L’American College of Surgeons (ACS) General Surgery Coding and Reimbursement Committee (GSCRC) riceve spesso domande riguardanti la codifica appropriata per “laparotomia per il controllo dei danni” o “chirurgia per il controllo dei danni.”La chirurgia per il controllo dei danni comporta in genere un approccio multistadio e viene eseguita con l’intenzione di evitare o correggere la triade letale di ipotermia, acidosi e coagulopatia prima della gestione definitiva delle lesioni. Il concetto generale è l’espediente controllo del sanguinamento e della contaminazione potenzialmente letali, di solito terminato il prima possibile in modo che il paziente possa subire la correzione di anomalie fisiologiche dovute a shock emorragico o sepsi. Le fasi successive della chirurgia affrontano la gestione definitiva quando il paziente è stabile e in grado di sottoporsi a procedure più prolungate. Inizialmente sviluppato dai centri di trauma militari e principali, il concetto di chirurgia di controllo dei danni è ora ampiamente accettato e può essere applicato al torace, all’addome o alle estremità.
Nella fase iniziale del controllo dei danni, l’emorragia viene interrotta, la contaminazione viene controllata e possono essere impiegati metodi temporanei di chiusura della ferita. Controllo vascolare può includere legatura vasi sanguinanti, oversewing mesentere o lesioni d’organo, imballaggio dell’addome o del torace, e anche mettendo shunt vascolari senza riparazione definitiva dei vasi sanguigni. Per la contaminazione gastrointestinale, l’intestino viene resecato o lacerazioni oversewn. Il ripristino della continuità intestinale (anastomosi) o la maturazione di una stomia viene eseguita in una fase successiva. La fase di rianimazione è caratterizzata dalla correzione delle anomalie fisiologiche (acidosi metabolica, anemia, coagulopatia) e dalla sostituzione del volume, nonché dalla fornitura di ventilazione e supporto vasopressore. L’edema tissutale massiccio e la preoccupazione per la sindrome compartimentale possono richiedere una strategia di chiusura temporanea.
Durante le successive fasi di controllo del danno, il chirurgo completa la gestione operativa definitiva nel paziente stabile, ristabilisce la continuità gastrointestinale, valuta tutte le aree per la vitalità e delinea eventuali lesioni mancate. Gli shunt vascolari vengono rimossi e vengono costruite riparazioni a lungo termine delle lesioni vascolari. Ortopedica, plastica, testa e collo, o altre riparazioni specifiche specialità vengono eseguite anche in concerto con la chirurgia addominale, torace, o vascolare, se necessario. Con l’avvento della tecnologia di chiusura addominale temporanea, il concetto di controllo dei danni si applica anche all’approccio laparotomico di secondo aspetto all’intestino ischemico, alle infezioni necrotizzanti gravi osservate nella pancreatite e ad una miriade di altre condizioni.
A causa della complessità e della gamma di lesioni trattate ai fini del controllo dei danni, nessun singolo codice di terminologia procedurale corrente (CPT)* può descrivere adeguatamente tutte le potenziali combinazioni e permutazioni delle procedure che possono essere richieste. Ancora più importante, poiché il Centers for Medicare& Medicaid Services (CMS) richiede che qualsiasi valore assegnato a un codice CPT rappresenti il paziente tipico, qualsiasi tentativo di arrivare a un valore corretto per un singolo codice laparotomico di danno probabilmente svaluterebbe la complessità del lavoro svolto in molti casi. Per procedure come la chirurgia di controllo dei danni, dove sono possibili molte combinazioni, è sempre meglio utilizzare una serie di codici CPT discreti per descrivere e valutare i servizi eseguiti piuttosto che tentare di raggruppare queste miriadi di procedure in un unico codice CPT di chirurgia di controllo dei danni.
Per aiutare i borsisti e il loro personale a codificare correttamente la chirurgia per il controllo dei danni, l’ACS GSCRC ha esaminato attentamente i codici CPT esistenti e ha determinato che la maggior parte delle variazioni della chirurgia per il controllo dei danni possono essere adeguatamente segnalate con i codici CPT esistenti. Questa colonna spiega come codificare correttamente gli approcci di controllo dei danni utilizzando l’attuale manuale CPT, che potrebbe rivelarsi utile ai chirurghi e al loro personale di codifica.
Codici CPT per evitare o utilizzare
Una laparotomia esplorativa, sia per trauma che per una condizione medica, può essere riportata utilizzando il codice CPT 49000 (laparotomia esplorativa, celiotomia esplorativa con o senza biopsia(procedura separata). Il termine “procedura separata” si riferisce a una procedura completa che si distingue da sola. Pertanto, il codice CPT 49000 si riferisce a una procedura completa che è valida da sola e normalmente non è fatturata con altri codici di procedura. Pertanto, il codice CPT 49000 descrive una laparotomia in cui nulla viene riparato, rimosso o ricostruito, ad esempio una laparotomia negativa. Questo scenario sarebbe improbabile di fronte a una situazione di controllo dei danni in cui sarebbero tipicamente necessari altri codici CPT, come la riparazione intestinale o la splenectomia.
