Introduzione
L’acne è una malattia comune. La sua prevalenza è ~ 80%.1 Quasi il 10% della popolazione mondiale è interessato.2 Insorgenza di acne nella maggior parte dei pazienti è durante la pubertà, ma l’acne tra gli adulti, soprattutto le femmine, non è rara.3,4 La cicatrizzazione è un punto finale indesiderato delle malattie e non limitato a sottoinsiemi di malattia gravi.1,5
Per gli studi clinici e il punteggio della gravità delle cicatrici da acne, sono stati sviluppati diversi algoritmi. Il più popolare è il “Quantitative Global cicatrizzazione Sistema di classificazione per post-acne cicatrizzazione” 6 di cui esiste una versione portoghese brasiliano.7 Pelle picking sindrome è una diagnosi differenziale di cicatrici da acne con una sovrapposizione in acne excoriee.8 Il sistema di classificazione globale delle cicatrici quantitative per Postacne Scarrin ” differenzia quattro gradi: I con segni piatti maculari di colore diverso; II con cicatrici atrofiche o ipertrofiche lievi; III con cicatrici atrofiche o ipertrofiche moderate; e IV con cicatrici atrofiche o ipertrofiche gravi.6
Cicatrici da acne
Il meccanismo di cicatrizzazione dell’acne è complesso. Il processo infiammatorio di base dell’acne diventa più pronunciato nei pazienti con cicatrici da acne.9 Ciò conduce ad un rimodellamento aberrante della matrice extracellulare (ECM) in unità pilosebacee di pelle. Propionibacterium acnes e altri batteri gram-positivi sono in grado di aumentare la formazione di matrice metalloproteinasi-2 in sebociti e fibroblasti cutanei, che possono contribuire a una degradazione distorta di ECM.10 Inoltre, i peptidoglicani dei batteri gram-positivi aumentano la produzione di prostaglandina E2.11
Le cicatrici di colore nella pelle sono più comuni e spesso associate all’iperpigmentazione postinfiammatoria. Ciò può essere dovuto alla genetica, alla pigmentazione e alle differenze nella cura della pelle.12
Esistono diversi tipi clinici di cicatrici da acne, cioè cicatrici atrofiche e ipertrofiche. Le cicatrici atrofiche possono essere ulteriormente differenziate in cicatrici icepick profonde e strette, cicatrici rotolanti più grandi e cicatrici boxcar depresse (Figura 1). Cicatrici ipertrofiche e cheloidi dell’acne rappresentano le varianti ipertrofiche.13
 
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Figura 1 Cicatrici da acne. |
La gestione della cicatrice dell’acne ha bisogno di un controllo efficace dell’infiammazione, che potrebbe prevenire le cicatrici. Il trattamento delle cicatrici comprende diversi approcci, vale a dire camuffamento, peeling, microneedling, subcision e terapia laser per cicatrici atrofiche. Le cicatrici ipertrofiche possono essere trattate con crioterapia, iniezioni di corticosteroidi, laser e chirurgia.13,14 Tutte le procedure possono migliorare le cicatrici ma non possono stabilire una pelle priva di cicatrici.15
In questa recensione, ci concentreremo sulla correzione delle aberrazioni ECM mediante l’uso di filler dermici con particolare attenzione alle cicatrici da acne atropiche.
