L’infezione del tratto urinario (UTI) si verifica quando i batteri colonizzano porzioni del tratto urinario normalmente sterili (cioè rene, uretere, vescica e uretra prossimale). L’UTI deriva dall’abrogazione di uno o più meccanismi di difesa naturali che consentono ai batteri di ascendere dal perineo all’uretra e quindi alla vescica. In alcuni casi, i batteri ascenderanno gli ureteri ed entreranno nei reni e causeranno la pielonefrite.
I batteri che causano UTI spesso ascendono in seguito alla contaminazione con la flora fecale del cane o dalla risalita di organismi dalla pelle. Batteri enterici, come i coliformi (es. E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., e Serratia spp.) e enterococchi, sono normali abitanti del tratto digestivo inferiore e sono presenti nelle feci in numero relativamente elevato-di solito > 1×105 cfu/grammo. Alcuni ceppi di E. coli possiedono fattori di virulenza che migliorano l’attaccamento all’uroepitelio.
Organismi associati a dermatosi e infiammazione perivulvare (ad es., stafilococchi coagulasi-positivi e Pseudomonas aeruginosa) sono meno frequentemente isolati dalle UTI rispetto agli organismi di origine fecale. UTI raramente deriva dalla diffusione ematogena di organismi al tratto urinario. E. coli è l’organismo più comunemente isolato come causa di UTI in cani e gatti. E. coli, Staphylococcus spp., e Proteus spp. conto per la maggior parte dei casi di UTI nelle pratiche di assistenza primaria. Enterococcus spp. sono isolati in cani e gatti con UTI con frequenza crescente nei centri di riferimento e hanno opzioni di trattamento limitate a volte a causa dei modelli di resistenza di questo organismo.
Diagnosi
Le UTI vengono diagnosticate definitivamente dopo l’isolamento di batteri utilizzando colture quantitative di urina e riportate come unità formanti colonie / ml (cfu/ml). Scoraggiamo qualsiasi uso di metodi di coltura qualitativa che non riportano cfu / ml poiché il numero di organismi isolati è un fattore importante per determinare la probabilità che esista una vera UTI. La stragrande maggioranza delle UTI è associata a un organismo. L’isolamento di più tipi di organismi suggerisce la possibilità che la contaminazione del campione di urina si sia verificata durante la raccolta. L’interpretazione dei risultati della coltura dall’urina acquisita dalla cistocentesi è la più semplice in quanto non deve essere identificata alcuna crescita, sebbene sia possibile una contaminazione di bassa entità con organismi dalla pelle (< 1.000 cfu/ml).
Se l’urina viene acquisita tramite cateterizzazione o cattura libera da midstream, è probabile che la contaminazione con la flora normale dall’uretra distale o dal tratto genitale venga isolata durante la coltura delle urine, anche di animali sani. Una grande crescita batterica quantitativa si verifica spesso da campioni di urina svuotati raccolti da cani femmine sani. Di conseguenza, non raccomandiamo la coltura di campioni di urina svuotati nei cani perché il grado di contaminazione batterica può essere grande e diventa impossibile sapere da dove sono sorti gli organismi. L’urina dovrebbe idealmente essere coltivata appena possibile dopo la raccolta poiché i batteri continuano a dividersi nelle urine a temperatura ambiente. Si raccomanda di placcare l’urina nei terreni di coltura entro 30 minuti dalla raccolta o di conservarla a 4°C fino a quando non viene placcata.
La coltura in-house come sorveglianza per l’UTI occulta nella malattia di Cushing, nel diabete mellito o nella CRF (specialmente nei gatti) può essere particolarmente utile in quanto non vi è urgenza per i risultati della coltura. La coltura interna potrebbe ancora essere eseguita in attesa dei risultati della coltura in quelli che mostrano segni clinici del tratto urinario inferiore dopo aver iniziato la terapia antimicrobica empirica. Le piastre di coltura positive possono essere trasmesse a laboratori esterni per l’identificazione dell’organismo e per i test di sensibilità antimicrobica. Una configurazione della cultura interna includerebbe alcune forniture di base, come loop quantitativi e mezzi di coltura, e un incubatore.
