamo potuto trovare solo pochi estremi nei segni vitali dei pazienti (BP, SpO2, RF). Tuttavia, quelli che abbiamo potuto trovare erano molto distinti (BP min-max 70-35; SpO2 min 83; RF min-max 4-22) il che indica che il nostro collettivo era composto da pazienti per lo più stabili, ma anche critici. Questo sottogruppo di pazienti intubati potrebbe essere esaminato più a fondo in un collettivo più ampio.
Conclusione
PH, bicarbonato, BE e lattato dal sangue venoso possono essere usati come surrogati per le misurazioni arteriose. pCO2 venoso può essere utilizzato per lo screening di ipercapnia e trend. La maggior parte dei disturbi acido–base può essere diagnosticata correttamente con il gas venoso del sangue. Raccomandiamo comunque di utilizzare un gas di sangue arterioso per una corretta regolazione del respiratore.