Filler dermici
I filler dermici possono essere classificati come temporanei, semipermanenti e permanenti (Tabella 1). Anche se le prime due classi sono biodegradabili con una vasta gamma di emivita, riempitivi permanenti non sono biodegradabili.16 Filler inducono una caratteristica risposta ECM che consente un’identificazione istopatologica di vari tipi di filler.17
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la Tabella 1 di filler Dermico classificazione |
La tollerabilità e la sicurezza di dermal filler impianto dipendono filler qualità, abilità, competenze e conoscenze del medico, e le caratteristiche del paziente.18-20
L’iniezione di filler dermici per migliorare le cicatrici da acne si basa sull’aumento dei tessuti molli. I filler di acido ialuronico (HAFs) stimolano la produzione di collagene. Una stimolazione più forte della produzione di collagene è vista con riempitivi semipermanenti o biostimolanti, cioè acido poli-l-lattico (PLL) e idrossilapatite di calcio (CaHA) e riempitivi permanenti.17
La conoscenza di base delle qualità del riempitivo, delle tecniche di iniezione e dell’anatomia è indispensabile. I riempitivi non devono essere usati nei bambini e nei giovani, nelle donne in gravidanza o in allattamento, nei pazienti con disturbi immunitari, allergie contro i materiali di riempimento e infezioni. L’impianto di filler garantisce standard igienici e non deve essere utilizzato in caso di procedure di radice dentale e lesioni della barriera cutanea per ridurre al minimo il potenziale rischio di infezione. La conoscenza di possibili effetti avversi indesiderati, la loro prevenzione e gestione sono prerequisiti.21
Vengono utilizzate diverse tecniche di iniezione, come forature seriali, filettature lineari, fanning e tratteggio incrociato, bolo profondo o iniezioni microdroplet superficiali.21 Il raffreddamento della pelle prima e dopo le iniezioni riduce il dolore e le ecchimosi.22
Filler dermici per cicatrici da acne – evidenza clinica
Iniezioni di microdroplet in silicone
Il silicio di grado medico è stato utilizzato per lungo tempo come tipo di riempitivo permanente nell’aumento dei tessuti molli (Tabella 2). I sostenitori del silicio sostengono che il prodotto è stabile, ha una certa attività antimicrobica ed è relativamente economico. Repeated microdroplet silicone injections are recommended with long-lasting effects.23,24
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Table 2 Clinical trials with dermal fillers for atrophic acne scars |
A 1,000 centistoke-injectable silicone emulsified with hyaluronic acid (HA; Silikone® Alcon, Fort Worth, TX, USA.) è stato usato in 95 pazienti per l’aumento del tessuto con solo effetti avversi temporanei minori.24 L’American Society for Dermatologic Surgery ha elencato le cicatrici da acne come possibile indicazione per iniezioni di silicone liquido.22
L’olio siliconico centistoke 1,000 è approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) “per l’uso come tamponamento retinico prolungato in casi selezionati di distacchi retinici complicati in cui altri interventi non sono appropriati per i pazienti.”25 Nessuno dei prodotti in silicone è approvato come riempitivi per tessuti molli. Le iniezioni di filler cosmetici sono state associate a gravi effetti avversi, come infezioni, calcificazioni, polmonite, embolia polmonare, insufficienza renale e morte.26,27 Sebbene molte di queste gravi complicazioni siano state notate da professionisti senza licenza o laici, l’uso del silicone è off-label e non è raccomandato da noi.28 La migrazione del silicone è un altro problema, che porta a effetti avversi indesiderati.29