Un approccio molto conveniente è quello di utilizzare un sistema di coltura dip-paddle, come Uricult™ (Vetlab Supply; Palmetto Bay, FL). Oltre all’incubatore, questo sistema è completamente autonomo e fornisce informazioni quantitative. La densità della crescita quantitativa viene confrontata con i grafici forniti per stimare il cfu / ml. Diversi mezzi di crescita sulle pagaie consentono di identificare gli organismi come Gram-positivi o Gram-negativi, ma l’identificazione delle specie e la suscettibilità degli organismi non sono fornite. La coltura dell’urina interna può rappresentare un nuovo “flusso” di entrate per le cliniche veterinarie.
Terapia antimicrobica
La terapia antimicrobica è il pilastro del trattamento per UTI. La concentrazione urinaria dell’agente antimicrobico che si ottiene è il fattore più importante nel determinare la probabilità di guarigione batteriologica in UTI non complicata. Le principali anomalie anatomiche, metaboliche o funzionali all’interno del sistema urinario possono rendere impossibile l’effetto o sostenere la sterilità a lungo termine all’interno del tratto urinario indipendentemente dall’agente antimicrobico scelto per la terapia. Un agente antimicrobico ideale sarebbe espulso estesamente dai reni (GFR e o secrezione tubulare) per raggiungere un’alta concentrazione urinaria (ug/ml).
Si otterrebbe un ulteriore aumento della concentrazione urinaria di questo agente in seguito alla normale funzione tubulare e al conseguente elevato peso specifico delle urine o osmolalità. Un farmaco con un’alta probabilità verso la suscettibilità dell’organismo dovrebbe essere scelto per iniziare la terapia; il farmaco può avere bisogno di essere cambiato dopo il ritorno del test di suscettibilità dal laboratorio di microbiologia. Nelle UTI sedute in profondità all’interno dei tessuti (rene, prostata, parete vescicale molto ispessita), la concentrazione dell’agente antibatterico che può essere raggiunta nel plasma e nei tessuti è più importante di quella raggiunta nelle urine.
Il farmaco scelto deve essere prontamente disponibile, etichettato per uso veterinario per le specie previste ed essere ragionevolmente accessibile. Il farmaco preferito sarebbe uno che viene somministrato per via orale una volta al giorno per un breve numero di giorni al fine di aumentare la conformità del proprietario nel dare tutti i farmaci prescritti. Questo farmaco dovrebbe essere uno che è improbabile per indurre la resistenza degli organismi intestinali ospite, improbabile che sia associato a reazioni avverse, e funziona in tutto il pH urinario. Idealmente, la vostra pratica ha classificato il suo antimicrobico formulary in tre gruppi come raccomandato dalla American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) 2005 dichiarazione di consenso sull’uso antimicrobico.
Terapia empirica
Un paziente con segni del tratto urinario inferiore e una probabile UTI può essere in notevole disagio; pertanto, il trattamento antibatterico non deve essere sospeso in attesa dei risultati di suscettibilità. I risultati dell’analisi delle urine possono suggerire la probabilità di una vera UTI (piuria, ematuria, batteriuria). Il sollievo dal dolore con farmaci come buprenorfina o tramadolo può essere considerato in attesa dei risultati di una coltura urinaria quando la diagnosi di UTI è discutibile.
Quando viene eseguito l’esame del sedimento, il ritrovamento di globuli bianchi in eccesso in combinazione con organismi batterici suggerisce altamente che esiste una vera UTI. Quando i batteri sono identificati come organismi a forma di bastoncello, è ragionevole scegliere un agente antimicrobico con copertura gram-negativa come un fluorochinolone, clavulanato-amoxiciliina o trimetoprim (ormetoprim) – sulfamidici. Se l’esame del sedimento rivela cocchi, è probabile che l’infezione sia dovuta a un organismo gram-positivo, in particolare Enterococcus spp.
In tal caso, l’animale deve essere messo su amoxicillina o amoxicillina-clavulanato. Se ci sono cocchi presenti e l’analisi delle urine rivela pH alcalino, è probabile che l’infezione sia causata da uno Staphylococcus spp. (a causa della produzione di ureasi). Se Staphylococcus spp. sono sospettati, è più prudente usare amoxicillina-clavulanato a causa della produzione comune di beta-lattamasi da parte di stafilococchi. La terapia empirica NON deve essere prescritta per i pazienti con UTI cronica o ripetitiva con una storia di ampio uso antimicrobico. I giovani gatti con urgenza urinaria hanno UTI batterica molto raramente, quindi il trattamento con farmaci antidolorifici può essere somministrato in attesa dei risultati della coltura delle urine.
