I modelli di rimborso sanitario sono sistemi di fatturazione con cui le organizzazioni sanitarie vengono pagate per i servizi che forniscono ai pazienti, sia dai contribuenti assicurativi che dai pazienti stessi. Poiché nessuno di essi è completamente perfetto e il mondo della fatturazione sanitaria è incredibilmente complesso, ci sono molti modelli che sono stati adottati negli Stati Uniti. Ogni organizzazione sanitaria, clinica o rete ospedaliera ha obiettivi e funzioni diversi, quindi anche i modelli che utilizzano varieranno. Se pensi di poter migliorare il modello di rimborso della tua organizzazione sanitaria, potrebbe essere il momento di considerare modelli di pagamento alternativi e nuove tecniche di erogazione delle cure. Ecco una guida ad alcuni di questi modelli di rimborso.
di Tassa-per-Servizio
Attualmente uno dei più comuni rimborso modelli, il Fee-for-Service (FFS) modello di pagamento basi paziente sul prezzo il costo di ogni singolo servizio o prodotto che gli ordini del medico. Il disegno di legge di solito include questi prodotti, servizi e loro prezzi individuali elencati per il pagatore di assicurazione e / o paziente. Tuttavia, ciò può portare a errori di fatturazione, inflazione del servizio, ridondanza del trattamento e test e procedure non necessari. Dovuto in parte ai recenti tentativi di rivedere le normative sanitarie, alcune organizzazioni hanno iniziato a spostarsi da questo modello, anche se molti ancora si basano su di esso pesantemente.
Value-Based Care
Value-based care (VBC), noto anche come Pay-for-Performance, è un modello di pagamento che sta iniziando a guadagnare sempre più trazione tra le organizzazioni sanitarie. Poiché i leader del settore e le entità governative sono alla ricerca di modi per ridurre i costi sanitari aumentando la qualità delle cure, questo è un modello che molti stanno ricercando e persino implementando. I regolamenti governativi favoriscono questo modello, specialmente con l’adozione dell’Affordable Care Act (ACA), il che significa che i programmi sanitari governativi come Medicaid e Medicare tendono a funzionare in modo più fluido con questo sistema e i suoi vari sottotipi.
In questo modello di rimborso, i fornitori sono pagati in base alla qualità delle cure che forniscono ai loro pazienti, piuttosto che alla quantità. Ciò riduce il sovraccarico e l’inflazione di servizio/prezzo comune nei modelli a pagamento per servizio. Questo tipo di modello comporta anche incentivi finanziari e metriche delle prestazioni che tengono traccia di quanto bene i medici servono i loro pazienti. La soddisfazione del paziente e i risultati positivi diventano generalmente le metriche per il successo e il rimborso utilizzate in questo modello, ma non sono così concrete come le metriche utilizzate nei modelli fee-for-service. Questo modello pone anche la responsabilità di un servizio di alta qualità sulle spalle degli operatori sanitari, richiedendo loro di diventare più responsabili di come trattano i loro pazienti. Molti legislatori e sostenitori dei pazienti ritengono che VBC sia un modello di rimborso migliore rispetto alla tariffa per il servizio, quindi questo modello potrebbe aumentare di popolarità nel tempo.
Tuttavia, VBC è solo un termine ombrello sotto il quale cadono molti altri modelli di pagamento.
Pagamenti in bundle
Il modello di rimborso del pagamento in bundle è un sottotipo di assistenza basata sul valore. Questo modello è diventato particolarmente popolare ultimamente perché semplifica le fatture dei pazienti in un unico pagamento impostato che si ripiega in ogni servizio fornito per un singolo episodio di cura. Quando le bollette vengono pagate, i pagamenti vengono divisi tra i diversi fornitori coinvolti in quell’episodio. I fornitori coinvolti devono assumersi una certa quantità di rischio nel processo, in quanto i pagamenti in bundle si basano sul costo storico o medio del servizio piuttosto che su quello che potrebbe essere costato durante questo episodio di cura. Ma questo fornisce ancora una volta la responsabilità e un incoraggiamento ai fornitori coinvolti per trovare modi più efficienti ed efficaci di trattare i loro pazienti.
Accountable Care
Accountable Care Organizations (ACoS) sono anche una forma abbastanza popolare di modello di rimborso sanitario e sono ancora un altro sottotipo di VBC. Un ACO si forma quando un gruppo di operatori sanitari di diverse specialità si uniscono per fornire servizi di assistenza completi a qualsiasi paziente ricevano. Il loro scopo è quello di fornire le cure giuste al momento giusto. I fornitori di ACOS collaborano con controlli, saldi e responsabilità per aiutare i pazienti a guarire e garantire una sovrapposizione minima e costi ridotti al minimo. Il coordinamento è fondamentale in questo modello e i risultati possono essere gratificanti, assumendo che la comunicazione e la responsabilità tra i fornitori coinvolti rimangano coerenti. Tuttavia, poiché gli ACOS sono una forma di assistenza basata sul valore, i fornitori assumono anche una certa quantità di rischio di rimborso nel caso in cui la cura dei pazienti sia più impegnativa del previsto. Alcuni critici dicono che questo modello e altri modelli VBC eliminano la concorrenza nel campo sanitario, ma ciò nonostante, ACoS può essere parte del futuro del settore sanitario negli Stati Uniti.
