Gestione dell’atrofia dolorosa del cuscinetto adiposo plantare

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L’invecchiamento e una serie di condizioni mediche possono portare all’atrofia dei cuscinetti adiposi sotto il tallone e l’avampiede, che spesso causa dolore considerevole. Calzature imbottite e ortesi sono pilastri del trattamento, ma la ricerca supporta anche l’uso dell’innesto di grasso nei casi recalcitranti.

Di Barbara Boughton

Il cuscinetto grasso plantare funge da cuscino e da mezzo per assorbire lo shock, ma man mano che gli individui invecchiano inizia ad atrofizzarsi. Come il battistrada di un pneumatico, il cuscinetto di grasso del tallone può assottigliarsi nel tempo, spesso così tanto che un paziente avverte dolore al tallone che interferisce con la produttività e le attività quotidiane.1,2

” Più alto è il chilometraggio che abbiamo in piedi, più è probabile che i cuscinetti di grasso inizino a consumarsi”, ha detto James Hanna, DPM, New York State Podiatric Medical Association Board of Trustees, che pratica a Lockport, NY.

Un cuscinetto grasso normale e sano misura da 1 a 2 cm di spessore. I pazienti che hanno atrofia del cuscinetto grasso plantare-quando il cuscinetto grasso misura meno di 1 cm-possono essere asintomatici, ma altri possono presentare con la sensazione di disturbo che stanno quasi camminando sull’osso.1 Nei pazienti con diabete, l’atrofia del cuscinetto adiposo del tallone è particolarmente problematica, poiché può aumentare il rischio di ulcere e comorbidità associate.3 Pedale grasso pad atrofia, che è tipicamente associato con dolore sotto la testa dei metatarsi, può anche verificarsi.

fattori di Rischio

Oltre all’età, alle condizioni che causano atrofia del plantare fat pad includono malattie reumatiche come l’artrite reumatoide, sclerodermia, lupus, che colpiscono i tessuti connettivi in piedi,4 e condizioni che si traducono in pressioni anomale sul piede e sul tallone, come il diabete di tipo 2 (soprattutto in presenza di neuropatia periferica o neuropatia autonomica)5 e cavus piedi. L’obesità e l’uso frequente di scarpe col tacco alto aumentano anche il rischio di atrofia plantare del piede.1

L’atrofia del cuscinetto grasso plantare si trova anche nei corridori—in particolare nei corridori di resistenza o nei corridori di lunga data con archi alti—e nei pazienti che hanno avuto iniezioni di corticosteroidi per il dolore al piede, secondo Alex Kor, DPM, MS, un clinico nel dipartimento di podologia del Froedtert Hospital / Medical College of Wisconsin a Milwaukee e past president

“Anche mesi o anni dopo, vedi l’atrofia del pad del piede in pazienti che hanno avuto più colpi di cortisone per il dolore al tallone”, ha detto Kor.

Alcuni pazienti con atrofia del tallone grasso hanno anche condizioni come la fascite plantare che contribuiscono al loro dolore, ma i sintomi dolorosi del tallone nella maggior parte dei pazienti provengono da borsite—che si verificano quando la borsa che protegge il tallone si infiamma, secondo Kor. Tuttavia, alcuni pazienti sono asintomatici e l’atrofia del cuscinetto adiposo del tallone può essere una scoperta accidentale durante la diagnosi o il trattamento di un’altra condizione del piede, ha aggiunto.

Diagnosi

Sebbene i ricercatori abbiano utilizzato la risonanza magnetica (MRI) e gli ultrasuoni per diagnosticare e caratterizzare l’atrofia del tallone,la diagnosi 3,6,7 nella pratica clinica si basa spesso su una storia, un esame fisico e raggi X (per escludere altre condizioni che possono causare sintomi simili, come la frattura da stress o la fascite plantare).

” Quando si spinge sul fondo dei piedi in qualcuno con atrofia del tallone, a volte si possono anche sentire le ossa attraverso la pelle”, ha detto Hanna. “Gli ultrasuoni e la risonanza magnetica sono anche molto bravi a diagnosticare l’atrofia del cuscinetto adiposo del tallone, ma queste tecnologie sono solitamente riservate a quei casi in cui i risultati di un esame clinico e la storia sono equivoci.”