Interpretazione dei rapporti di suscettibilità antimicrobica e selezione degli agenti
I farmaci scelti per i test di suscettibilità dai singoli laboratori sono variabili e la metodologia utilizzata – Kirby-Bauer disc o broth microdilution-è anche soggetta a preferenze di laboratorio. Il metodo di suscettibilità utilizzato da un laboratorio specifico ha implicazioni dirette su come vengono riportati i risultati di laboratorio. Se si utilizza la diffusione del disco Kirby-Bauer, viene fornita una semplice interpretazione di “S” (sensibile), “I” (intermedio) o “R” (resistente). Se viene utilizzata la microdiluzione del brodo, viene dato un valore interpretativo “S/I/R” più essi possono inoltre riportare un valore minimo di concentrazione inibitoria (MIC) per ciascun farmaco. Quando i laboratori seguono adeguate linee guida di prestazione e criteri interpretativi, i valori di entrambi i metodi concordano tra loro ≥ 96% del tempo per un dato isolato batterico.
Per quanto tempo deve essere somministrato un trattamento antibatterico?
Si raccomandano spesso da dieci a 21 giorni di un agente antibatterico appropriato per il trattamento di un’UTI inferiore non complicata. Di solito sono necessari almeno 30-60 giorni di terapia antimicrobica per sterilizzare il tratto urinario superiore (reni e ureteri) – a volte la cura batteriologica a lungo termine non è possibile. Il trattamento antibatterico per i maschi sessualmente intatti con UTI viene somministrato per almeno 30 giorni – sono spesso necessari corsi più lunghi. Queste linee guida per la durata del trattamento si basano sulla saggezza convenzionale e l’esperienza nel corso degli anni, ma sorprendentemente pochi dati esistono a sostegno di questo. In definitiva, gli agenti antimicrobici devono essere somministrati per tutto il tempo necessario per effettuare un’urina batteriologicamente sterile durante la somministrazione del farmaco e per un tempo prolungato dopo l’interruzione del trattamento.
Regimi posologici antibatterici monodose e di 3 giorni si sono dimostrati efficaci in alcune popolazioni umane con UTI. Trimetoprim-sulfadiazina un tempo era comunemente usato nei protocolli di trattamento a breve corso per le donne con UTI. I flurochinoloni sono spesso prescritti per trattare l’UTI non complicata per soli 3 giorni nelle donne. Perché allora non sono stati raccomandati protocolli antibatterici a breve termine per il trattamento dell’UTI nei cani? La saggezza convenzionale ha affermato che i cani non hanno tante infezioni della mucosa precoce con la loro UTI come fanno le loro controparti umane-se fosse vero, questo significherebbe che i cani avrebbero un’invasione di tessuti più profonda rendendo più difficile il trattamento.
È stato studiato l ‘effetto di dosi singole o di 3 giorni di amikacina o trimetoprim-sulfamidici sull’ UTI uropatogena di E. coli indotta sperimentalmente nei cani. Una grande crescita batterica quantitativa era presente in 2 dei 4 cani 14 giorni dopo la somministrazione di una singola dose orale di trimetoprim-sulfamidici (30 mg/kg); una crescita quantitativa molto bassa esisteva negli altri 2 cani. Una singola dose di amikacina (20 mg/kg SQ) è stata associata a una grande crescita batterica quantitativa in 3 cani su 4 14 giorni dopo il trattamento; l’urina era sterile in un cane rimanente. Quando i cani in questo modello di UTI sono stati trattati con amikacina a 10 mg/kg SQ BID per 3 giorni, una grande crescita batterica quantitativa è persistita 14 giorni dopo il trattamento in 6 cani su 8; 1 dei restanti cani aveva urina sterile e un altro aveva una bassa crescita quantitativa.
In cani trattati con trimetoprim sulfamidici alla dose di 15 mg/kg due volte al giorno per 3 giorni, 2 cani su 8 avevano un’elevata crescita batterica quantitativa, 2 avevano una bassa crescita batterica quantitativa e 4 erano sterili 14 giorni dopo il trattamento. È interessante notare che tutti i cani con urina sterile dopo il corso di 3 giorni di trimetoprim-sulfamidici erano cani di sesso femminile-tutti quelli con qualsiasi grado di crescita quantitativa erano maschi. Sembra che in questo grave modello di UTI indotto sperimentalmente nei cani un corso di 3 giorni di trimetoprim-sulfamidici abbia provocato urina sterile due settimane dopo il trattamento nelle femmine (Rogers JAVMA 1988). I maschi utilizzati in questo studio erano sessualmente integri; i risultati possono essere diversi nei cani maschi castrati, ma questo non è stato studiato.