Tipicamente durante una laparotomia traumatica, vengono eseguite più procedure addominali estese. Il chirurgo deve prima selezionare una serie di codici CPT che riporta in modo appropriato le riparazioni specifiche, escisioni, anastomosi o procedure di drenaggio eseguite. Da queste procedure, viene quindi selezionato uno che rappresenta la procedura chirurgica primaria o più importante e viene riportato per primo, con le procedure aggiuntive eseguite segnalate con i codici e i modificatori CPT appropriati (in genere viene aggiunto il modificatore 51).
chiusura Temporanea dell’addome, grande estremità ferite
In molti casi, un danno di controllo intervento, le condizioni del paziente può richiedere che la chiusura di pelle, tessuto sottocutaneo, muscolo o fascia, essere in ritardo, con conseguente ferita addominale sinistra aperta e il contenuto addominale protetti mediante l’applicazione di una delle varie tecniche meccaniche per mantenere la sterilità, l’umidità e il calore in cavità addominale.
La chiusura temporanea viene tipicamente utilizzata durante la prima operazione, ma può essere utilizzata anche durante le successive esplorazioni dell’addome se la fascia addominale e la chiusura della pelle non possono essere raggiunte. Per le grandi ferite contaminate dell’estremità, questa tecnica temporanea della chiusura inoltre può applicarsi. Sebbene non esista un codice CPT specifico per descrivere una specifica tecnica di chiusura temporanea, alcuni codici possono essere utilizzati se una medicazione a pressione negativa viene utilizzata come parte della tecnica di chiusura temporanea della ferita. Ad esempio, utilizzare CPT 97606 (terapia della ferita a pressione negativa (ad esempio, raccolta di drenaggio assistita dal vuoto), comprese le applicazioni topiche, la valutazione della ferita e le istruzioni per la cura continua, per sessione; superficie totale della ferita superiore a 50 centimetri quadrati, per l’applicazione di questo tipo di dispositivo come aiuto per chiudere grandi ferite dell’addome, del tronco o delle estremità.
Riapertura di una recente laparotomia
Come discusso in precedenza, la chirurgia per il controllo dei danni comporta una fase di follow-up in cui l’addome viene riesaminato e possono essere eseguite procedure definitive, ad esempio anastomosi intestinale, imballaggio rimosso e così via. La chiusura fasciale addominale finale sarà probabilmente parte della procedura finale in uno scenario di controllo dei danni. Per la ri-esplorazione che comporta la riapertura, l’esplorazione completa e l’irrigazione dell’addome, dove non vengono eseguite altre procedure importanti (ad esempio, anastomosi intestinale o resezioni), riportare il codice CPT 49002 (riapertura della recente laparotomia. Il codice CPT 49002 descrive una procedura che può essere utilizzata in casi di trauma, sepsi o chirurgia intestinale ischemica per esaminare il progresso della guarigione, controllare l’integrità di un’anastomosi, rilevare lesioni mancate o ulteriore ischemia e irrigare l’addome. Nel caso di un intervento chirurgico per il controllo dei danni, la nuova esplorazione rientra nel periodo globale di 90 giorni della procedura iniziale. Pertanto, è importante aggiungere il modificatore 58 (procedura messa in scena o correlata dallo stesso medico) se le esplorazioni dell’addome vengono eseguite dallo stesso chirurgo (o da un chirurgo nello stesso gruppo di fatturazione) al fine di acquisire il valore corretto di questa procedura. Ricorda, se è necessaria una procedura addominale più estesa nella stessa sessione operativa della ri-esplorazione della laparotomia, come il codice CPT 44120 (enterectomia, resezione dell’intestino tenue; singola resezione e anastomosi), quindi la ri-esplorazione della laparotomia (49002) non deve essere utilizzata, in quanto è considerata inerente alla procedura più estesa e non è segnalabile separatamente.
Scenari clinici
Caso 1: Un paziente di 40 anni ferito da arma da fuoco viene portato in sala operatoria per una riapertura pianificata di una recente laparotomia per esaminare i progressi della guarigione.