Jeffrey Johnson, MD, presidente della American Orthopaedic Foot and Ankle Society e professore di chirurgia ortopedica presso la Washington University di Chesterfield, MO, ha concordato.

“Per una diagnosi clinica di atrofia del cuscinetto grasso del tallone, di solito c’è poco valore nell’ottenere un’ecografia e una risonanza magnetica, a meno che non si stia anche cercando di risolvere qualche altra fonte del dolore al piede”, ha detto Johnson.

L’innesto di grasso autologo, o lipofilling, in cui il grasso proveniente da altri siti anatomici viene iniettato nella parte inferiore del piede, può aiutare ad affrontare l’atrofia del cuscinetto adiposo e potenzialmente ridurre il rischio di ulcerazione nei pazienti con diabete. (Immagini per gentile concessione di David Armstrong, DPM, MD, PhD.)

Trattamento conservativo

I pilastri del trattamento per l’atrofia del cuscinetto del grasso del tallone sono ortesi del piede modellate su misura con imbottitura, scarpe che forniscono imbottitura e supporto per i piedi mentre si cammina e tazze del tallone o calzini imbottiti che aiutano a ridurre l’impatto del camminare sul piede, dicono gli esperti.

“Il trattamento conservativo può avere abbastanza successo; può alleviare il dolore e impedire che i sintomi peggiorino. L’idea è quella di sostituire il cuscinetto grasso con assorbimento degli urti dall’esterno del piede. Di conseguenza, la pressione sul piede-specialmente sulle ossa e sulla pelle, dove spesso c’è un danno che influisce seriamente sulla salute—può essere alleviata”, ha detto John Steinberg, DPM, capo della chirurgia podiatrica presso il Medstar Georgetown Hospital di Washington, DC. “Sfortunatamente, spesso riceviamo pushback da pazienti che non vogliono essere gravati dall’indossare un’ortesi che devono trasferire da una scarpa all’altra, o dover indossare una scarpa che sembra ortopedica.”

Pertanto, è fondamentale educare i pazienti sull’importanza di indossare ortesi del piede per tutto il giorno e sui modi migliori per scegliere calzature adeguate che siano robuste e ammortizzate, ha detto Steinberg.

I pazienti con atrofia del tallone spesso fanno bene con dispositivi ortesi viscoelastici, cuscini del tallone e tazze del tallone—e qualsiasi materiale che abbia almeno 3-5 mm di cuscino, ha detto Kor. Le ortesi dovrebbero anche avere una copertura superiore ammortizzata, come quelle in polietilene espanso a cellule chiuse.

“Vuoi una copertura ammortizzata, ma anche non si rompe per un breve periodo di tempo”, ha detto Kor.

Oltre a questi trattamenti conservativi, sono stati sperimentati interventi che prevedono l’iniezione di materiali nel piede—con vari gradi di successo. Una tecnica è quella di iniettare il silicone nel piede, ma questa tecnica è controversa, poiché il silicone può migrare nel tempo.Sono possibili anche complicazioni 8,9 derivanti dall’iniezione di una sostanza estranea nel piede, ha detto Hanna.

Un altro metodo utilizzato da alcuni medici è quello di iniettare filler dermici nel piede, una procedura simile a quelle in cui i filler vengono iniettati in faccia per affrontare le rughe. Questi materiali includono prodotti realizzati con acido poli-L-lattico e acido ialuronico, ma non sono approvati dalla Food and Drug Administration per l’uso nel piede e la ricerca sulla loro efficacia per l’atrofia del cuscinetto grasso del tallone è stata limitata, ha detto Hanna.

Innesto di grasso

Uno dei più recenti metodi di trattamento per l’atrofia del cuscinetto adiposo del piede è l’innesto di grasso autologo, o lipofilling, in cui il grasso proveniente da altri siti anatomici viene iniettato nella parte inferiore del piede. L’innesto di grasso autologo per il piede è stato utilizzato dagli anni ‘ 90, ma i primi studi scientifici su questa tecnica sono stati tormentati da problemi, in particolare la necrosi del grasso. Recenti ricerche, tuttavia, hanno documentato l’efficacia dell’innesto di grasso autologo sia per l’atrofia del pedale che del tallone.