Casa medica centrata sul paziente
Le case mediche centrate sul paziente (PCMHs) sono simili agli ACOS in quanto coinvolgono un gruppo di fornitori che si uniscono per fornire servizi di assistenza completi ai loro pazienti. PCMHs fornire assistenza focalizzata attraverso cinque attributi principali: completezza, centralità del paziente, coordinamento cura, accessibilità e qualità/sicurezza. Tuttavia, mentre un PCMH potrebbe sembrare simile a un ACO in molti modi, la differenza principale sta nel fatto che gli ACOS esistono principalmente come metodo di rimborso del fornitore, mentre un PCMH è un metodo utilizzato da una singola pratica per fornire cure olistiche e personalizzate ai pazienti.
Capitation
Un’altra forma di VBC è il modello di pagamento Capitation. Attraverso questo modello, i fornitori ricevono una quantità fissa di denaro per paziente a seconda dei dati che l’ospedale ha sui dati demografici, le attuali tecniche di erogazione delle cure, il numero di pazienti che l’organizzazione sanitaria vede e altri fattori. Come altri modelli VBC, Capitation cerca di ridurre i servizi di assistenza eccessivi e il sovraccarico, tentando di focalizzare la fornitura di cure attraverso un fornitore di cure primarie e procedure ospedaliere. Alcuni servizi che si concentrano su in questo scenario includono prevenzione e trattamento, somministrazione di iniezioni e vaccinazioni prescritte, test di laboratorio ambulatoriali, educazione sanitaria e screening della vista e dell’udito.
MACRA &Metodo di pagamento di qualità
Il Medicare Access and CHIP Reauthorization Act (MACRA) è una legge recente che il Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) sta amministrando. Questo nuovo regolamento combina il sistema di pagamento degli incentivi basato sul merito (MIPs) e i modelli di pagamento alternativi (APMS) nel metodo di pagamento di qualità, che è progettato per aiutare la transizione dell’assistenza a pagamento per il servizio in un’assistenza basata sul valore. Utilizzando metriche di qualità della cura e incentivi finanziari per i fornitori stabiliti dai modelli VBC, sta aiutando a far avanzare gli obiettivi di VBC in particolare nella sfera Medicare.
Percorsi clinici
I percorsi clinici sono sistemi di pagamento che tracciano le esigenze sanitarie di un individuo e le opzioni di trattamento per loro nel tempo. I fornitori di più discipline lavorano insieme per costruire questo piano. In termini di rimborso, un modello di percorsi può significare scegliere un piano di trattamento rispetto ad un altro in base al prezzo se due diversi tipi di trattamenti produrranno lo stesso risultato. È un modello particolarmente popolare in oncologia, poiché ci sono molte opzioni per il trattamento del cancro. Questo modello richiede anche ai pazienti e ai fornitori di lavorare insieme, in modo che un paziente conosca le sue opzioni.
Managed Care
I modelli Managed care di solito incorporano una rete di organizzazioni sanitarie e fornitori per fornire assistenza di alta qualità ai pazienti a costi bassi o più gestibili. Le organizzazioni Managed Care (MCO) sono solitamente suddivise in tre tipi: Organizzazioni di manutenzione sanitaria (HMO), organizzazioni di fornitori preferiti (PPOS) e modelli di punti di servizio (POS).
Organizzazioni di manutenzione sanitaria
Un’organizzazione di manutenzione sanitaria (HMO) è un modello di fornitore in cui un paziente lavora con un’organizzazione specifica sia per l’assistenza sanitaria che per l’assicurazione. L’HMO funziona generalmente come una rete di fornitori e organizzazioni contratte che lavorano per fornire servizi di assistenza completi al paziente. Il paziente paga quindi la rete di assistenza per i servizi forniti e riceve incentivi a costi inferiori per continuare a utilizzare l’HMO piuttosto che andare fuori rete per il servizio (anche se ci sono, ovviamente, eccezioni relative alle cure di emergenza e alle cure urgenti).
Preferred Provider Organization
Una Preferred Provider Organization (PPO) è un sistema che è molto simile a un HMO, solo i fornitori della rete sono contratti con un assicuratore esterno o un’organizzazione di terze parti per fornire assistenza ai pazienti. Ciò si traduce anche in più regolamenti su come viene somministrato il trattamento. I pazienti possono uscire dalla rete se lo desiderano, ma è più vantaggioso per loro economicamente rimanere all’interno della rete, poiché pagheranno i copays più piccoli e avranno una copertura completa.
Point of Service
Alcuni MCO adottano anche un piano Point of Service (POS) in cui il paziente deve solo pagare un copay o una coassicurazione quando è in rete. HMO e PPO generalmente forniscono un servizio ai pazienti attraverso un singolo medico di base, ma la flessibilità offerta di POS oltre che (spesso per un prezzo più alto).
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