Cochrane Collaboration

Evidence Synthesis in CER

A questo punto, questo capitolo si è concentrato in gran parte sugli approcci di ricerca primari in CER, in cui un team di ricerca identifica una domanda, seleziona una popolazione di studio, comparatori e design di studio, conduce lo studio e riporta i suoi risultati. Nella scienza medica e clinica, tuttavia, uno studio raramente produce risultati sufficientemente definitivi per cambiare la pratica. Nella maggior parte dei casi, la conoscenza si sviluppa attraverso una serie di esperimenti o osservazioni che hanno un impatto cumulativo sulla nostra comprensione condivisa.

La ricerca secondaria, o sintesi di prove, è un insieme di metodi che è emerso come parte della medicina basata sull’evidenza e mira a estendere le conoscenze attraverso l’aggregazione di risultati o dati provenienti da più studi individuali. Cerca di determinare ciò che è noto in un campo di indagine in tutti gli studi di ricerca primari disponibili e pertinenti e di stimare la variabilità o la coerenza delle prove. Questi strumenti consentono di riassumere ” ciò che sappiamo” (conclusioni coerenti) e “quanto sicuramente lo sappiamo” (cioè la fiducia che le conclusioni siano valide, precise e difficilmente cambieranno con la ricerca futura) per informare in modo più appropriato i decisori nella politica e nella pratica sanitaria o determinare le esigenze per la ricerca futura.66 Man mano che si è sviluppata la metodologia della sintesi delle prove, comprese revisioni sistematiche e altri approcci, la ricerca “secondaria” ha acquisito un ruolo prominente e influente nella CER, nella politica sanitaria e nella pratica clinica in tutto il mondo, in particolare come base di conoscenza per le linee guida cliniche.

Esistono diversi approcci sotto l’ombrello della sintesi delle prove. Il più noto di questi, revisioni sistematiche, è stato promosso nei primi anni 1990 come antidoto alla citazione selettiva dei risultati a sostegno del parere di un esperto in una determinata area clinica.67,68 Revisioni sistematiche hanno ottenuto l’accettazione tra i decisori come un approccio che utilizza metodi completi, rigorosi, espliciti e apparentemente riproducibili e include una valutazione critica della progettazione e della condotta di ogni studio. Come definito dall’IOM, le revisioni sistematiche sono “essenziali per i medici che si sforzano di integrare i risultati della ricerca nelle loro pratiche quotidiane” e sono quindi una componente critica delle linee guida di pratica clinica affidabili.69

Queste norme riflettere consenso scientifico attuale e possono essere integrati o rivisto periodicamente, come i principali produttori di revisioni sistematiche, come la Cochrane, AHRQ, International Health Technology Assessment (HTA), ed altri, continuare a lavorare con i decision-maker e condurre ulteriori studi empirici sull’impatto di queste norme sulla produzione di imparziale, rilevanti revisioni sistematiche. Saranno inoltre sviluppati nuovi standard e rivisti gli standard attuali attraverso ulteriori metodi empirici per lo sviluppo di approcci analitici, tra cui confronti di trattamenti misti, meta-analisi di rete e meta-analisi dei dati dei singoli pazienti (vedere Capitolo 22).

Come per gli studi primari, le revisioni sistematiche erano inizialmente focalizzate principalmente su questioni di efficacia piuttosto che sull’efficacia comparativa. Tuttavia, i principi e i metodi di revisione sistematica si applicano ugualmente bene per sintetizzare i risultati degli studi CER. Bisogna fare attenzione a garantire l’equivalenza dei confronti sintetizzati tra gli studi. Quando gli stessi (o ragionevolmente simili) contrasti trattamento-confronto sono disponibili in una serie di studi, le tecniche metaanalitiche tradizionali possono essere appropriate per combinare i risultati.

Gli HTA sono stati i primi esempi dell’applicazione di metodi di revisione sistematica per confrontare i benefici e i danni delle nuove tecnologie con le alternative esistenti. La ricerca HTA mira a fornire prove per il processo decisionale sull’incorporazione di nuove tecnologie sanitarie e utilizza un approccio interdisciplinare per valutare l’impatto di queste tecnologie nella pratica clinica.70 Le” tecnologie ” valutate comprendono prodotti farmaceutici, dispositivi, procedure e altri interventi. Gli Stati Uniti hanno avuto un Office of Technology Assessment dal 1972 al 1995 che ha fornito informazioni non partisan su una vasta gamma di questioni scientifiche e tecnologiche, tra cui l’assistenza sanitaria, al Congresso. Anche se gli Stati Uniti non hanno più questa agenzia nazionale, HTA rimane una solida impresa a livello internazionale .71 All’interno degli Stati Uniti, l’HTA continua in alcune iniziative statali, come il Drug Effectiveness Review Project in Oregon, che sintetizza le prove cliniche ed era originariamente destinato a decisioni di classe farmacologica nell’ambito di Medicaid.72 HTA è stato anche supportato da pagatori e decisori del sistema sanitario attraverso entità come il Blue Cross-Blue Shield Technology Evaluation Center.73 L’AHRQ finanzia anche alcuni HTA attraverso i suoi centri di pratica Evidence-based, e questi spesso sono utilizzati da Medicare come parte delle loro decisioni di copertura nazionale.