In uno studio pubblicato su The Foot nel 2014, un team di ricercatori italiani ha iniettato grasso raccolto dall’addome in quattro pazienti durante due iniezioni sequenziali eseguite nell’arco di 12 settimane.10 I quattro pazienti dello studio erano stati precedentemente sottoposti a riparazione della perdita post-traumatica dei tessuti molli del piede con innesti cutanei e, in un caso, un lembo fasciocutaneo a croce. Tutti i pazienti avevano dolore nell’aspetto plantare del piede dopo gli interventi chirurgici, avevano difficoltà a sopportare il peso sul tallone e mostravano instabilità cutanea con ulcerazioni ricorrenti e formazione di callo. Le iniezioni del cuscinetto di grasso del tallone miravano ad ispessire il tessuto alla suola plantare e ad aumentare la capacità di sopportare il peso del piede.

Tutti e quattro i pazienti hanno dimostrato il ripristino del tessuto adiposo e della struttura funzionale della pianta del piede dopo la procedura di lipofilling, secondo l’autore principale Giovanni Nicoletti, MD, chirurgo plastico e ricostruttivo presso il dipartimento di scienze cliniche, chirurgiche, diagnostiche e pediatriche dell’Università di Pavia in Italia.

Durante il recupero, ai pazienti è stato consigliato di evitare il peso plantare dinamico e statico per due settimane. Quindi, il 30% del peso plantare parziale dinamico e statico è stato consentito, usando stampelle e calze morbide, per due settimane. Nelle ultime due settimane di recupero, i pazienti potevano impegnarsi in pieno peso plantare dinamico e statico, indossando solette plantari personalizzate, scarpe personalizzate o entrambi.

Tutti e quattro i pazienti hanno avuto buoni risultati dall’intervento chirurgico senza complicazioni gravi. Tuttavia, i medici dovrebbero essere consapevoli del rischio di complicanze potenzialmente gravi associate a queste procedure,tra cui l’infezione e la necrosi del grasso da attecchimento del tessuto adiposo fallito, 10 Nicoletti ha detto.

L’innesto di grasso è stato anche provato come mezzo per prevenire la reulcerazione nei piedi diabetici ad alto rischio. In un case report pubblicato su Plastic and Reconstructive Surgery Global Open,11 David Armstrong, DPM, MD, PhD e colleghi hanno utilizzato l’aumento del grasso per affrontare l’atrofia del cuscinetto adiposo plantare e le lesioni preulcerative recalcitranti in un paziente di età compresa tra 37 anni con diabete di tipo 2 che aveva precedentemente subito il trasferimento del tendine anteriore tibiale per Dopo quattro settimane in una stecca, il paziente è passato con successo alla normale attrezzatura da scarpe e non ha avuto complicazioni o recidive della sua ferita a sei settimane, dice Armstrong.

“La domanda che abbiamo posto era: Questo tipo di innesto reggerà? Sembra che lo farà, anche se non abbiamo ancora buoni dati a lungo termine”, ha detto Armstrong, professore di chirurgia presso l’Università dell’Arizona e vice direttore dell’Arizona Center for Accelerated Biomedical Innovation di Tucson. “Utilizzando la tecnica dell’innesto di grasso per l’atrofia del cuscinetto di grasso del tallone, diamo ai nostri pazienti con diabete il tempo di riprendersi dalle ulcere, ridurre lo stress sui piedi e ridurre il rischio di ulcere. Possiamo guarire molti dei nostri pazienti diabetici con ulcere utilizzando altre tecniche, ma il vero duro dado da rompere è mantenere questi pazienti guariti e dando loro la qualità della vita.”

Oltre ad essere una chirurgia ricostruttiva, la procedura è stata un mezzo per ottenere la riparazione dei tessuti, ha detto.

“Quindi, potremmo interrompere il ciclo di reulcerazione nel piede diabetico e mantenere i pazienti con diabete e neuropatia diabetica in remissione”, ha detto Armstrong.