Il chirurgo completa un’esplorazione addominale; l’intestino tenue viene esaminato, rivelando che il sito dell’anastomosi è completamente intatto senza alcuna prova di perdita o compromissione vascolare. Il chirurgo irriga l’addome e quindi applica il drenaggio della ferita assistito dal vuoto prima di chiudere nuovamente la ferita. Le procedure segnalabili includono:
- 49002-58, Riapertura della recente laparotomia
- 97606, terapia della ferita a pressione negativa (ad es.; superficie totale della ferita superiore a 50 centimetri quadrati
Il terzo giorno di ospedale, dopo la rianimazione nell’unità di terapia intensiva (ICU), il paziente viene sottoposto a nuova esplorazione della laparotomia, debridement/resezione delle estremità precedentemente pinzate dell’intestino e anastomosi dell’intestino tenue, sempre con chiusura addominale temporanea. Il quinto giorno, il chirurgo completa un’esplorazione addominale per confermare l’integrità anastomotica, irriga l’addome e applica un drenaggio della ferita assistito dal vuoto come parte della progressione alla chiusura fasciale e cutanea quando i tempi sono appropriati. Le procedure segnalabili includono:
Giorno 1:
- 44120-52, Enterectomia, resezione dell’intestino tenue; resezione singola e anastomosi
- 35221, Riparazione dei vasi sanguigni, diretta; intraaddominale
- 97606, Terapia della ferita a pressione negativa (ad esempio, raccolta di drenaggio assistita dal vuoto), incluse applicazioni topiche, valutazione della ferita e istruzioni per la cura continua, per sessione; superficie totale della ferita superiore a 50 centimetri quadrati
Si noti che il modificatore 52(servizi ridotti, viene applicato al codice di enterectomia perché è stata eseguita una resezione, ma non
Giorno 3:
- 44120-58, Enterectomia, resezione dell’intestino tenue; unico resezione e anastomosi
- 97606, terapia a pressione Negativa (ad esempio, assistiti da vuoto per la raccolta del drenaggio), tra cui l’applicazione topica(s), wound assessment, e instruction(s) per la cura in corso, per la sessione; totale ferita(s) superficie maggiore di 50 centimetri quadrati
Giorno 5:
- 49002-58, la Riapertura di recente laparotomia
- 97606, Terapia a pressione negativa (ad esempio, assistiti da vuoto per la raccolta del drenaggio), tra cui l’applicazione topica(s), wound assessment, e instruction(s) per la cura in corso, per la sessione; superficie totale della ferita superiore a 50 centimetri quadrati
È importante notare che ad un certo punto la fascia addominale è chiusa, lasciando solo una ferita addominale superficiale. Pertanto, quando la procedura comporta solo un cambio di dispositivo di terapia della ferita a pressione negativa e “gestione attiva della ferita” ma la fascia della cavità addominale rimane chiusa, o il tessuto di granulazione della parete addominale non viene inserito per accedere all’addome, il codice appropriato da segnalare è 97606 più eventuali codici di sbrigliamento della ferita applicabili (CPT 11042-11047). Non deve segnalare CPT 49002 se la cavità addominale non viene inserita.
Caso 3: Un paziente di 32 anni ferito da arma da fuoco subisce una laparotomia iniziale per la riparazione dello stomaco e del fegato, con debridement del fegato e imballaggio, più il posizionamento di bendaggio a pressione negativa per la chiusura temporanea.
Il giorno successivo, il paziente viene riesaminato e l’imballaggio del fegato viene rimosso senza altre lesioni riscontrate, ma l’addome non può ancora essere chiuso. Nei tre giorni successivi il paziente viene gestito in modo aggressivo in terapia intensiva, compresa la diuresi, e il sesto giorno, il paziente può essere riportato in sala operatoria per l’ispezione finale, il lavaggio, lo sbrigliamento e la chiusura della fascia addominale.
Giorno 1:
- 47361, Gestione dell’emorragia epatica; esplorazione di epatica ferita, ampio sbrigliamento, della coagulazione e/o sutura, con o senza imballaggio di fegato
- 43840-51, Gastrorrhaphy, sutura di duodenale perforata o ulcera gastrica, ferite o lesioni
- 97606, terapia a pressione Negativa (ad esempio, assistiti da vuoto per la raccolta del drenaggio), tra cui l’applicazione topica(s), wound assessment, e instruction(s) per la cura in corso, per la sessione; totale ferita(s) superficie superiore a 50 centimetri quadrati
2 ° Giorno:
- 47362-58, Gestione del fegato emorragia; ri-esplorazione della ferita epatica per la rimozione dell’imballaggio. Si noti che esiste un codice specifico per la re-esplorazione per la ferita del fegato e 49002 non è appropriato qui.)