In un recente studio clinico prospettico, il trattamento delle UTI batteriche non complicate nei cani è stato confrontato tra una breve durata ad alte dosi di enrofloxacina e un regime di durata standard di amoxicillina-clavulanato in un’analisi ad interim (Irom S. J Vet Int Med 2011). I criteri di esclusione includevano quelli con una ITU persistente, una ITU frequentemente ricorrente, una malattia sistemica non controllata e la recente somministrazione di antimicrobici o glucocorticosteroidi. Enrofloxacina è stata somministrata a 18-20 mg/kg per via orale una volta al giorno per 3 giorni consecutivi e amoxicillina-clavulante è stata somministrata a 13,75-25 mg/kg per via orale due volte al giorno per 14 giorni.
Entrambi i gruppi di trattamento sono stati sottoposti a urinalisi e colture urinarie nei giorni 0, 10 e 21. I risultati della coltura urinaria sono stati confrontati tra il giorno 10 per i cani trattati con enrofloxacina e il giorno 21 per i cani trattati con amoxicillina-clavulanato – confrontando i risultati batteriologici 7 giorni dopo la fine del trattamento per entrambi i gruppi. Trentasei cani sono stati analizzati in questo rapporto intermedio.
La cura batteriologica è stata raggiunta in 15 cani (83%) trattati con enrofloxacina e 14 cani (78%) trattati con amoxicillina-clavulante, rispettivamente. Questi dati suggeriscono che il protocollo di enrofloxacina ad alte dosi e di breve durata è stato ugualmente efficace rispetto al protocollo standard di 14 giorni di trattamento con amoxicillina-clavulanato nel trattamento di UTI canine non complicate in questa popolazione di pazienti campione e può rappresentare un regime terapeutico alternativo praticabile per pazienti simili. I livelli urinari di enrofloxacina e ciprofloxacina sono stati misurati a 2, 8 e 24 ore in 6 cani normali trattati con 20 mg/kg di enrofloxacina in dose orale singola. La concentrazione urinaria di enrofloxacina a 8 ore dalla somministrazione era compresa tra circa 70 e 165 ug/ml e tra 195 e 435 ug/ml per la ciprofloxacina contemporaneamente (Irom S OSU Master 2010).
Il foglietto illustrativo di Baytril® riporta livelli urinari di enrofloxacina a 43 ug/ml a 2 ore e a 55 ug/ml a 8 ore dopo una singola dose orale a 2,5 mg / kg nei 2 cani riportati. L ‘ etichetta non riporta i livelli di ciprofloxacina raggiunti. Sembra che una singola dose di enrofloxacina a 20 mg / kg raggiunga livelli elevati di enrofloxacina urinaria e livelli molto elevati di ciprofloxacina. Le decisioni future sulla probabile suscettibilità urinaria all ‘enrofloxacina devono tenere conto degli alti livelli di ciprofloxacina urinaria generati in seguito al metabolismo dell’ enrofloxacina in aggiunta a quello dell ‘ enrofloxacina.
UTI ricorrente: reinfezione o recidiva?
La reinfezione è definita come un altro episodio clinico causato da un organismo diverso da quello precedentemente coinvolto. Questo organismo può essere un genere e una specie completamente diversi, oppure può essere lo stesso organismo ma un biotipo diverso, che è il caso nel 50% delle UTI ricorrenti. Questa situazione rappresenta una nuova infezione che si verifica in genere settimane o mesi dopo la sospensione della terapia farmacologica per un UTI precedente. Molteplici nuove infezioni suggeriscono che i meccanismi di difesa dell’ospite dell’animale non funzionano correttamente. Deve essere intrapresa una ricerca di fattori predisponenti, tra cui difetti anatomici, urolitiasi, ritenzione urinaria (ad esempio, disfunzione neurologica) e neoplasia. In alcuni casi, i cani con reinfezioni avranno moderata a grave recessione della vulva e sovrastante pieghe della pelle.