Le microsfere di polimetilmetacrilato
Il polimetilmetacrilato (PMMA) è un materiale di riempimento permanente sintetico inerte che induce la formazione di capsule fibrose negli animali.30 Per uso cosmetico, le microsfere PMMA al 20% sono sospese in una soluzione acquosa di collagene bovino e lidocaina (Artecoll® e Artefill® Canderm Pharma, Saint Lorent, QC, Canada). Artecoll® e Artefill® hanno la stessa composizione, anche se le microsfere sono un po ‘ più piccole in Artefill®. Nelle mani di utenti esperti, la soddisfazione del paziente con l’aumento del tessuto PMMA è elevata e l’effetto è duraturo.31,32 La maggior parte dei pazienti manifesta un moderato miglioramento.33,34 Tuttavia, gli effetti negativi possono anche essere di lunga durata a causa e molto brutto per la natura permanente di questo materiale di riempimento.31
Tuttavia, nel 2014, Bellafill® (precedentemente denominato Artefill®) ha ottenuto l’approvazione FDA “per cicatrici da acne facciali da moderate a gravi, atrofiche e distensibili sulla guancia in pazienti di età superiore ai 21 anni.”25 Questo rende Bellafill® il primo dispositivo medico approvato dalla FDA per la correzione delle cicatrici da acne. Il background scientifico si basa sullo studio clinico SUN-11-001, uno studio prospettico, randomizzato, multicentrico e valutatore-cieco per la correzione delle cicatrici da acne facciale sulla guancia. I pazienti sono stati randomizzati 2: 1 per Bellafill® (n=87) o iniezione salina sterile.Sono stati inclusi 46 pazienti adulti con Fitzpatrick skin type-I-VI. I dati sono stati analizzati a 6 mesi e dopo il follow-up di 12 mesi. I pazienti del gruppo di controllo hanno ricevuto in media volumi di iniezione più elevati nella sessione di trattamento primario e nel ritocco. Effetti avversi correlati al trattamento sono stati osservati in 14 pazienti con Bellafill® e in nessuno del gruppo di controllo. Lividi, dolore per iniezione, eritema e nodosità sono stati osservati ma da lievi a moderati in 13 dei 14 pazienti. Un caso ha sofferto di gravi ecchimosi.35
Poliacrilammide
La poliacrilammide è prodotta per polimerizzazione di monomeri di acrilammide e per reticolazione con N,N’-metilenbisacrilammide. Aquamid® è un idrogel non assorbibile composto da 2,5% di poliacrilammide reticolata e 97,5% di acqua. Sebbene sia stato ampiamente utilizzato per l’aumento dei tessuti molli, non è stata identificata alcuna prova controllata di Aquamid® per le cicatrici da acne.36 Due studi incontrollati non esclusivi per i pazienti con cicatrici da acne hanno riportato alti tassi di soddisfazione e fino al 5% di effetti avversi, come gonfiore, nodosità e formazione di ascessi.37,38
L’acido poli-l-lattico
Il PLL è un riempitivo biodegradabile, semipermanente e biostimolante che stimola la formazione di tessuto fibroso. Il prodotto disponibile in commercio (Sculptra® e Newfill® Dermik Laboratories, Bridgewater, NJ, USA) è costituito da microparticelle PLL, carbossi-metilcellulosa di sodio e mannitolo. L’aumento dei tessuti molli può durare fino a 2 anni.22
Due studi aperti e case report hanno registrato un miglioramento significativo delle cicatrici da acne atrofiche, che possono durare fino a 4 anni.39-41 Noduli sviluppati in un singolo paziente.41 La formazione di noduli con PLL può essere dovuta a iniezione troppo superficiale e/o diluizione inappropriata. Si raccomanda una diluizione superiore a quella utilizzata per la correzione della lipoatrofia midfacciale associata al virus del deficit umano.