Pittsburgh RCT

Nel primo studio clinico randomizzato fatto su innesto di grasso autologo per atrofia del cuscinetto di grasso del pedale, i ricercatori dell’Università di Pittsburgh hanno eseguito uno dei più grandi studi ancora sulla tecnica. I ricercatori hanno randomizzato 25 pazienti con dolore sotto la testa del metatarso e diagnosticati con atrofia del cuscinetto di grasso del pedale a chirurgia di innesto di grasso o cure usuali.1 La causa di atrofia del cuscinetto grasso fra i pazienti ha incluso la chirurgia precedente del piede, la chirurgia fallita del neuroma, le iniezioni steroidi e l’uso eccessivo.

A sei mesi, i pazienti che hanno ricevuto un’iniezione di grasso autologo, prelevato dal tessuto sottocutaneo addominale o laterale, hanno avuto un miglioramento significativamente maggiore del dolore rispetto al basale rispetto al gruppo di controllo come valutato dal Manchester Foot and Ankle Disability Index. A 12 mesi, il gruppo di intervento ha avuto miglioramenti statisticamente significativi in funzione, dolore e attività di lavoro/ tempo libero rispetto al basale, come misurato con lo stesso strumento di valutazione.

“Le uniche complicazioni dell’intervento erano lividi e gonfiore, e l’intervento è stato eseguito come procedura ambulatoriale”, ha detto Jeffrey Gusenoff, MD, uno dei ricercatori principali per lo studio, e professore associato di chirurgia plastica presso l’University of Pittsburgh Medical Center. “I pazienti sono stati avvertiti di non impegnarsi in una camminata prolungata dopo l’intervento chirurgico per quattro o sei settimane.”

I pazienti indossavano anche una sneaker di supporto ammortizzata durante il pieno peso, e nessuna camminata a piedi nudi era consentita durante il periodo di recupero da quattro a sei settimane. I pazienti usavano asciugamani posizionati sul pavimento della doccia o sulle pastiglie per la doccia durante il breve periodo di tempo che ogni giorno non indossavano scarpe protettive.

Il gruppo di ricerca dell’Università di Pittsburgh continuerà a seguire i pazienti nello studio. Il gruppo di controllo nello studio che ha ricevuto la solita cura subirà un innesto di grasso autologo e sarà seguito per un anno, e quelli che inizialmente sono stati sottoposti a intervento chirurgico saranno seguiti per un ulteriore anno, ha detto Gusenoff. Il gruppo di ricerca prevede inoltre di valutare le scansioni MRI effettuate prima e dopo le procedure di blocco del grasso nello studio clinico per cercare cambiamenti nelle ossa e nei tessuti molli che potrebbero spiegare le diminuzioni del dolore osservate nello studio. Un altro studio valuterà una procedura per l’iniezione di grasso nel tallone in pazienti con fascite plantare cronica associata ad atrofia del cuscinetto adiposo del tallone.

Affrontare la deformità

In alcuni pazienti, tuttavia, l’atrofia del cuscinetto adiposo del tallone è causata da una deformità sottostante che crea un’area di alta pressione sotto il piede. Queste deformità includono la deformità della punta dell’artiglio, la deformità del piede inferiore del bilanciere e problemi nell’allineamento della caviglia, ha detto Johnson. Nei pazienti con diabete, ad esempio, le deformità lentamente progressive associate alla neuropatia diabetica—come la deformità delle dita degli artigli—possono aumentare la pressione sotto il tallone mentre le dita dei piedi perdono la funzione, ha detto Johnson. Di conseguenza, questi pazienti sono a rischio sia per atrofia del cuscinetto grasso che per ulcerazione.8

Nei casi in cui un cuscino del tallone o ortesi del piede sono insufficienti per alleviare la pressione del tallone, correzione chirurgica della deformità può essere necessario, ha detto. Queste procedure hanno i rischi chirurgici associati alla maggior parte delle procedure ortopediche, tra cui infezioni, coaguli di sangue e sanguinamento dalla terapia anticoagulante dopo l’intervento chirurgico. Essi richiedono anche un tempo di recupero significativo in un cast, stecca, avvio a piedi, o combinazioni di questi, così dovrebbe essere eseguita solo quando necessario, Johnson ha detto.

Barbara Boughton è una scrittrice freelance con sede nella San Francisco Bay Area.