Herpes Simplex Virus Tipo 2 Radicolomielite travestito da disturbo di conversione

Abstract

Herpes simplex virus tipo 2 (HSV-2) è la causa più comune di herpes genitale con una sieroprevalenza del 20-30% nei paesi sviluppati e l ‘ 80% in tutto il mondo. Oltre all’encefalite neonatale e alla meningite, HSV-2 è associato a radicolomielite caratterizzata da dolore, paresi, disturbi dello sfintere, perdita sensoriale o mielite necrotizzante ascendente. Riportiamo il caso di un paziente con una lunga storia psichiatrica che presentava dolore e debolezza agli arti inferiori. La risonanza magnetica cervicale, toracica e lombare con e senza contrasto con gadolinio non ha rivelato stenosi significative, compressione neurale o altri risultati anormali e la risonanza magnetica cerebrale con e senza contrasto con gadolinio è risultata normale. La diagnosi iniziale era un disturbo di conversione dovuto a una miriade di fattori di stress psicologici. La reazione a catena della polimerasi (PCR) del CSF ha rilevato HSV-2 e una pleocitosi linfocitica e la diagnosi di radicolomielite è stata confermata. E ‘ stata curata con flebo. aciclovir per 3 settimane seguito da valaciclovir. La paziente non ha ottenuto alcun miglioramento dei suoi sintomi entro 8 mesi; tuttavia, ha riportato una diminuzione del dolore e un miglioramento della forza degli arti inferiori entro 17 mesi. I neurologi devono essere consapevoli dell’associazione tra HSV-2 e radicolomielite, in particolare nell’ambito di un paziente con comorbidità psichiatriche. Il riconoscimento di HSV-2 attraverso la PCR del CSF e il trattamento immediato con aciclovir possono prevenire sequele neurologiche devastanti.

© 2019 L’Autore(i). Pubblicato da S. Karger AG, Basilea

Introduzione

Il virus Herpes simplex di tipo 2 (HSV-2) è responsabile della maggior parte delle infezioni da herpes genitale. Circa 45 milioni di persone negli Stati Uniti hanno l ” herpes genitale, con una stima di un milione di nuove infezioni ogni anno . Simile al virus HSV tipo 1 (HSV-1) e varicella zoster (VZV), il virus HSV-2 stabilisce la latenza nei gangli sensoriali periferici e persiste nell’ospite per tutta la vita . Queste infezioni spesso si riattivano e portano a morbilità e mortalità significative . Tipicamente trasmesso durante l’infanzia tramite superfici mucocutanee orolabiali, HSV-1 causa principalmente herpes labiale, encefalite e cecità corneale . L’infezione primaria HSV-2 è spesso responsabile della meningoencefalite nei neonati acquisiti attraverso il parto vaginale, mentre l’HSV-2 riattivato è solitamente associato a meningite negli adulti . La radicolomielite si incontra raramente con HSV-2, specialmente negli individui immunocompetenti .

Il disturbo di conversione, noto anche come disturbo funzionale dei sintomi neurologici, è definito come una malattia psichiatrica in cui segni e sintomi che interessano la funzione motoria o sensoriale volontaria non possono essere spiegati da una condizione medica neurologica o generale . Come fonte potenzialmente reversibile di disabilità, questi disturbi sono spesso mal diagnosticati o correttamente diagnosticati dopo ritardi prolungati .

Qui riportiamo un caso unico di un paziente con HSV-2 che presenta come dolore e debolezza agli arti inferiori. Esaminiamo i suoi segni e sintomi neurologici e la diagnosi differenziale nel contesto della sua storia psichiatrica e discutiamo la gestione medica e la prognosi a lungo termine della radicolomielite HSV-2.

Descrizione del caso

Una donna di 44 anni (altezza: 5’4″ ; peso: 185 libbre ; indice di massa corporea: 31,75) presentata al pronto soccorso con lamentele di grave lombalgia e dolore bilaterale agli arti inferiori e debolezza. Ha dichiarato che i sintomi iniziati un giorno prima con crampi muscolari delle cosce posteriori bilaterali e avevano gradualmente progredito fino all’incapacità di camminare o sollevare le gambe. La paziente inizialmente attribuiva i suoi sintomi alla disidratazione poiché aveva lavorato diversi turni di 12 ore di fila come infermiera registrata. Ha riportato qualche esitazione urinaria anche se negato incontinenza urinaria o intestinale, eventuali deficit sensoriali degli arti inferiori, o forti mal di testa. Il paziente ha menzionato diversi fattori di stress, tra cui il matrimonio nella prossima settimana con un uomo a cui era stata precedentemente sposata, lavoro straordinario, sonno minimo di notte e lunghi spostamenti al lavoro. La storia medica passata era significativa per ansia, depressione ed emicranie. Il paziente ha negato una storia di malattie sessualmente trasmissibili. Due anni prima, il paziente è stato ricoverato in ospedale per 24 ore a seguito di denunce di emiparesi destra e dolore toracico. Le è stato diagnosticato un disturbo di conversione a causa di un fattore di stress psicologico.