- 97606, Terapia della ferita a pressione negativa (ad esempio, raccolta di drenaggio assistita dal vuoto), comprese le applicazioni topiche, la valutazione della ferita e le istruzioni per la cura continua, per sessione; superficie totale della ferita superiore a 50 centimetri quadrati
Giorno 6:
- 49002-58, Riapertura della recente laparotomia
Chiusura definitiva dell’addome
Per segnalare in modo appropriato la chiusura definitiva ritardata dell’addome aperto, le condizioni dell’addome, della parete addominale e dei tessuti molli attorno al difetto aperto aiuteranno a determinare la migliore combinazione di codici CPT da segnalare. Molte ferite addominali hanno bisogno di una qualche forma di debridement prima, o al momento della, chiusura definitiva. I codici CPT 11042-11047 sono codici di debridement disposti per profondità e dimensione del debridement.
Per alcuni pazienti con un recente addome aperto, i bordi fasciali, il tessuto sottocutaneo e la pelle possono essere mobilizzati e quindi chiusi principalmente. In questo caso, la parete addominale funziona come un’unità che può essere ri-approssimata a se stessa, e non c’è un difetto fasciale, di per sé. Se questo tipo di chiusura può essere realizzato, riportare il codice CPT 49900 (sutura, secondaria, della parete addominale per eviscerazione o deiscenza).
Se l’intera parete addominale non può essere chiusa principalmente, la copertura di una ferita addominale aperta può essere ottenuta con pelle autografata, pelle coltivata con tessuti o innesti sostitutivi della pelle. Se l’area da innestare richiede procedure di incisione o escissione per preparare adeguatamente il sito ad accettare un innesto, utilizzare i codici CPT skin preparation 15002-15005 per segnalare in modo appropriato tali servizi. Gli autotrapianti sono riportati con i codici CPT 15100-15111. Gli innesti cutanei coltivati in tessuto sono riportati con i codici CPT 15150-15152. Gli innesti sostitutivi della pelle, indipendentemente dal tipo (ad esempio, pelle umana non autologa, sostituti della pelle non umana o biologici), sono riportati con i codici CPT 15271-15274. I codici appropriati per l’innesto sono selezionati in base alla posizione (area corporea) dell’innesto e alla dimensione del difetto, quindi è importante includere tali dettagli nella relazione operativa.
In alcuni casi in cui è trascorso un certo periodo di tempo tra l’intervento chirurgico iniziale e la chiusura definitiva dell’addome, si può sviluppare un ampio spazio tra i bordi fasciali opposti nella parete addominale. In queste circostanze, il difetto fasciale risultante crea una potenziale ernia. Se questo difetto fasciale può essere chiuso principalmente, segnalare il codice CPT 49560 (riparazione ernia incisionale o ventrale iniziale; riducibile) che includerebbe qualsiasi isolamento e dissezione della fascia o di un sacco di ernia, riduzione del contenuto intraperitoneale, riparazione fasciale e chiusura dei tessuti molli. Inoltre, se la fascia non può essere facilmente o in modo sicuro approssimata e mesh è necessaria per aiutare con la chiusura, l’impianto di mesh o altra protesi è descritto con l’uso di un codice CPT aggiuntivo 49568 (impianto di mesh o altra protesi per la riparazione di ernia incisionale o ventrale aperta o mesh per la chiusura di debridement per ) Questo codice aggiuntivo si applica a qualsiasi tipo di rete o altra protesi—sia sintetica, biologica o altro.
Altri pazienti con condizioni complicate possono aver perso parte della parete addominale o avere contratture della muscolatura addominale nel tempo in modo che siano necessarie procedure più complesse per chiudere correttamente questo gap fasciale. La separazione dei componenti, nota anche come “separazione delle parti”, per ottenere la chiusura di grandi difetti fasciali o ernie ventrali sta diventando più comune in questi casi complicati. Il codice del lembo muscolare 15734 (muscolo, lembo miocutaneo o fasciocutaneo; tronco) è il codice appropriato da segnalare; è segnalato due volte per rappresentare la mobilizzazione del lembo muscolo-fasciale su entrambi i lati e viene pagato al 150% di una separazione unilaterale. Per una spiegazione più dettagliata sulla codifica della separazione dei componenti, andare a www.facs.org/ahp/pubs/tips/tips0911.pdf.
Per ulteriori informazioni sulla fatturazione dei servizi di assistenza critica per pazienti gravemente malati o feriti, vedere la colonna del bollettino di giugno, “Utilizzo efficace dei codici E/M per la cura del trauma” (Bull Am Coll Surg, 98(6):56-65).
La codifica per la chirurgia di controllo dei danni coinvolge molti potenziali codici CPT, modificatori e regole di codifica simultanee. In caso di ulteriori domande di codifica, contattare la hotline di codifica ACS al numero 800-227-7911 tra 7: 00 am e 4: 00 pm Mountain time, esclusi i giorni festivi, o andare a www.facs.org/ahp/pubs/tips/index.html.
Nota del redattore
La codifica accurata è responsabilità del fornitore. Questo riepilogo è inteso solo come risorsa per assistere nel processo di fatturazione.