Calcio idrossilapatite
CaHA è un riempitivo sintetico, biodegradabile, semipermanente e biostimolante. Il prodotto disponibile in commercio (Radiesse ® Merz Pharma, Francoforte, Germania) contiene il 30% di microparticelle CaHA sospese in un gel carbossi-metilcellulosa. CaHA stimola la produzione di collage. L’aumento dei tessuti molli dura fino a 18 mesi.42 Studi aperti hanno riportato un miglioramento delle cicatrici boxcar ma un fallimento nelle cicatrici icepick, suggerendo una combinazione di CaHA con subcision per un risultato migliore.43,44
Collagene
I riempitivi di collagene sono riempitivi temporanei di origine umana bovina, suina o ricombinante. Il collagene predominante è il collagene I come nel derma umano. Per i riempitivi di collagene bovino (Zyderm® I e II, INAME Aesthetics, Santa Barbara, CA, USA), due test intradermici cutanei a 2-4 settimane di distanza sono raccomandati a causa del suo potenziale allergenico. Il test cutaneo non è necessario per il collagene suino (Evolence ® ColBar LifeScience, Herzliya, Israele) o per il collagene umano ricombinante (Cosmoderm® e Cosmoplast® Allergan, Dublino, Irlanda). I riempitivi di collagene non devono essere usati in pazienti con malattie autoimmuni o ipersensibilità al collagene. L’aumento dei tessuti molli di solito persiste fino a 6 mesi.45-47 L’uso di filler di collagene per cicatrici da acne atrofiche è stato raccomandato dall’American Society for Dermatologic Surgery.22
Un caso clinico ha suggerito che in alcuni pazienti, l’effetto può persistere per almeno 12 mesi.48
Filler di acido ialuronico
HA è un polisaccaride glicosaminoglicano e un componente fisiologico di ECM. L’HA naturale ha lo svantaggio di una breve emivita di 12 ore soltanto. Pertanto, sono state sviluppate varie tecnologie per il cross-linking per stabilizzare HAF. Gli agenti di collegamento includono 1,4-butandiolo diglicidil etere, divinil sulfone (DVS) e 2,7,8-diepossiottano. Gli HAF moderni sono prodotti dalla fermentazione batterica. HAF può essere suddiviso in mono – (Esthelis® Anthies, Ginevra, Svizzera / Belotero ® Merz Pharma, Francoforte, Germania, Juvederm ® Allergan, Dublino, Irlanda, ecc.) o bifasico (Perlane®, Restylane® Galderma, Sophia Anitpolis, Francia), mentre i filler bifasici contengono particelle di HA sospese in gel HA.18
Gli HAF differiscono nella loro tecnologia di reticolazione, percentuale di reticolazione, quantità di HA e acqua legata, viscosità, durezza, coesività, concentrazione di HA, rapporto gel-fluido, grado di modifica HA, gonfiore, modulo, dimensione delle particelle (per HAF bifasico), facilità di iniezione e indicazioni approvate.49 Ciò consente un trattamento personalizzato di varie condizioni. L’iniezione di HAF stimola la produzione di collagene da parte dei fibroblasti che contribuiscono all’aumento dei tessuti molli.50
Studi in aperto suggeriscono un’elevata soddisfazione del trattamento dei pazienti. Gli effetti avversi più comuni sono stati eritema transitorio lieve e dolore da lieve a moderato durante l ‘ iniezione.51,52 L’iniezione pneumatica di HA è stata utilizzata in due pazienti per migliorare le cicatrici da acne di un grado.53 HAF offre l’opportunità di una rapida correzione dei noduli, ecc., mediante l’uso di iniezione di ialuronidasi.54
Confronto con altri trattamenti per cicatrici da acne atrofiche
Tutti i trattamenti per la cicatrice dell’acne non mirano a curare ma a rendere le cicatrici meno visibili. Tra le procedure chirurgiche, subcision e microneedling sono i più popolari con una buona efficacia nelle cicatrici da acne atrofiche, ad eccezione delle cicatrici da icepick. Tecniche di punzonatura possono essere utilizzati per icepick cicatrici.55 Laser ablativi, come CO2 o erbio: ittrio alluminio granato (Er: YAG), sono efficaci nelle cicatrici da acne atrofiche. Anche i laser frazionari ablativi sono stati studiati e hanno dimostrato un profilo di rischio migliorato. Sono necessari trattamenti multipli in caso di cicatrici profonde. Laser nonablative possono essere utilizzati in acne lieve cicatrici come alternativa. I trattamenti laser sono relativamente costosi e hanno i loro rischi, come l’iperpigmentazione postinfiammatoria-in particolare nella pelle etnica-e cicatrici.56
Le bucce profonde con acido tricloroacetico da solo o in combinazione con altre bucce o microneedling possono migliorare le cicatrici atrofiche. Trattamenti ripetuti possono essere necessari a seconda della profondità delle cicatrici. Una buccia di acido tricloroacetico al 100% è in grado di migliorare anche le cicatrici da icepick.57
Sono state sviluppate altre tecniche, ma mancano dati clinici di studi controllati.