L’esame fisico ha rivelato 1/5 di potenza negli arti inferiori bilateralmente, con forza distale superiore a quella prossimale. La sensazione, i riflessi tendinei profondi e il tono muscolare degli arti inferiori erano normali. C’era un’assenza di atrofia o ipertrofia dei muscoli, rigidità o spasticità e tremori o movimenti anormali. Le scansioni seriali di risonanza magnetica cervicale, toracica e lombare con e senza contrasto di gadolinio non hanno dimostrato stenosi significativa, compressione neurale o altre eziologie dei suoi sintomi. La risonanza magnetica cerebrale con e senza contrasto di gadolinio era normale. L’impressione iniziale era un disturbo di conversione dovuto al lavoro multiplo del paziente e ai fattori di stress familiari. È stata ricoverata in ospedale e trattata con metilprednisolone e idromorfone.

Sono state eseguite una puntura lombare e un pannello patogeno CSF, quest’ultimo utilizzando una PCR nidificata multiplex seguita da un’analisi di fusione per rilevare sequenze di acidi nucleici. La sensibilità era maggiore del 95% e la specificità era maggiore del 99,6%. Il pannello ha rilevato HSV-2 ed è risultato negativo per l’antigene cripococcico. I seguenti risultati sono stati osservati anche nel QCS: glucosio 90 mg/dL (40-70 mg / dL), proteine 55 mg/dL (12-60 mg/dL), WBC 434/µL (0-5/µL), RBC 9/µL (0-2/µL), linfociti 94% (40-80%) e monociti 6% (15-45%). La colorazione CSF/Gram della coltura ha rivelato globuli bianchi rari e nessun organismo, e la combinazione anticorpo/antigene HIV-1 e -2 è risultata non reattiva. Borrelia burgdorferi anticorpi (malattia di Lyme), sifilide anticorpi totali, epatite B anticorpi core e antigeni di superficie, Chlamydia trachomatis, e Neisseria gonorrhoeae erano tutti negativi. Al paziente è stata diagnosticata una radicolomielite dovuta a HSV-2 caratterizzata da mal di schiena e debolezza degli arti inferiori con evidenza di pleocitosi linfocitica. Ha iniziato il trattamento con aciclovir 650 mg infuso ogni 8 ore per 3 settimane e successivamente è stato prescritto valaciclovir.

La paziente non aveva raggiunto alcun miglioramento del suo dolore agli arti inferiori quando valutato da un neurologo 5 e 8 mesi dopo l’inizio dei suoi sintomi. Inoltre, i risultati del CSF hanno dimostrato una conta WBC 6 / µL, proteine 33 mg/dL e glucosio 57 mg/dL 5 mesi dopo la puntura lombare iniziale, rispettivamente. C’erano più di 4 bande oligoclonali rilevate nel CSF senza bande corrispondenti rilevate nel siero e l’indice IgG era 0.9 . Questi risultati positivi hanno indicato un processo infiammatorio. L’anticorpo recettoriale aquaporin 4 (AQP4) è risultato negativo. Il paziente è stato valutato da un neurologo 17 mesi dopo l’inizio dei suoi sintomi, momento in cui ha avuto un miglioramento significativo nella gamma di forza di movimento nelle sue estremità inferiori. Il suo dolore residuo minimo è stato controllato con gabapentin, baclofen e alprazolam.

Discussione

Il quadro clinico e radiologico misto con i risultati psichiatrici e CSF di accompagnamento garantisce un esame approfondito della diagnosi differenziale nel nostro caso, in particolare, disturbo di conversione, sindrome di Guillain-Barré (GBS), radicolomielite e neuromielite optica (NMO) (Tabella 1). Sigmund Freud coniò il termine disturbo di conversione e ipotizzò che i sintomi non spiegati da malattie organiche riflettessero conflitti inconsci . Fattori di stress come trauma o disagio psicologico presenti come un deficit fisico, anche se non vi è alcuna causa fisica sottostante dei sintomi né possono gli individui affetti controllare i sintomi . I sintomi comuni di conversione includono cecità, paralisi, distonia, convulsioni non epilettiche psicogene, anestesia, difficoltà di deglutizione, tic motori, difficoltà a camminare, allucinazioni, anestesia e demenza.

GBS, or acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, is marked by acute ascending motor paresis, diminished or absent deep tendon reflexes, minimal objective sensory loss, electrophysiologic evidence of a demyelinating neuropathy, and CSF albumniocytologic dissociation . GBS può derivare da una risposta immunitaria ad una precedente infezione, più comunemente Campylobacter jejuni infezione, citomegalovirus (CMV), virus di Epstein-Barr (EPV), Haemophilus influenzae, e Mycoplasma polmonite . Anticorpi HSV IgM-specifici sono stati raramente rilevati in GBS .