Man mano che la revisione sistematica ha preso piede, si sono sviluppate molte innovazioni o adattamenti per soddisfare le esigenze di prove riassunte più tempestive o robuste applicabili e in grado di informare in modo comprensibile il processo decisionale in una serie di contesti. In molti casi, non ci sono più studi CER con confronti diretti di due o più trattamenti. I confronti indiretti rappresentano inferenze sul trattamento A rispetto al trattamento B attraverso la sintesi dei risultati di studi che non confrontano direttamente i due, ad esempio confrontando i risultati negli studi di A contro nessun trattamento e B contro nessun trattamento. Un certo numero di avvertimenti si applicano quando si effettuano confronti indiretti, ma metodi quantitativi noti come confronti di trattamento misto sono stati sviluppati per affrontare le sfide di condurre sintesi statisticamente valide basate su confronti indiretti. Uno dei metodi più noti, la meta-analisi di rete, viene sempre più applicato nei protocolli e nei report delle recensioni CER.74-76 La meta-analisi della rete sfrutta sia le prove dirette che indirette disponibili per i confronti di due o più interventi; questa metodologia mantiene il maggior numero possibile di prove quando si effettua una revisione sistematica tra gli studi con un comparatore comune.77 Ci sono molteplici avvertimenti che devono essere tenuti a mente, tra cui la natura osservazionale dei confronti indiretti.78 Tuttavia, questo metodo è promettente, in particolare quando non sono disponibili prove ideali per affrontare esigenze decisionali urgenti.

La maggior parte delle metaanalisi e delle revisioni sistematiche si basano su dati aggregati, ovvero i risultati di più studi. Questi dati sono facilmente accessibili dalla letteratura medica pubblicata con avvertenze per proteggere dai pregiudizi di pubblicazione che favoriscono la sovrarappresentazione dei risultati positivi nei risultati pubblicati.79 Nonostante la loro relativa accessibilità, i dati aggregati non sono così solidi come i singoli dati partecipanti per sintetizzare i risultati della ricerca. La meta-analisi dei dati individuali dei partecipanti (IPD) è stata definita gold standard poiché consente la caratterizzazione dei risultati in base alle caratteristiche individuali dei partecipanti (come età, sesso, rischio di malattia o comorbidità), che non possono essere adeguatamente studiate utilizzando i risultati aggregati dello studio. La meta-analisi IPD è una tecnica particolarmente potente per affrontare effetti di trattamento eterogenei e per indirizzare i trattamenti a coloro che hanno maggiori probabilità di ricevere benefici (o meno probabilità di essere danneggiati). La meta-analisi IPD non è stata applicata tutte le volte che ci si potrebbe aspettare per una tecnica di ricerca” gold standard”, in gran parte a causa delle notevoli sfide nell’accesso ai dati di prova originali. Tuttavia, l’applicazione di questo metodo è in crescita e dovrebbe accelerare ulteriormente man mano che l’ethos della condivisione dei dati e della scienza aperta guadagna slancio.79-81

La sintesi delle prove esistenti è sempre limitata dalla portata e dal rigore delle prove esistenti, e le limitazioni sono più gravi per i nuovi trattamenti emergenti, spesso costosi. Ci possono essere poche o nessuna prova sui confronti con le alternative esistenti, meno costose, a causa in parte di una mancanza di requisiti o incentivi per questo tipo di ricerca prima dell’approvazione. In tali casi, i metodi tradizionali di sintesi delle prove non saranno in grado di supportare rapidamente le esigenze dei decisori, sebbene i tentativi di sintesi possano essere utili per identificare le lacune rilevanti nella letteratura CER.82

C’è una crescente difesa e apprezzamento per una gamma più ampia di approcci che possono essere considerati parte della famiglia dei metodi di sintesi delle prove. Uno di questi approcci è la modellazione decisionale. In assenza di prove empiriche su importanti questioni di efficacia comparativa, i responsabili delle decisioni possono stabilire che i modelli matematici che incorporano stime da prove empiriche disponibili e ipotesi ragionevoli per i parametri mancanti forniscono un valido sostituto. Tali modelli possono stimare i probabili risultati della ricerca sull’efficacia comparativa necessari ai decisori. In alcuni casi, questi modelli si estendono per incorporare analisi costo-efficacia, per valutare più convenientemente il valore relativo di varie alternative. I modelli di costo-efficacia in genere incorporano metriche dei risultati che possono facilitare la stima del valore relativo tra malattie o condizioni. Questi includono anni di vita salvati, anni di vita adattati alla qualità o alla disabilità salvati e altri. Sebbene i vantaggi e gli svantaggi di tali approcci vadano al di là di questo capitolo, è importante riconoscere che si tratta di aree attive e importanti che coloro che sono interessati a CER rilevanti per la politica possono essere chiamati a comprendere e affrontare.