Conclusione e prospettive
I filler dermici appartengono all’armamentario per migliorare le cicatrici da acne. La loro capacità di aumentare i tessuti molli è il vantaggio più evidente. Tollerabilità, durata dell’aumento, effetti avversi e profili di rischio differiscono tra i vari tipi di filler dermici. I riempitivi permanenti possono esercitare effetti molto duraturi, ma in caso di effetti avversi indesiderati, può essere necessaria la completa rimozione del materiale. I riempitivi temporanei necessitano di trattamenti ripetuti aumentando i costi. HAFs ha dimostrato di migliorare la qualità della pelle nel tempo. I riempitivi semipermanenti sembrano essere una buona alternativa. Per motivi di sicurezza, si raccomandano iniezioni profonde.
Quando devono essere considerati i filler dermici? I filler dermici possono essere appropriati nelle cicatrici atrofiche morbide del tipo rolling o boxcar. HAF può migliorare la qualità della pelle sovrastante. I filler dermici possono essere utilizzati da soli o in combinazione con altre procedure come subcision, microneedling, laser ablativi o frazionari e peeling. Sebbene l’uso di filler dermici sia diffuso, non sono stati pubblicati studi molto controllati sul loro uso nelle cicatrici da acne. La maggior parte dei dati proviene da case report e studi incontrollati. Il risultato e la longevità dell’aumento del tessuto dipendono non solo dal tipo di filler e dalla tecnica di iniezione, ma anche dal tipo di cicatrice. I migliori risultati sono stati ottenuti per cicatrici rotolanti e cicatrici boxcar depresse. Al contrario, cicatrici icepick e cicatrici ipertrofiche o cheloidi acne non trarranno beneficio da iniezioni di filler dermici a tutti. In pratica, un approccio multimodale sembra soddisfare al meglio le aspettative del paziente.55,58
I filler in grado di modulare l’ECM per ridurre le cicatrici sembrano essere i più interessanti per gli sviluppi futuri di un trattamento mirato. Sulla base dell’esperienza con l’aumento dei tessuti molli midfacciali, l’attivazione mirata delle cellule staminali del tessuto adiposo bianco potrebbe essere una prospettiva nell’uso del riempitivo.59 Studi su animali dimostrano che la combinazione di HA e cellule staminali porta a risultati migliori e più stabili nell’aumento dei tessuti.60,61 Questo potrebbe essere un passo avanti nella rigenerazione dei tessuti da cui i pazienti con cicatrici da acne possono beneficiare in futuro.
Contributi dell’autore
UW e AG concepirono e progettarono la revisione, analizzarono i dati, scrissero la prima bozza del manoscritto, concordarono con i risultati e le conclusioni del manoscritto, svilupparono congiuntamente la struttura e gli argomenti per l’articolo, fecero revisioni critiche e approvarono la versione finale. Entrambi gli autori hanno esaminato e approvato la versione finale del manoscritto per la presentazione. Tutti gli autori hanno contribuito all’analisi dei dati, alla stesura e alla revisione critica del documento e accettano di essere responsabili di tutti gli aspetti del lavoro.
Etica
Come requisito di pubblicazione, gli autori hanno fornito all’editore una conferma firmata del rispetto degli obblighi legali ed etici inclusi ma non limitati a quanto segue: paternità e contribuzione, conflitti di interesse, privacy e riservatezza e (ove applicabile) protezione di soggetti di ricerca umani e animali.
Gli autori hanno letto e confermato il loro accordo con i criteri di paternità e conflitto di interessi ICMJE. Gli autori hanno anche confermato che questo articolo è unico e non in esame o pubblicato in qualsiasi altra pubblicazione, e che hanno il permesso dai titolari dei diritti di riprodurre qualsiasi materiale protetto da copyright.
Disclosure
Gli autori non segnalano conflitti di interesse in questo lavoro.
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