L’infezione da HSV-2 è raramente associata a radicolomielite, specialmente nei pazienti immunocompetenti . La radicolomielite HSV-2 colpisce le radici nervose lombari o sacrali e può causare dolore radicolare, parestesia, ritenzione urinaria, stitichezza, disagio anogenitale e debolezza delle gambe . Si può anche osservare la perdita di riflessi tendinei profondi degli arti inferiori . La diagnosi differenziale della radicolomielite comprende HSV-1, HSV-2, CMV, EBV, VZV e virus orfano umano citopatogeno enterico . L’analisi del CSF, la PCR e la risonanza magnetica confermano la diagnosi nei casi di radicolomielite lombosacrale HSV-2 . Il CSF rivela solitamente una pleocitosi linfocitica e un aumento minore della proteina CSF. Il metodo più sensibile e specifico per rilevare il DNA HSV-2 è il test rapido di reazione a catena della polimerasi in tempo reale nel CSF e nel siero. I risultati della risonanza magnetica includono la radice sacrale o l’edema del midollo spinale inferiore con allargamento e iperintensità su immagini T2 ponderate e aumento del contrasto nell’infezione acuta. Tuttavia, la risonanza magnetica può essere negativa. È interessante notare che diverse condizioni virali note per causare radicolomielite possono dimostrare una normale risonanza magnetica spinale, tra cui HSV-1, HSV-2, VZV, CMV, adenovirus, enterovirus, virus coxsackie B e virus dell’herpes 6 .

Acyclovir è il trattamento preferito nei casi di radicolomielite HSV-2 confermata. Vidarabina e corticosteroidi hanno anche dimostrato di accelerare il miglioramento . Si raccomanda uno stretto monitoraggio a seguito di un episodio di meningite erpetica e radicolomielite, poiché è stato riportato che circa il 30% dei pazienti manifesta una recidiva dei sintomi entro 1 anno . Inoltre, nella revisione di Suarez-Calvet e colleghi di 13 pazienti con poliradicolopatia lombare causata da HSV-1 o HSV-2, 8 (61,5%) pazienti hanno avuto un recupero completo o parziale, 4 (30,8%) non hanno avuto miglioramenti e 1 (7,7%) è morto . I globuli bianchi del paziente nel nostro caso sono diminuiti significativamente da 434 a 6/µL in un periodo di 6 settimane dopo la conferma HSV-2, la diagnosi di radicolomielite e l’inizio di aciclovir, indicando che i processi infiammatori si stavano risolvendo. Non ha ottenuto alcun miglioramento dei suoi sintomi entro 8 mesi; tuttavia, ha riportato una diminuzione del dolore e un miglioramento della forza degli arti inferiori di 17 mesi.

Descritto da Elsberg nel 1931, la sindrome di Elsberg è caratterizzata da una sindrome della cauda equina e da una mielite toracica inferiore . È una sindrome infettiva costituita da radicolite lombosacrale bilaterale acuta o subacuta, mielite confinata al midollo spinale inferiore e ritenzione urinaria acuta. È causato comunemente da una riattivazione di un’infezione HSV-2 nei gangli spinali. Mentre la sindrome di Elsberg è spesso una sindrome autolimitante, può portare a mielite necrotizzante ascendente con esito fatale in poche settimane in pazienti immunosoppressi .

NMO, o malattia di Devic, è una rara malattia autoimmune infiammatoria e demielinizzante del SNC caratterizzata da occorrenze ricorrenti di neurite ottica e mielite trasversa longitudinalmente estesa . La presenza di anticorpi NMO-IgG/AQP4 nel siero supporta la diagnosi di NMO.

A causa della storia del nostro paziente di un disturbo di conversione documentato 2 anni prima, questa diagnosi è stata inizialmente considerata e il paziente è stato trattato solo con corticosteroidi e idromorfone. La diagnosi di GBS è stata contemplata; tuttavia, i riflessi tendinei profondi conservati del paziente negli arti inferiori non erano coerenti con questa malattia demielinizzante. Dopo la conferma di HSV-2 mediante PCR del CSF, è stata convalidata la diagnosi di radicolomielite. La nostra paziente non ha mostrato i classici risultati associati alla radicolomielite poiché i suoi riflessi tendinei profondi erano intatti e la sua risonanza magnetica spinale era normale. Questi risultati non sono stati osservati in tutti i casi di radiculomielite HSV-2 . Crediamo che il nostro caso rappresenti la rara sindrome di Elsberg, piena di radicolomielite bilaterale acuta e anomalie urinarie. L’NMO è stato escluso in quanto l’anticorpo del recettore AQP4 era negativo.

In conclusione, i neurologi dovrebbero considerare HSV-2 quando si presenta con un paziente che mostra radicolomielite, specialmente quando il quadro psichiatrico del disturbo di conversione è convincente. Sebbene la risonanza magnetica spinale possa essere negativa, è importante considerare un processo infettivo che può essere curabile. Una diagnosi precoce e accurata di HSV-2 accoppiato con la somministrazione immediata di aciclovir è indispensabile per mitigare le complicazioni neurologiche devastanti che possono derivare.

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Dichiarazione di etica

L’Università di Louisville Institutional Review Board ha stabilito che il nostro progetto non soddisfa la definizione di “Regola comune” della ricerca dei soggetti umani e non richiede la revisione IRB. Il numero del Comitato di revisione istituzionale è 19.0140. Il paziente descritto in questo articolo ha fornito approvazione e consenso informato.

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