La recessione vulvare sembra essere un fattore di rischio per UTI ricorrente nei cani, ma molti cani senza UTI hanno anche recessione vulvare. I tipi e il numero di organismi nell’area vulvare probabilmente favoriscono una maggiore risalita di batteri, e una vulva incassata può servire come barriera per completare lo svuotamento della vescica, che può contribuire all’incontinenza o all’infezione ascendente a causa di un effetto “traspirante”. Vulvoplasty o episioplasty possono ridurre drasticamente la ricorrenza di UTI nei cani affetti. Veterinari di cure primarie, internisti e chirurghi spesso trascurano questo fattore di rischio.
L’infezione recidivante è un altro episodio clinico di UTI causato dallo stesso organismo e implica la persistenza di un organismo che non è mai stato sradicato. La ricaduta suggerisce che l’infezione è profondamente radicata nei tessuti o che l’organismo è resistente all’antimicrobico scelto. I segni clinici tendono a manifestarsi subito dopo l’interruzione del trattamento, di solito entro giorni o una settimana. L’UTI persistente è una variante dell’infezione recidivante in cui le colture batteriche rimangono positive con lo stesso organismo durante il trattamento antimicrobico. In questo caso, l’organismo non è stato sradicato, anche transitoriamente. L’infezione persistente si verifica in circa il 2% di tutte le UTI ricorrenti e implica una grave abrogazione delle difese dell’ospite locale o che l’organismo è altamente resistente al farmaco antimicrobico somministrato.
Dovrebbe essere intrapresa una ricerca di fattori predisponenti per escludere: pielonefrite; nefropatia ostruttiva; urolitiasi; cambiamenti cronici della parete della vescica che permettono il sequestro dei batteri; difetti anatomici; cistite polipoide; ritenzione urinaria; e reinoculazione dell’organismo dalla malattia prostatica o uterina. Una forma unica di UTI recidivante è causata da Corynebacterium urealyticum, in cui incrostazioni di tessuto urinario e struvite impediscono l’eradicazione dell’organismo con trattamento medico.
Per definizione, UTI recidivante significa che l’organismo non è mai stato completamente sradicato dal tratto urinario perché sono inaccessibili, le concentrazioni antimicrobiche terapeutiche non sono raggiunte nel tratto urinario o che gli organismi sono altamente resistenti all’antimicrobico scelto. Può essere necessaria una terapia a lungo termine con un antimicrobico appropriato per 30-60 giorni o più.
Test di suscettibilità, preferibilmente con MIC, deve essere eseguita per garantire la selezione di un antibiotico che è probabile che sia efficace. Può essere necessario un cambiamento nell’antibiotico utilizzato per uno che raggiunge una maggiore penetrazione del tessuto (ad esempio, fluorochinoloni). I fattori anatomici predisponenti (ad esempio, urolitiasi, cistite polipoide, resti urachali) che consentono il sequestro dei batteri devono essere identificati ed eliminati. La coltura di urina mentre l’animale sta ricevendo gli antimicrobici è sostenuta come metodo in vivo di prova di suscettibilità.
Il trattamento di successo è definito come urina sterile durante e dopo la somministrazione del farmaco. La risoluzione dei segni clinici, come ematuria, proteinuria e batteriuria microscopica, può essere fuorviante in quanto questi possono risolversi transitoriamente a causa della ridotta attività dell’UTI senza eradicazione. Le colture quantitative di urina sono raccomandate a cinque-sette giorni, un mese e tre mesi dopo che il farmaco è stato interrotto per assicurare la sterilità del tratto urinario in pazienti con UTI iniziale. Per quelli con UTI ricorrente, la cultura quantitativa di urina durante il trattamento può essere molto utile.
La coltura di urina da tre a cinque giorni dopo l’inizio del trattamento documenta l’efficace eradicazione dell’organismo nelle urine, identifica la rapida comparsa di resistenza se presente ed esclude l’infezione persistente. La cultura di urina tre giorni prima della fine di trattamento escluderà lo sviluppo di una superinfezione (cioè, nuovo organismo). La coltura di urina da sette a 10 giorni dopo la fine del trattamento esclude una rapida ricaduta, mentre le colture a uno, due, tre, sei e 12 mesi vengono eseguite per identificare la reinfezione. Questo regime di coltura è più utile per i casi difficili in cui UTI ricorre frequentemente o recidive.
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